1血液透析并發癥及處理血液透析并發癥概述引言全世界有100萬尿毒癥病人依靠透析療法維持生命，其中80%以上的病人接受血液透析血液透析在實施過程中，可能遇到因技術本身和患者客觀條件相關的并發癥血液透析并發癥的病因學分類與體外循環有關出血、首次使用綜合征、內毒素血癥、空氣栓塞等；與體內成分劇烈變化有關高血壓和低血壓、失衡綜合征、低血糖、心律失常等與使用的藥物有關藥物過敏、肝素引起的出血等。4以發生速度分類急性（主要討論內容）低血壓、高血壓、失衡綜合癥、首次使用綜合癥、致熱源反應、肌肉痙攣溶血、出血及凝血、空氣栓等慢性：細菌感染、神經系統并發癥、骨病、貧血等56常見血液透析并發癥及處理內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血

透析中低血壓

透析中發生收縮壓下降＞20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上并有低血壓癥狀8緊急處理9

停止超濾

補充生理鹽水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液等

采取頭低位觀察轉歸10。血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監測血壓變化血壓無好轉，應再次擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式其他治療模式的選擇單純超濾、血液濾過或腹膜透析最常用的是單純超濾與透析治療結合的序貫治療如序貫超濾透析或序貫透析超濾容量因素超濾過快干體重過低透析機超濾故障透析液鈉濃度偏低血管收縮功能障礙透析液溫度較高透前應用降壓藥物透析中進食中重度貧血自主神經功能障礙心臟因素心臟舒張功能障礙心律失常（如房顫）心臟缺血心包填塞心肌梗死少見原因出血溶血空氣栓塞透析器反應膿毒血癥12預防——硬件設備使用帶超濾控制系統的血透機有條件時可應用容量監測裝置監測透析中血容量13預防——病因治療容量因素應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量重新評估干體重控制透析間期體重增長不超過5%適當延長每次透析時間14預防——病因治療血管功能障礙者調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥避免透析中進食采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。15預防——病因治療心臟因素積極治療原發病祛除可能的誘因16預防——頑固低血壓腹膜透析序貫透析單純超濾血液濾過17改變透析方式內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血

透析高血壓透析過程中MAP較透析前升高，并不隨超濾的增加而改善目前尚無統一的定義，最廣泛接受概念為透析開始或進程中MAP較透析前升高超過15mmHg原因透析液Na濃度過高失衡綜合征腦水腫發生超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細胞生成素（EPO）應用貧血糾正后透析對降壓藥物的清除20處理含服硝苯地平、卡托普利等對嚴重高血壓者可用硝酸甘油，或硝普納靜脈點滴避免迅速和過度超濾，進行較慢和較長時間的透析采用低鈉透析液應用地西泮調整EPO的用量21預防控制基礎血壓，聯合應用多種降壓藥物提高患者依從性，加強患者自我監護避免體重過快增長，保持合適的干體重避免過多過快超濾采用低鈉透析避免短時間血紅蛋白過快增長超過目標值22內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血肌肉痙攣多出現在每次透析的中后期24首先尋找誘因然后根據原因采取處理措施預防再次發作肌肉痙攣的常見誘因肌肉血流灌注降低（最常見的原因）透析中低血壓低血容量超濾速度過快低鈉透析液治療電解質紊亂和酸堿失衡：低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等25處理根據誘發原因酌情采取措施可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復）高滲葡萄糖、甘露醇溶液對痙攣肌肉進行擠壓按摩26預防控制透析間期體重增長不超過干體重的5%。適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透注意患者血壓及透析間期體重增長糾正電解質紊亂鼓勵患者加強肌肉鍛煉27內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血惡心和嘔吐尋找原因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反應糖尿病導致的胃輕癱透析液受污染或電解質成份異常29處理對低血壓導致者采取緊急處理措施在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐劑加強對患者的觀察及護理，避免發生誤吸事件，尤其是神智欠清者30預防針對誘因采取相應預防措施是避免出現惡心嘔吐的關鍵采取措施避免透析中低血壓發生31頭痛——常見原因透析失衡綜合征嚴重高血壓腦血管意外等長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現32

