重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南

----重癥患者侵襲性真菌感染的治療

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會抗真菌治療原則—分成治療預(yù)防性治療（所有高危患者）經(jīng)驗治療目標(biāo)性治療搶先治療SegalBH,etal.ClinInfectDis.2007;44:402-9

經(jīng)驗性治療擬診IFI的患者，未獲得病原學(xué)結(jié)果目前主要用于持續(xù)發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥患者ViscoliC,etal.EurJCancer.1996;32A:814-20經(jīng)驗性治療的重要性太晚了，我已經(jīng)開始治療了推薦意見推薦意見5：對于擬診IFI的重癥患者，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗性抗真菌治療（E級）

搶先治療針對的是臨床診斷IFI的患者對有高危因素的患者開展連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測等。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，立即開始抗真菌治療搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警覺性及實驗室診斷技術(shù)的進(jìn)步推薦意見推薦意見6：對于ICU中臨床診斷IFI的患者建議進(jìn)行搶先治療，同時進(jìn)一步尋找病原學(xué)證據(jù)。（E級）推薦意見7：對于ICU中侵襲性真菌感染的高危患者，應(yīng)開展連續(xù)監(jiān)測，避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性治療，盡可能實施搶先治療（C級）目標(biāo)治療針對的是確診IFI的患者藥物選擇原則抗菌譜藥理學(xué)特點真菌種類臨床病情患者耐受性抗真菌藥物毒性比較注：加號表示毒性程度：-,無毒性,+，輕度；++中度；+++，重度;NR為無研究數(shù)據(jù)a包括低鉀血癥和低鎂血癥;ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28-39NR++-+米卡芬凈----++++++++++++腎毒性+---+++++++++++輸液反應(yīng)+++NR+++++++++電解質(zhì)紊亂a++卡泊芬凈NR+伏立康唑NR+伊曲康唑NR+氟康唑++++血液毒性++++++++肝毒性脂質(zhì)體兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物兩性霉素B抗真菌藥物毒性類型推薦意見推薦意見8：抗真菌藥物治療應(yīng)充分考慮基礎(chǔ)肝腎功能狀態(tài)以及藥物對肝腎功能的影響(E級)肝功能不全時藥物的選擇和劑量調(diào)整唑類藥物：轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，密切監(jiān)測肝功能，繼續(xù)用藥；轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常5倍以上，應(yīng)考慮停藥伊曲康唑：肝硬化患者，需調(diào)整劑量；對轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、有活動性肝病或出現(xiàn)一過藥物性肝損傷的患者應(yīng)慎用伏立康唑：輕、中度肝功能不全患者，密切監(jiān)測肝功能，第一天負(fù)荷量不變，維持劑量減半；尚無伏立康唑應(yīng)用于嚴(yán)重肝功能障礙患者的研究卡泊芬凈：輕度肝功能障礙時不需減量；中度肝功能障礙時減量至35mg/d；尚無重度肝功能障礙患者的用藥研究腎功能障礙或衰竭時藥物的選擇和劑量調(diào)整

氟康唑80%由原型經(jīng)腎臟排出，肌酐清除率>50ml/min不需調(diào)整，<50ml/min劑量減半伊曲康唑賦形劑羥丙基-β-環(huán)糊精從腎臟代謝，肌酐清除率<30ml/min時，不推薦靜脈給藥；可考慮改為口服用藥伏立康唑賦形劑磺丁-β-環(huán)糊精鈉從腎臟代謝，肌酐清除率<50ml/min時，不推薦靜脈給藥；可考慮改為口服用藥卡泊芬凈主要在肝臟代謝，腎功能障礙患者無需調(diào)整劑量KauffmanCA.ProAmThoracSoc.2006,3:35-40推薦意見推薦意見9：延長兩性霉素B脫氧膽酸鹽注射時間可增加患者對藥物的耐受性，減少腎毒性(C級)血液透析和血液濾過時抗真菌藥物劑量的調(diào)整

血液透析和血液濾過時藥物代謝及藥效動力學(xué)的影響因素藥物分子量分布容積血漿蛋白結(jié)合率篩過系數(shù)室間轉(zhuǎn)運速率常數(shù)藥物代謝途徑(經(jīng)腎臟清除的比例)超濾率血液透析和血液濾過時抗真菌藥物劑量的調(diào)整伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過時不需調(diào)整劑量卡泊芬凈主要在肝臟代謝，血液濾過和血液透析時亦無需調(diào)整劑量氟康唑蛋白結(jié)合率低，血液透析和血液濾過時能夠清除，每次透析后常規(guī)劑量給藥一次推薦意見推薦意見10：接受血液凈化的重癥患者進(jìn)行抗真菌治療時，應(yīng)根據(jù)藥物的清除率來調(diào)整藥物劑量(D級)免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療主要包括胸腺肽α1（thymosinα1）白細(xì)胞介素（Interleukins）粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）粒細(xì)胞輸注外科治療有些IFI的情況需要進(jìn)行外科手術(shù)治療曲霉腫鼻竇感染心內(nèi)膜炎骨髓炎心包炎顱內(nèi)膿腫DenningDW,etal.RevInfectDis.1990,12:1147-201WiatrakBJ,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg.1991,105:818-25Muehrcke