城鄉居民健康檔案管理指標解析福建醫科大學公共衛生學院鄭振佺

一、關于城鄉居民健康檔案概述

社區居民健康檔案是開展社區衛生服務的重要依據；是記錄有關居民健康信息的系統化文件；是社區衛生服務工作中收集、記錄社區居民健康信息的重要工具。

建立社區居民健康檔案，能夠了解社區居民的健康狀況；掌握社區居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。社區衛生服務中心需要建立完善的社區居民健康檔案，并嚴格管理和有效利用，有針對性的開展系統的社區衛生服務。

目的和意義多重需要

1、通過社區衛生服務獲得居民健康信息，并及時進行健康評估，為決策管理部門完善社區健康保障體系提供理論依據。健康檔案中反映出來的社區居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛生需求，是衛生管理機構制定區域衛生規劃、衛生服務計劃，進行衛生服務效果、效益評價的依據。

2、通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續性社區衛生服務，提高工作效率和資源利用效率。

3、用于實現基本功能：健康檔案中提供了社區內全人群不同時期的基線健康資料，保證了社區衛生服務醫療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育六位一體功能的實現。

4、用于社區衛生診斷：應用流行病學及醫學統計學方法對健康檔案中記載的衛生問題進行分析總結，并在此基礎上制定社區衛生服務規劃，實施后對其進行評價，至此一個建立在健康檔案基礎上的社區診斷完成。

5、用于預測需求：連續完整的健康檔案記錄了社區居民疾病、健康狀況，也記錄了醫療、預防、保健等服務發生的點位，由此可以估計出社區居民對衛生服務的需求。

社區居民健康檔案個人家庭社區一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發展變化情況以及所接受的各項衛生服務記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫療保健活動中產生的有關健康基本狀況、疾病動態、預防保健服務利用情況等的資料信息以社區為范圍，通過入戶調查、現場調查和現有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區主要衛生特征、環境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統分析的基礎上做出的社區衛生診斷內涵內涵內涵社區健康檔案居民個人健康檔案以問題為導向記錄以預防為導向記錄病人的基礎資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結果、轉會診記錄等周期性健康檢查、預防接種、兒童生長與發育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等社區健康檔案社區健康檔案社區綜合環境支持保障能力與發展潛力社區健康問題與危險因素信息社區健康問題重點受累人群主要危險因素社區衛生服務機構供給能力、工作效率、可挖掘潛力社區健康檔案社區環境特征信息社區衛生資源信息需方信息供方信息設計要科學、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關鍵詞、關鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現其使用價值的“活”資料以問題為導向的記錄方式是把居民的健康問題進行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續性。有別于以疾病為導向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內容必須完整按醫學科學通用規范記錄圖表、文字、計量單位使用符合有關規定．準確無誤健康問題名稱符合疾病分類標準健康問題描述符合醫學規范

如實地記載調查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動醫學效力還具有法律效力

健康檔案基本要求

連續性真實性科學性完整性可用性居民個人健康檔案技術流程多元化信息采集方式居民個人健康檔案建立和使用的基本程序檔案建立原則——檔案建立主體

自愿+政策導向門診科室住院部家庭病床科室預防保健科室社區衛生服務人員患者就診入戶服務疾病篩查健康體檢基本程序確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調用、更新

具體流程發放居民信息卡社區居民健康檔案管理流程圖社區居民健康檔案管理流程圖（續）確定建檔對象服務對象分類到社區衛生服務中心就診（或尋求健康咨詢、指導等）的本社區常住居民社區衛生服務重點管理人群本社區常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人建檔對象的確定本社區常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔精神分裂癥患者年檢表現有疾病管理效果及下次年檢目標表健康評價表建立居民個人健康檔案填寫首頁填寫年檢表詢問個人一般情況詢問個人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯系電話、工作單位、聯系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業、婚姻狀況、醫療費用支付方式等包括過敏史及過敏物質、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等生活方式及疾病用藥情況表健康檢查表婦女年檢表概念各類社區管理人群隨訪表孕產婦健康管理記錄表0-3歲兒童健康管理記錄表建立居民個人健康檔案填寫服務記錄表填寫封面隨訪表接診記錄

