關于胸腰椎骨折的治療第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

脊柱骨折（SpineFracture),常合并脊髓神經損傷（SpinalCordInjury，SCI）。多發于胸腰段，終身殘疾率高,治療困難是骨科領域中的難題。第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日發病率美國30~35人/百萬人/年日本28.3~45人/百萬人/年中國約6.7人/百萬人/年第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日病因間接暴力:高處墜落,足臀著地,軀干猛烈前屈產生屈曲型暴力致傷。直接暴力:外力的直接撞擊。肌肉拉力:常引起穩定骨折或棘突撕脫性骨折。病理性骨折：脊柱腫瘤或其它骨病加之輕微外傷。第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

解剖特點

第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

脊椎的組成脊椎椎體椎弓椎弓根椎板突起

上下關節突棘突橫突第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日脊椎間的聯接椎間盤前縱韌帶后縱韌帶椎弓間韌帶關節突間關節上下軟骨板纖維環髓核黃韌帶棘上韌帶棘間韌帶橫突間韌帶第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日

脊髓的血供脊髓前動脈：分支有溝動脈、前脊膜動脈，為脊髓前2/3的血供來源。脊髓后動脈：為脊髓后1/3的血供來源。動脈冠：即脊髓前后動脈在脊髓表面相互吻合的軟脊膜叢，供應脊髓前束和后束的周邊部分血供。根動脈：胸段起自7或8肋間動脈，腰段起自腰動脈或髂外動脈，參與脊髓前后動脈。根動脈血供喪失可引起脊髓功能部分或全部障礙。第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日

胸腰段通常指胸11~腰1節段。此處是較固定的胸椎向活動度較大的腰椎的轉換點，是胸椎后突向腰椎前突的轉換點，也是胸椎的冠狀位的關節突關節面向腰椎的矢狀位的關節面的轉換點，易受到壓縮旋轉暴力的破壞，因此胸腰段損傷的發生率較高。第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

脊髓的腰膨大位于胸10至腰1椎之間，脊髓周圍間隙相對狹小，加之胸腰段脊髓前間隙只有后間隙的1/2左右(1.6mm:3.6mm)，故胸腰椎骨折脫位引起的骨折片、椎間盤突出、血腫等極易造成脊髓前方受壓。第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日Holdsworth的兩柱學說1968年Holdsworth提出了脊柱的兩柱學說：前柱為脊柱的負重部分，包括前縱韌帶、椎間盤和椎體；后柱為脊柱的抗張部分，包括椎弓、椎間關節、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶等。提出外科治療應以是否侵犯神經管而定。第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日三柱學說1983年Denis提出脊柱三柱學說：前柱包括前縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤的前1/2；中柱包括后縱韌帶、椎體后1/2、椎間盤后1/2；后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關節和棘間韌帶、棘上韌帶。提出脊柱的穩定性有賴于中柱的完整性,對臨床治療脊柱骨折具有重要的指導意義。1984年Ferguson進一步完善了Denis的三柱概念，認為前柱包括前縱韌帶、椎體的前2/3、椎間盤的前2/3；中柱包括后縱韌帶、椎體、椎間盤的后1/3；后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關節和棘間韌帶、棘上韌帶。第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日Denis的三柱概念前柱中柱后柱

前柱中柱后柱第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日胸腰段骨折的分類屈曲壓縮骨折Ⅰ度椎體前方壓縮不超過50%，中柱與后柱均完整Ⅱ度椎體楔形變伴后縱韌帶復合結構破裂Ⅲ度前中后三柱均破裂爆裂型骨折屈曲牽張型骨折屈曲旋轉型骨折伴脫位剪力型脫位第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

穩定型骨折單純椎體附件骨折，如橫突骨折、關節突骨折、棘突骨折等壓縮<50%的屈曲壓縮骨折不穩定型骨折在生理負荷下可能發生脊柱彎曲或成角者屬于機械性不穩定未復位的爆裂骨折繼發晚期神經損傷骨折脫位和嚴重的爆裂骨折合并神經損傷者第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日臨床癥狀與診斷外傷史傷椎棘突后突畸形局部疼痛，傷椎棘突有明顯壓痛、叩擊痛腰背部肌痙攣，活動受限腹脹、便秘神經癥狀：感覺、運動、反射及二便功能異常影像學檢查：X線攝片、CT、MRI、SEP、脊髓造影檢查等第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日穩定型骨折的治療臥硬板床休息過伸復位：一次性過伸復位：

