妊娠期急性脂肪肝????????????????.????張奇12351050妊娠期急性脂肪肝，又稱急性黃色肝萎縮，最早在1940年由Sheehan報道，是一種臨床上少見的產科危急重癥，起病急，病情兇險，嚴重危及母兒生命安全。對AFLP認識的不斷提高、肝衰竭救治技術的進步以及多學科、多專業的密切合作是此類患者死亡率下降的主要原因。AFLP是引起妊娠期急性肝功能衰竭的重要原因之一，發病率為1/7,000～1/20,000，多發生于妊娠晚期，平均發病孕齡在35～36周，也有在妊娠23周發病的報道。該病具體的病因及發病機制尚不清楚，其病理特點是短期內肝細胞大量微囊泡脂肪浸潤，無炎癥或壞死改變，肝小葉結構正常。由于患者初期僅有惡心、乏力、全身不適等非特異性癥狀，易被產科醫師及患者忽視。然而，本病病情變化迅速，患者短時間內即可出現肝功能衰竭、進行性黃疸、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭，甚至死亡。因此，產科醫師必須熟悉本病的臨床特點，做到早期診斷、及時終止妊娠并積極給予對癥支持綜合治療，以降低AFLP的母兒死亡率Acutefattyliverofpregnancy2/12AFLP的病因不明，由于AFLP發生于妊娠晚期，且只有終止妊娠才有痊愈的希望，故推測妊娠引起的激素變化。使脂肪酸代謝發生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等其他臟器，由于造成多臟器損害。近年來已有多例復發病例和其子代有遺傳缺陷報道，故有人提出可能是先天遺傳性疾病。此外病毒感染、中毒、藥物（如四環素）、營養不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用可能也有關。1病因及發病機制3/12常規染色光鏡觀察的典型所見是：肝細胞腫脹而蒼白，可呈氣球樣變，細胞漿內有小至中等空泡，直徑2~12μm，散在于核周，無細胞核移位。電鏡觀察細胞漿內可見有或無包膜的大小不等的空泡及線粒體膜通透性改變所導致的多形性腫大。2病理4/12AFLP發生在妊娠28-40周，多見于妊娠35周左右的初產婦，妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發生。起病初期僅有持續性惡心、嘔吐、乏力、上腹痛或頭痛，數天至1周出現黃疸且進行性加深，常無瘙癢。腹痛可局限于右上腹，也可呈彌散性。常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數人有一過性多尿和煩渴，如不分娩病情繼續進展，出現凝血功能障礙（皮膚瘀點、瘀斑、消化道出血、齒釀出血等)、低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝昏迷、尿少、無尿和腎功能衰竭，常于短期內死亡。AFLP時死產、死胎、早產及產后出血多見。少數病人還可出現胰腺炎和低蛋白血癥。3臨床表現5/12AFLP時死產、死胎、早產及產后出血多見。少數病人還可出現胰腺炎和低蛋白血癥。4并發癥6/121.實驗室檢查血常規，外周血白細胞計數升高，可達（15.0～30.0）×109/L，出現中毒顆粒，并見幼紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞；血小板計數減少，外周血涂片可見肥大血小板。血清總膽紅素中度或重度升高,以直接膽紅素為主,一般不超過200μmol/L；血轉氨酶輕度或中度升高，ALT不超過300U/L，有酶—膽分離現象；血堿性磷酸酶明顯升高；血清白蛋白偏低，β脂蛋白升高。血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP的一個顯著特征；血氨升高，出現肝性腦病時可高達正常值的10倍。凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原降低。血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比例，有時高尿酸血癥可在AFLP臨床發作前就存在。尿蛋白陽性，尿膽紅素陰性。尿膽紅素陰性是較重要的診斷之一，但尿膽紅素陽性不能排除AFLP5-1檢查7/122.其他輔助檢查影像學檢查：B超見肝區的彌漫性高密度區，回聲強弱不均，呈雪花狀，有典型的脂肪肝波形。CT及MRI檢查可顯示肝內多余的脂肪，肝實質呈均勻一致的密度減低。病理學檢查：是確診AFLP的惟一方法，可在B超定位下行肝穿刺活檢。①光鏡觀察肝組織學的典型改變為肝小葉結構正常，肝細胞彌漫性、微滴性脂肪變性，肝細胞腫大，以小葉中央靜脈附近的肝細胞多見；胞質內散在脂肪空泡，胞核仍位于細胞中央，結構不變；可見膽汁淤積，無炎性細胞浸潤。HE染色下，肝細胞呈氣球樣變，是本病最早的形態學改變，肝竇內可見嗜酸性小體。如肝細胞受損嚴重，則出現明顯的壞死和炎癥反應。②電鏡檢查電鏡下可見線粒體明顯腫大，出現破裂、疏松和嵴減少，并見類結晶包涵體。滑面和粗面內質網、高爾基體內充滿脂質而膨脹。5-2檢查8/12AFLP發病初期臨床表現無特異性，使早期診斷有一定困難。診斷除依據病史、臨床特點外，輔助檢查是最主要的依據，確診則依賴于病理學檢查。然而，對疑似AFLP的患者，早期診斷、及時終止妊娠是改善母兒結局的關鍵。肝穿刺活檢不僅有出血風險，且需等待較長時間得到結果，故不推薦。近期相關文獻報道的Swansea標準具有較大的應用前景，其診斷AFLP的敏感度和特異度為100%和57%，對肝細胞脂肪變性的陽性預測值為85%，陰性預測值為100%。Swansea診斷標準如下：（1）嘔吐。（2）腹痛。（3）多尿/煩渴。（4）腦病。（5）膽紅素升高（>14μmol/L）。（6）低血糖（<4mmol/L）。（7）尿酸升高（>340μmol/L）。（8）白細胞增多（>11×109/L）。（9）超聲下可見腹水或“亮肝”。（10）ALT或AST升高（>42U/L）。（11）血氨升高（>47μmol/L）。（12）腎損害（肌酐>150μmol/L）。（13）凝血異常（PT>14s或APTT>34s）。（14）肝活檢提示微囊泡脂肪變。在無其他疾病可以解釋的情況下，符合上述6項或6項以上指標即可確診。對于疑似AFLP的患者，最迫切的需要是早期診斷，Swansea標準正符合這種需求，可在不進行肝活檢的情況下，快速預測患者是否存在肝細胞脂肪變性，且具有較高的陽性及陰性預測值。迄今為止，國際上仍沒有可靠的指標來準確區分AFLP與某些疾病如HELLP綜合征。因此，Knight等建議將Swansea標準作為客觀指標診斷AFLP，便于今后國內外有關AFLP的研究之間診斷標準具有一致性，從而研究結果具有可比性。6-1診斷9/12近期相關文獻報道的Swansea標準具有較大的應用前景，其診斷AFLP的敏感度和特異度為100%和57%，對肝細胞脂肪變性的陽性預測值為85%，陰性預測值為100%。Swansea診斷標準如下：（1）嘔吐。（2）腹痛。（3）多尿/煩渴。（4）腦病。（5）膽紅素升高（>14μmol/L）。（6）低血糖（<4mmol/L）。（7）尿酸升高（>340μmol/L）。（8）白細胞增多（>11×109/L）。（9）超聲下可見腹水或“亮肝”。（10）ALT或AST升高（>42U/L）。（11）血氨升高（>47μmol/L）。（12）腎損害（肌酐>150μmol/L）。（13）凝血異常（PT>14s或APTT>34s）。（14）肝活檢提示微囊泡脂肪變。6-2診斷10/12在無其他疾病可以解釋的情況下，符合上述6項或6項以上指標即可確診。