治療

針對病因進行干預如無腦血管意外等顱內器質性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療33預防針對誘因采取適當措施是預防關鍵應用低鈉透析，避免透析中高血壓發生，規律透析等。34內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血

胸痛和背痛——常見原因

心絞痛（心肌缺血）透析中溶血低血壓空氣栓塞透析失衡綜合征心包炎、胸膜炎等36胸痛和背痛——治療與預防治療：在明確病因的基礎上采取相應治療預防：應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施37內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血皮膚搔癢——原因與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關透析過程中發生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態反應有關一些藥物或肝病也可誘發39發病機制尚不完全清楚皮膚搔癢——治療對癥處理抗組胺藥物外用含鎮痛劑的皮膚潤滑油等40預防對因采取相應的預防手段控制患者血清鈣、磷和iPTH避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物使用生物相容性好的透析器和管路避免應用對皮膚刺激大的清潔劑應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度衣服盡量選用全棉制品41內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血失衡綜合癥發生于透析中或透析后早期以腦電圖異常及全身和神經系統癥狀為特征的一組病癥輕者可表現為頭痛、惡心、嘔吐及躁動重者出現抽搐、意識障礙甚至昏迷43病因血液透析快速清除溶質導致患者血液溶質濃度快速下降血漿滲透壓下降血液和腦組織液滲透壓差增大水向腦組織轉移44特點發生在任何一次透析過程中多見于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素（如高效透析）45治療

——輕者減慢血流速度以減少溶質清除減輕血漿滲透壓和pH過度變化輸注高張鹽水或高滲葡萄糖應用于對伴肌肉痙攣者，并予相應對癥處理。仍無緩解，則提前終止透析46治療

——重者特點：出現抽搐、意識障礙和昏迷立即終止透析排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇根據治療反應予其它相應處理其起的昏迷一般于24小時內好轉47預防原則針對高危人群采取預防措施，是避免發生透析失衡綜合癥的關鍵48預防——首次透析患者避免短時間內快速清除大量溶質首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內建議采用低效透析方法減慢血流速度縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2~3小時內）應用面積小的透析器等。49預防——維持性透析患者鈉濃度曲線透析液序貫透析規律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時間50內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血

透析器反應

既往又名首次使用綜合征也見于透析器復用患者。臨床分類：A型反應（過敏反應型）B型反應52A型透析器反應本質：快速變態反應發生時間：常于透析開始后5min內發生，少數遲至透析開始后30min發病率：不到5次/10000透析例次53A型透析器反應——表現皮膚瘙癢蕁麻疹咳嗽噴嚏流清涕腹痛腹瀉甚至呼吸困難、休克、死亡等54處理原則立即采取處理措施尋找原因采取預防措施避免以后再次發生55

緊急處理

立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。如出現呼吸循環障礙，立即予心臟呼吸支持治療56可能的致病因素透析膜材料、管路透析器的消毒劑（如環氧乙烷）透析器復用的消毒液透析液受污染肝素過敏是否有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、應用血管緊張素轉換酶抑制劑病史57明確病因預防透析前充分沖洗透析器和管路蒸汽或γ射線消毒透析器和管路進行透析器復用對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用ACEI58B型反應透析開始后20～60min出現發病率為3～5次/100透析例次其發作程度常較輕多表現為胸痛和背痛。59病因透析中出現胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質性疾病，如心絞痛、心包炎等如排除后考慮B型透析器反應，則應尋找可能的誘因多認為是補體激活所致與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關60處理B型透析器反應多較輕予鼻導管吸氧及對癥處理即可常不需終止透析61

