杞縣華山醫院醫院醫療核心制度檢查表檢查科室：檢查日期：考核月份： 檢查部門:序號考項目核分值考核要點考核方法扣分核心隨機抽查各級醫師及醫技人員抽查病房負責人、主治醫師和住院醫師各1人對醫療制度10對衛生管理法律法規及醫療質核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。核心制度1知曉分量和醫療安全核心制度掌握情1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或情況況；有明顯缺陷每人扣1分。1'首診醫生不推諉病人，特別1、門診日志登記不全扣1分，每超過3人次扣2分。是對急、危重病人的檢查\診斷、2、抽查門急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；首診治療'轉科和轉院等工作負責到無登記扣2分。負10底；3、了解首診醫師接待情況，不符合要求扣 1-3分。2責制分2、首診醫生完成檢診和病歷書4、無轉診制度和規疋，扣2分。度寫；會診前完成必要的處置；5'其它每項不合格扣2分。3、危急病人先搶救再辦有關手6、對轉科、轉院流程不掌握的每人扣 2分續；7'在轉科、轉院過程中，無上級醫師會診并冋意的，

4、首診病例轉診符合程序規定和制度；每人扣1分。1 經治醫師查房，每日兩次、查房，上下午各一次；1 經治醫師杳房每日少一次，扌扣1分，當日無杳'2 主治醫師查房，每周兩次、房，扣5分；查房；節假日每日巡視性查2 主治醫師查房少一次，扌扌2分，記錄不及時，三級'房一次；扣5分；3查房on33制度20、 副主任/主任醫師查房，' 副主任/主任醫師，科主任杳房，每少一次扣5每周一次；分，無記錄扣10分。4 科主任杳房，每周一次，、4 上級醫師查房有指導性醫囑下達，但未執行，'遇到疑難'危重病人，必須扣10分。立即主持召開病例討論。

4危重患者搶救制度10分1、危重病人的搶救工作應由主治醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，并能開展工作；2、 有危重病例管理和報告制度；3、 搶救設備齊全，流程合理；4、 搶救指征明確，效果評價適度，有依據；5、 各種記錄及時，詳細。1、 查閱科室急救組織，如無扣5分2、 抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫囑及時完成，需補記的內容應在搶救后6小時內完成，醫囑與記錄保持致，1份不符合規定扣2分；3、 其它不合格，每項扣2分；5疑難病例討論制度10分1、 各科有疑難病例討論制度；2、 疑難危重病例必須進行病例討論。3、 討論人員、準備、程序、記錄符合要求；抽查手術科室'非手術科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執行情況：無疑難病例討論本，每病區扣3分；參加疑難病例討論的人員應有二級醫師，每缺一級醫師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規范（未記錄發言人具體意見'討論無總結意見無記錄醫師簽名），每例扣1分

6死亡病例討論制度10分1、 有死亡病例討論制度；2、 死亡病例一周內及時討論；3、 討論程序'記錄內容符合規范要求。1'檢查科室《死亡病例討論本》，不符合規定扣1分；2'死亡病例一周內無討論，每例扣5分；3'討論記錄不規范（未記錄發言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫師參加、討論無總結意見'無記錄醫師簽名），每次扣1分。1、工作環節嚴格執行查對制度；1'現場檢查執行情況，未執行或者執行不規范扣 107查對102'有定期檢查考核登記；分；制度分3'有持續改進和整改措施。2'其它缺項每項扣2分。3'無持續改進和整改措施扣5分；手術分1'嚴格實行手術資格準入、分級級管理管理制度，重大手術報告'審批制1'現場抽查執行情況，違反分級管理制度，扣 5制度10度;分；8分2'臨床醫師的手術實行分級管2'現場及抽查手術記錄，違反超手術權限實施手術理,按手術權限實施手術；的，扣5分；3'按規定頭行重大手術報告、審3'重大手術無報告、審批的，扣10分。批制度，有原始資料記錄。