懸吊過伸牽引法俯臥位腹部懸空法緩慢復位：腰部墊枕復位法背伸肌功能鍛煉第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日不穩定骨折的外科治療

第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日歷史回顧1750

法國Genand首次經前路行脊柱手術1911Hibbs采用自體腓骨移植固定融合脊柱1953Holdsworth對所有不穩定骨折采取早期切開復位雙鋼板內固定1968Holdsworth提出脊柱兩柱學說60年代法國Roy-camille首創并確立了椎弓根技術1983Denis提出脊柱三柱理論1985Dick為代表的后路經椎弓根復位內固定技術問世

Kaneda等為代表的前路減壓固定技術1991Tator提出脊柱骨折合并脊髓損傷主要有原發性和繼發性兩種原因第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日手術適應癥急性胸腰椎損傷伴有不全性脊髓損傷，排除脊髓休克者截癱或不全性截癱癥狀未恢復并有進行性加重傾向者X片提示椎體楔形變達40%以上，骨折椎體明顯向后突入椎管，椎體后排列線不連續者小關節突交鎖、椎弓根骨折者CT或MRI檢查顯示椎管內有骨折片，骨折塊嵌壓神經，椎管矢狀徑占位達30%以上者。開放性脊柱脊髓損傷各型不穩定型新鮮或陳舊性脊柱骨折，包括中柱、后柱骨折。第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日手術治療目的摘除椎管內占位物，減輕或消除脊髓的機械性壓迫，阻止脊髓的繼發性損傷。清除毒性代謝產物。探查脊髓神經根，松解粘連，解除壓迫。重建脊柱穩定性。預防各種并發癥。第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日一、經后路手術第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日椎弓根內固定技術板系統：鋼板加椎弓根螺釘，如Steffee、Roy-Camille、Louis等棒系統：螺紋棒加椎弓根螺釘，如Dick、RF、AF、SF、Tenor等。第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日設計特點螺釘從后柱經椎弓根達椎體，兩側同時固定三柱，達到三維穩定。可矯正骨折畸形，尤其是胸11-腰3的復位多數可得到滿意效果。手術創傷小，2~3個脊椎的短節段固定，較好地保留了脊柱活動功能。固定確切，患者可早期活動，有效控制各種并發癥。可同時行其他手術，如脊髓探查、側前方減壓、植骨融合等。第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

應用解剖正常椎弓根的橫截面積在0.6~1.3cm2之間,以胸5最小,腰5最大。鄭祖根測量國人的胸9~腰3椎弓根橫徑為5~8mm，縱徑為12~14mm。節段越低，椎弓根的高度和寬度越大。椎弓根內側和下方是螺釘鉆入的危險區。要求仔細定位并嚴格限制螺釘直徑，一般直徑以5~6mm為宜，應視固定節段和患者骨骼大小具體而定。第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日術前準備計劃仔細閱讀測量X光片以確定擬手術節段的生理前凸，確定釘桿角的度數。根據CT及X片測量有關數據，包括：椎弓根外側皮質間的距離（a）椎弓根內側皮質間的距離（b）應選擇相同于b值的直徑的螺釘，螺釘長度（c）應達椎體前方80%為宜。根據X片確定連接桿的長度。

第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日腰椎進釘點定位腰椎的進釘點位于固定椎的上關節突外緣垂線與橫突中軸水平線的交點。該處椎板可觸及一骨嵴，進釘點相當于緊靠骨嵴外上方的凹陷處。第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日胸椎進釘點定位

胸椎的進釘點位于下關節突的下緣，恰在橫突的中心線上。下位胸椎定位可切除部分橫突，其斷面的下內方即為進釘點。第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

e角表示椎弓根自后方向前、內方的傾斜角，測量結果在0o~10o之間。f角表示椎弓根自后方向前上方的傾斜角，為9o~23o。進釘時，螺釘向前內傾斜5°~10o，使之與椎弓根的縱軸平行，則可使用較粗的螺釘。斜行鉆入螺釘至椎體，可增加螺釘與脊椎間的穩定性，稱為斜釘效應。且可增加螺釘鉆入的深度。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日螺釘的方向在有限的椎弓結構中進釘應該力求螺釘與椎體終板平行。胸椎的e角約0o，螺釘的外展角可為0o~5o；腰椎的e角為0o~10o，螺釘的外展角可在0o~15o。螺釘與椎體矢狀軸的角度應就進釘點的位置的外移而適當增加。第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日螺釘的進釘深度