對于疑似AFLP的患者，最迫切的需要是早期診斷，Swansea標準正符合這種需求，可在不進行肝活檢的情況下，快速預測患者是否存在肝細胞脂肪變性，且具有較高的陽性及陰性預測值。迄今為止，國際上仍沒有可靠的指標來準確區分AFLP與某些疾病如HELLP綜合征。因此，Knight等建議將Swansea標準作為客觀指標診斷AFLP，便于今后國內外有關AFLP的研究之間診斷標準具有一致性，從而研究結果具有可比性。6-3診斷11/12AFLP多發生于妊娠晚期，病情嚴重程度不同，且可與妊娠晚期其他疾病同時存在，需要與子癇前期、HELLP綜合征、急性病毒性肝炎及妊娠期肝內膽汁淤積癥進行鑒別診斷。7-1鑒別診斷12/12（1）子癇前期：部分AFLP患者可有子癇前期的癥狀，表現為高血壓、水腫及右上腹疼痛等，但子癇前期起病較AFLP緩慢，無進行性黃疸及低血糖，以高血壓、蛋白尿及抽搐為特點。（2）HELLP綜合征：是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥，以溶血、轉氨酶升高及血小板降低為特點。凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間及纖維蛋白原正常，很少發生DIC，無低血糖且意識障礙較少發生。（3）急性病毒性肝炎：容易鑒別，患者血清病毒學指標陽性，轉氨酶顯著升高，可>1000U/L。（4）妊娠期肝內膽汁淤積癥：以皮膚瘙癢、肝功能異常、血清總膽汁酸水平升高為特點，無明顯腹痛、惡心、嘔吐、肝腎功能衰竭或凝血功能障礙，無全身多臟器損害，患者預后好，終止妊娠后皮膚瘙癢及肝功能異常可迅速恢復。7-2鑒別診斷13/12妊娠期急性脂肪肝的治療包括4個方面：監護病人、穩定病情、娩出胎兒和支持療法。母親和胎兒均需進行監護。因為胎兒的情況可能急劇惡化，要持續進行胎心監護直至分娩。胎兒輪廓有時可以幫助診斷胎兒是否受累。重癥妊娠期急性脂肪肝病人應人ICU治療而且可能需要行有創血流動力學監護。應經常復查實驗室指標。8-1治療14/12穩定病情包括：當存在意識遲鈍時維持氣道通暢和足夠的通氣量；維持血管內容量I正常；糾正電解質紊亂；靜脈給予葡萄糖以治療低血糖；輸人紅細胞、血小板和新鮮冰凍血漿以糾正血液學和凝血功能異常。如果合并先兆子癇，應靜脈給子硫酸鎂，偶爾也需用肼屈嗪。如有明顯的腎功能損害，要降低硫酸鎂的維持用量。8-2治療15/12一旦病人的病情穩定下來，要盡早實施分娩，因為這是改善病情的最終方法。通常采用剖宮產，因為這是最快的方法，手術前應糾正凝血障礙。但是，如果病人宮頸條件利于引產，而且沒有胎兒受累的表現，可以嘗試陰道分娩。這可避免在有凝血障礙和腹水的情況下進行腹部手術的危險，并減少了麻醉的需要。剖官產的麻醉選擇還有爭論，如果凝血異常已糾正可采用傳導阻滯麻醉。否則可采用全麻，但要注意避免使用有肝毒性或經肝臟代謝的藥物。8-3治療16/12娩出胎兒后、病人需要支持治療，直至多器官系統功能衰竭恢復。避免高蛋白攝人，營養支持以葡萄糖為主，以降低含氮廢物負荷直到肝功能改善。這可以通過靜脈輸人也可經胃管給入，應每l~2小時復查血糖以防發生低血糖。為減少腸道細菌產氨，每l~2小時口服乳果糖20~30g(30~45ml）導瀉，然后繼續給藥以達到每天排2~4次軟便.或者也可口服新霉素，每6小時0.5~1.0g。雖然新霉素吸收很少，但仍有少量進人血流，要注意避免達到致腎毒性的而藥濃度。口服構椽酸鎂可以降低腸道停留時問，進一步減少氨吸收。8-4治療17/12最佳的液體和電解質治療很關鍵，尤其是有嚴重腎損害、尿崩癥或腹水時。尿崩癥可用醋酸去氨加壓素（desmopressinacetate）治療直到緩解。應給予維生素K以幫助患者恢復凝血功能，只在有臨床出血或準備手術時才需要進一步輸