轉會診記錄（轉診單）填寫健康問題目錄

長期性健康問題目錄暫時性健康問題目錄填寫居民信息卡長期性健康問題：建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態以及相關的家族病史和遺傳病史等暫時性健康問題：指暫時性的、急性疾病或生活事件

居民健康檔案的維護

——調用與更新中心（站)入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案調用年度復診或周期性健康檢查

出示居民信息卡導診人員到健康檔案室調取健康檔案并轉交給接診醫生或責任醫生由入戶服務的醫護人員到健康檔案室調取相應服務對象的個人健康檔案一般人群入戶服務社區重點管理人群隨訪居民健康檔案的維護

——調用與更新中心（站)入戶服務服務地點日常復診或隨訪者服務對象檔案更新年度復診或周期性健康檢查

一般人群入戶服務社區重點管理人群隨訪對一般復診填寫接診記錄和/或其它應記錄的項目，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。對重點管理人群，由責任醫生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應的隨訪表，并補充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責任醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。對年檢者接診醫生或責任醫生應根據年檢表的內容，為就診者進行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據情況補充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫生或責任醫生將居民健康檔案匯總、歸檔。居民個人健康檔案文本概貌

首頁：一般情況表問題目錄：長期性健康問題、暫時性健康問題

年檢記錄：健康管理年檢表特定人群健康管理年檢表（婦女、精神分裂癥患者）服務記錄：重點人群健康管理隨訪表（高血壓等）暫時性健康問題接診記錄表（感冒）會診記錄表、轉診記錄表、轉診單居民信息卡健康檔案填寫的基本要求用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫字跡要清楚,書寫要工整數字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數字和編碼不要填出格外，如果數字填錯,用雙橫線將整筆數碼劃去，并在原數碼上方工整填寫正確的數碼，切勿在原數碼上涂改

二、城鄉居民健康檔案管理指標及考評方法

（健康檔案建立及管理項目占綜合考評分總分600分的170分）

第一部分項目內容：為轄區內常住居民建立健康檔案，以0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。評價標準與方法分值評分標準1.掌握本轄區最新居民總人口資料：包括（1）總人口數；（2）常住戶籍人口數；（3）常住非戶籍人口數；（4）孕婦數；（5）產婦數；（6）0-12個月新生兒數；（7）12-36個月歲兒童數；（8）65歲以上老年人數，并計算他們各自占總人口的比例。

121.數據描述清楚（包括數量和比例），一個項目得1.5分，與相應項目的數據不符或數據來源說明不清的，視情況每項扣1-1.5分。

2.有本轄區（1）高血壓；（2）糖尿病；（3）重癥精神病的患病人數及患病率。62.每個相關數據描述清楚（包括數量和比例），一個項目得2分，與相應項目的數據不符或數據來源說明不清的，視情況每項扣1-2分。3.有轄區各類人群建檔人數：（1）孕婦建檔數；（2）產婦建檔數；（3）0-12個月新生兒建檔數；（4）12-36個月歲兒童建檔數；（5）65歲以上老年人建檔數；（6）高血壓患者建檔數；（7）糖尿病患者建檔數；（8）重癥精神病患者建檔數；（9）其他人群建檔數；（10）總建檔數。503.每個相關數據描述清楚，一個項目得5分，與相應項目的數據不符或數據來源說明不清的，視情況每項扣1-5分。第二部分項目內容：居民健康檔案包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。評價標準與方法分值評分標準1.抽查10-20%各類健康檔案，查完整性，確認合格健康檔案數。

2.計算合格健康檔案比例，并以此比例計算總合格健康檔案數，最后以推算合格健康檔案數除以轄區總人口數，計算建檔率。601.重點信息缺3項以上為不合格檔案2.城市社區建檔率達50%的，得60分，每減少1%扣1.5分；農村建檔率達30%的，得60分，每減少1%扣2分。發現與其他相關項目數據不符的視情況扣10－20分，發現弄虛作假的不得分。第三部分項目內容：1.為建檔居民發放居民健康檔案信息卡，復診時，能憑卡調取其健康檔案就診，接診醫生能根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。2.具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。3.建立分類保管和查詢制度，便于使用。有條件的地區錄入計算機，建立電子化健康檔案。評價標準與方法分值評分標準1.抽查一定數量健康檔案及配對的居民檔案信息卡，判斷其使用方便程度。101.沒有配對的信息卡的扣10分，有信息卡但使用不方便的，酌