據生物力學測定：椎弓根螺釘固定力60%依賴于椎弓根，當螺釘深入椎體松質骨時，固定力增加15~20%，至椎體前方骨皮質但未穿破時則增加16%，當穿破前方骨皮質固定力可增加20~25%。臨床上的進釘深度以達椎體矢徑80%為宜。第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日不同節段的釘桿角

骨折節段

固定節段

釘桿角度數

T11T10T12-5°0°

T12T11L10°0°

L1T12L20°~5°5°

L2L1L35°5°第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日手術注意要點

要充分考慮脊柱創傷后的解剖結構紊亂，術前必須仔細讀片，進釘位置和角度方向要酌情應用。椎弓根釘道準備好后，要用椎弓根探子小心探查釘道四周側壁，確定周壁均為骨性組織，才可鉆入椎弓根釘。應用內固定行撐開復位時必須先以連桿縱向撐開中柱和后柱，然后才能撐開前柱。如有明顯的椎體骨折脫位滑移，可增加椎弓根拉力螺釘復位滑移。手術的目的是解除壓迫和固定，不要過分強調復位，以免螺釘應力集中而斷裂。必須植骨融合固定，防止對內固定釘的應力集中而產生斷釘及內固定拆除后的脊柱不穩和椎體高度丟失。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日可能的手術并發癥內植物的彎曲或斷裂釘棒連接松動或骨-釘界面松動畸形矯正的丟失金屬物的敏感或過敏應力遮擋所致的骨質疏松硬膜破裂或脊髓神經根的損傷內植物所致的疼痛、不適感傷口感染擴散致腦膜炎導致顱內高壓第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日可能的操作失誤定位錯誤螺釘誤植緊固不緊植骨位置不當植骨不當或不充分第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日螺釘骨道的保護問題螺釘的復位和固定作用依賴螺紋與釘道骨質間的嚴密咬合。但如果在復位操作時出現螺釘的原位旋轉，必將損壞釘道骨組織，導致螺釘松動，喪失其提拉及復位固定效果，故在選擇內固定器時應注意選擇有抗扭力矩設計的產品。當然，操作時仔細選擇進釘點，避免反復改道而破壞釘道骨質也是非常關鍵的。第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日螺釘松動的處理當骨道過大螺釘松動而影響螺釘固定和提拉效應時，可在骨道內植入細皮質骨條，使過寬的骨道得到有效應用。如使用骨水泥填充，將為日后取釘造成困難；如釘道內壁存在破損，填入的骨水泥易流入椎管內，導致脊髓神經的燙傷和壓迫，故一般不主張使用。第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日椎體骨折的復位原理脊柱的生理彎曲依賴于正常的椎體高度和椎間隙。脊柱骨折造成脊柱曲度的畸形失穩的重要因素是椎體的變形（以壓縮多見）。通過設置在內固定器上的釘桿角，使椎體間恢復正常的曲度，依靠前后縱韌帶的牽張使壓縮的椎體復位。第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日斷釘問題

螺釘的螺紋根部由于應力相對集中，最易在此發生斷裂。故有人將椎弓根螺釘進行了改進：釘的螺紋段外直徑不變，而內芯呈錐形，螺紋由下至上逐漸變淺，使整個釘部的強度從釘尖至釘尾呈均勻增加，避免產生應力集中，減少了斷釘率。此外，由于任何金屬都會產生應力疲勞，故理論上說斷釘是很難避免的。醫師應重視術后康復指導，囑患者避免半臥位及術后過早下床活動和不適當的彎腰。同時術前應與患者及家屬說明情況并作好文字記錄。第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日植骨融合問題為避免斷釘及骨折復位后椎體高度的丟失，建議術中行脊柱融合，對未行椎板切除者，可以考慮椎板及小關節間植骨；對椎板切除者可行小關節間加橫突間植骨或行椎體間融合。植骨的成功依賴于堅強的固定、充足的骨量和良好的骨床。第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日減壓問題RF系統主張恢復腰椎生理前凸和椎體高度即可達到骨塊的部分回納。國內外多數學者認為只要獲得正常容積的71%~93%，即可解除神經受壓。我們主張不伴有神經損傷者僅作復位內固定，椎管內骨塊即可望獲大部分復位，不必行椎管減壓；對伴有神經損傷，CT提示椎管內有骨塊占位者，應在復位固定的同時行椎管探查，將骨塊推向椎管前方，從而使脊髓徹底減壓。第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日