硝酸酯規(guī)范化使用

中國專家共識及建議解讀

2023/2/51879年，倫敦的WilliamMurrell第一個用NTG在臨床治療心絞痛至今，硝酸酯應用于臨床已有

135年32023/2/5

2010年，在第二十一屆長城國際心臟病學會議上，發(fā)布了《硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用專家共識》2023/2/5

2014年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會組織專家制定《硝酸酯類藥物靜脈應用專家建議》，目的是對《2010硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范應用的專家共識》進一步補充和完善，為臨床合理用藥提供指導。2023/2/5硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用專家共識

一、硝酸酯的藥理學特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預防方法安全培訓知識四、硝酸酯的不良反應五、硝酸酯的禁忌證2023/2/5一、硝酸酯的藥理學特性Nitratesareendothelium-independentvasodilators

硝酸酯類藥物是非內皮依賴性的血管擴張劑

硝酸酯的作用機制:外源性的NO供體有機硝酸鹽R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（內源性）NO受體鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMP與巰基-SH結合血管平滑肌細胞內Ca2+↓內皮細胞亞硝基硫醇（外源性）血管平滑肌細胞谷胱甘肽轉移酶的催化↑抑制Ca2+內流減少細胞內Ca2+釋放增加細胞內Ca2+排出抗心肌缺血治療的原理擴張動脈降低

動脈阻力降低后負荷降低

交感興奮性降低心率

和心肌收縮力降低心臟負擔左心室右心室舒張冠狀動脈改善

冠脈血供擴張靜脈降低

靜脈回流降低前負荷CompanyLogo靜脈(容量血管)動脈(傳導血管)小動脈(阻力血管)基線硝酸酯劑量—效應關系硝酸酯劑量：小劑量擴張靜脈大劑量擴張動脈2023/2/5硝酸酯發(fā)揮抗缺血作用機制抗動脈粥樣硬化作用舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負荷促進血流向易于缺血的心內膜下分布，改善缺血區(qū)血供改善中心動脈的順應性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白細胞黏附于血管內皮降低血管內皮細胞的抗LDL脂蛋白的氧化作用氧化張力12ISDN和5-ISMN的藥代動力學區(qū)別

ISDN5-ISMN生物利用度20-25%100%半衰期30-60min4-5h活性代謝產物2-ISMN,5-ISMN無血漿水平低高劑型口服、舌下、貼膜、靜脈、外用膏口服、舌下

CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.CompanyLogo硝

酸

甘

油二

硝

酸

異

山

梨

酯

5－

單

硝起效時間1-3mins.l.1-5mins.l.15-30minoral.10-15minoral消

除半

衰

期2-4

min30－40

min

4－5

h

首

過

代

謝強有無生物利用度＜1％oral20－30％oral

100％oral55%t.d.s.100％i.v.40—60％s.l.活

性

代

謝

產

物無2-ISMN，5-ISMN無脂

溶

性劑型口服、舌下、貼膜、靜脈、外用膏口服（速釋）舌下、靜脈噴霧劑口服口服緩釋代表藥物的藥代動力學特點比較2023/2/5硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用專家共識

一、硝酸酯的藥理學特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預防方法安全培訓知識四、硝酸酯的不良反應五、硝酸酯的禁忌證臨床應用廣泛心肌缺血綜合征心絞痛、無癥狀性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠狀動脈痙攣(ACS)控制血壓高血壓急癥、圍手術期高血壓、老年收縮期高血壓心力衰竭急性心力衰竭、與地高辛和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭其他抗血小板作用、改善心室重構硝酸酯類在心血管疾病應用中的地位2023/2/51、急性冠脈綜合癥急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg0.5mg0.5mg

然后評估靜脈用藥的必要性

對進行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療起始劑量：5-10g/min(非吸附性輸液器)；

25g/min(聚乙烯輸液器)

遞增劑量：5-10g/min（每3-5min遞增一次）

5min5min劑量調整的參考：缺血癥狀的改善及血壓效應2023/2/51、急性冠脈綜合癥最初48小時內，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療48小時后，對復發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物均需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測血壓2023/2/52、慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時應首選硝酸甘油終止發(fā)作。而在長期抗缺血治療時，應選用β受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。2023/2/5

在臨床實踐中，尤其針對高危患者制定診斷和治療策略時，應重點考慮是否存在缺血的客觀依據而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實施了經皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應使用β受體阻滯劑、硝酸酯／鈣通道阻滯劑等進行長期的抗缺血治療。3、無癥狀性心肌缺血2023/2/54．在PCI手術中的應用在實施冠狀動脈造影或PCI手術過程中，冠狀動脈內注射硝酸甘油可迅速緩解手術中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導致的心肌缺血。2023/2/5靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關閉不全者。5．急性心力衰竭2023/2/5

在β受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標準治療的基礎上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6．慢性心力衰竭2023/2/5靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術期的急性高血壓治療，尤其是實施冠狀動脈旁路移植術者。7、高血壓危象和圍手術期高血壓2023/2/5硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用專家共識

一、硝酸酯的藥理學特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預防方法四、硝酸酯的不良反應五、硝酸酯的禁忌證硝酸酯類臨床應用中的主要問題不良反應耐藥性反跳現(xiàn)象

不良反應硝酸酯類藥物頭痛頭暈低血壓心率加快惡心1.搏動性頭痛：與腦血管擴張有關，連續(xù)用或減量可減輕；

------顱高壓不宜用2.低血壓：與血管擴張有關，小劑量開始；坐/臥位用藥，偶有昏厥，平臥、下肢抬高；

------血容量不足不宜用3.心率加快：血管擴張后反射性心率↑；減少劑量或加用β阻滯劑可減輕；

------血容量不足，低血壓不宜用不良反應及合理用藥2023/2/5硝酸酯的耐藥性指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學和抗缺血效應的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。2023/2/5硝酸酯類藥物產生耐藥性的可能原因

巰基耗竭鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經內分泌異常激活氧自由基的增加破壞NO的生成①采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給藥,即每日應保持6－8小時血中“無”硝酸酯類藥物使用一天一次緩釋的長效單硝酸異山梨酯（ISMN）;

在低或無硝酸鹽期使用CCB或β受體阻滯劑，特別是夜間發(fā)作時。②避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑③補充巰基供體④聯(lián)合用藥,如ACEI、ARB、β受體阻滯劑或利尿劑等解決硝酸酯耐藥性的對策停藥的反跳現(xiàn)象---

停服硝酸酯類藥物或間斷性給藥治療時，在這段無硝酸酯類藥物期間可發(fā)生反跳性心絞痛加重，再引起與運動及情緒等無關的心絞痛的出現(xiàn)稱為停藥的反跳現(xiàn)象。

在停藥期間可發(fā)生自發(fā)性冠狀動脈痙攣和急性心肌梗死。反跳現(xiàn)象2023/2/5硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應用專家共識

一、硝酸酯的藥理學特性二、硝酸酯在心血管疾病中的應用建議三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預防方法安全培訓知識四、硝酸酯的不良反應五、硝酸酯的禁忌證2023/2/5硝酸酯的禁忌證肥厚性梗阻型心肌病

重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等)心臟壓塞或縮窄性心包限制性心肌病

急性下壁伴右室心肌梗死對硝酸酯過敏收縮壓<90mmHg的