9術前討論制度10分1'術前討論的內容包括：診斷'手術適應癥、術中術后并發癥\意外以及防范處理預案'術前準備'麻醉方式等。2\根據手術分級制度規定，二級以上手術均應開展手術術前討論并書與術前討論記錄。3\書寫記錄按《病歷書寫規范》要求及時完成。1\現場抽檢，未開展術前討論的，扣 10分；2\架上病歷抽檢，未記錄討論內容的，扣 5分；3\術前討論記錄不真實的，扣10分。10交接班制度10分1\科室有交接班登記本，并規范執行交接班制度；2\危重病例重點交接班，有記載可查。1\檢查科室的《交接班記錄本》，現場參加科室交接班，交接班不符合規定扣2分；2\危重病例父接班不符合規定扣2分；3\夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣 2分；4\無交接班本的，扣10分；

5'交接班記錄項目填寫不全的，每例扣 1分。11病歷書寫與管理制度制度20分嚴格按照《病歷書寫規范》要求，在規定時限內完成病歷書寫及歸檔。1' 月度甲級病歷小于95%扣10分；2' —份乙級病歷，扣1分；3' 病歷不能按時歸檔，每一份，扌扣1分。12會診制度10分1、申請會診單填寫清晰'主題明確，程序準確，到位及時；2'急會診、急診科會診、院內會診及時到位；3'會診記錄書寫格式'內容符合要求；4'院外會診、外出會診申請符1'抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣1-3分；2'檢查醫師《會診記錄登記本》，不符合要求扣1-3分；3'抽查2名醫師，急會診規定時間內不到位每位扣2分。 4 \會診記錄不規范（會診記錄項目填寫不全'病歷摘要過于簡單'會

合規定；診目的不明確'會診意見過于簡單、缺簽名等）每次扣1分。13新技術準入管理制度10分1'執行新技術準入制度；2、新技術開展申請規范；3'新技術開展有安全保障措施；4'新技術開展有可行性論證。1\未規范執行新技術準入制度扣2分;2'開展新技術無審批扣10分。3'無安全保障措施扣10分。4'論證資料不全扣3分；5'全年無新技術項目開展，扣除5分.14落實危急值報告制度10分1' 輔助科室及時報告情況2' 臨床科室執行情況，特別是核查執行時間'采取治療措施及醫護員記錄情況1' 未按要求及時報告扣10分；2' 科室接到報告未及時處置，扣10分；3' 采取措施，但未記錄，扣2分。15分級護理制度10分嚴格執行分級護理制度。1'主管醫生應根據病情下達相應護理等級醫囑，不符合的一例扣1分；2'護理人員應嚴格按照醫囑執行護理等級，未按

醫囑執行的，一例扣1分；3、護理人員嚴格按照護理等級，給予病人相應的護理，未達標的，一例扣1分。16抗菌藥物分級管理制度10分1、 嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則'指南。2、 按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用1' 無指征使用抗菌素，扣10分；2' 違反聯合應用抗菌素原則，扌扣2分；3' 超級別使用抗菌素，扌扌5分；4' 無臨床藥敏試驗，更換抗菌素，扌扌5分。17臨床用血審核制度10分1'醫院輸血管理委員會對臨床輸血進行質量管理的監控，指導臨床用血。2'取血時要指定專人負責血液的領取工作，不得由病人家屬領取血液。1'無輸血指征用血的，扌扌10分；2'無輸血同意書，扣10分；3'病人家屬領取血液，扣10分，并提請院辦公會討論追加處罰；4'成份血使用不足95%沒少一^百分比，扣1分；5'取血單書寫不完整的，每缺一項，扣 1分；

3、 大力推廣成分輸血，使成分輸血的比例控制在95%以上。4、 一次性用血超過2000毫升的，需報醫務科、分管領導，并經輸血管理委員會履行審批手續。5、 凡輸注任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽定：輸血同意書。6、嚴禁私自采血，臨床緊急用血，需自采血的，必須報醫務科'分管領導，并由醫務科'分管領導向上匯報取得同意后方可采血；否則，扣 10分，并提請院辦公會討論追加處罰。18信息安“1018信息安“10全管理分制度1、 醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。2、 未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。3、 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。4、 計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。5、醫院計算機內網系統僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科1、 不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。2、 不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。3、 未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設■丫■置。4、 未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。5、 未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。6、 未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。7、 未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。8不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活

負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，冋時通知信息科技術人員負責處理。信息科應米取措施清除，并向主管院領導報告備案。7、醫院計算機內不得安