預防

采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B型透析器反應62兩種透析器反應比較63類別AB發生率較低<5次/10000透析例次3～5次/100透析例次發生時間透析開始后5min內發生，少數遲至透析開始后30min透析開始后20～60min出現癥狀程度較重，皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡輕微，多表現為胸痛和背痛原因環氧乙烷、透析膜材料、透析器福音、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群、應用ACEI等原因不清，與補體激活有關6465類型AB處理立即停止透析夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物必要時心臟呼吸支持排除其他原因引起的胸痛對癥處理吸氧好轉后繼續透析。預后與原因有關重者死亡常30-60分鐘后緩解預防透析前充分沖洗透析器和管路選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。換用其他類型透析器無肝素透析等停用ACEI換用合成膜透析器復用有一定預防作用66內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血心律失常多數無癥狀必須先明確心律失常類型尋找誘發因素68常見誘發因素血電解質紊亂高鉀血癥低鉀血癥低鈣血癥等酸堿失衡酸中毒心臟器質性疾病等69處理有經驗的心臟科醫生指導合理應用抗心律失常藥物及電復律應用時需考慮腎衰竭導致的藥物蓄積嚴重者需安裝起搏器70內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血

溶血

表現為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發熱、畏寒等一旦發生應立即尋找原因，并采取措施予以處置72

病因

血路管相關因素狹窄或梗阻等引起的紅細胞機械性損傷透析液相關因素透析液鈉過低透析液溫度過高透析液污染消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等透析中錯誤輸血73處理重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍嚴密監測血鉀，避免發生高鉀血癥74預防

嚴密監測血路管壓力一旦壓力出現異常，應仔細尋找原因，并及時處理避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析避免透析液污染嚴格監測透析用水和透析液嚴格消毒操作75內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血空氣栓塞——緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停止血泵采取左側臥位，并頭和胸部低、腳高位心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管必要并有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣77一旦發生，死亡率極高！空氣栓塞——病因與任何可能導致空氣進入管腔部位的連接松開、脫落有關動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等部分與管路或透析器破損開裂等有關78空氣栓塞——預防嚴格遵守血透操作規章操作上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損做好內瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接透析過程中密切觀察內瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落透析結束時不用空氣回血注意透析機空氣報警裝置的維護79內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血

發熱

發生時間：出現在透析中，表現為透析開始后1～2小時內出現也可出現在透析結束后處置原則：首先分析與血透透析有無關系由血液透析引起，則應分析原因并采取相應的防治措施81原因致熱源進入血液透析管路和透析器等復用不規范透析液受污染等。無菌操作不嚴格引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散其它急性溶血高溫透析82

處理

首先予對癥處理物理降溫、口服退熱藥等適當調低透析液溫度考慮細菌感染時作血培養，并予抗生素治療通常由致熱源引起者24小時內好轉如無好轉應考慮是感染引起考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質激素治療83預防嚴格規范操作，避免因操作引起致熱源污染使用一次性透析器和透析管路透析前應充分沖洗透析管路和透析器加強透析用水及透析液監測84內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血

透析器破膜——緊急處理

立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環血液更換新的透析器和透析管路嚴密監測生命體征、癥狀和體征如有發熱、溶血等表現，應采取相應處理措施86原因透析器質量問題透析器儲存不當冬天儲存在溫度過低的環境中。透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高復用處理和儲存不當、復用次數過多也易發生破膜87預防透析前應仔細檢查透析器。透析中嚴密監測跨膜壓，避免出現過高跨膜壓透析機漏血報警等裝置應定期檢測，避免發生故障透析器復用時應嚴格進行破膜試驗88內容透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢失衡綜合征透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發熱透析器破膜體外循環凝血體外循環凝血——原因促凝因素血流速度過慢外周血Hb過高超濾率過高透析中輸血、血制品或脂肪乳劑透析通路再循環過大使用了管路中補液壺引起血液暴露于空氣、壺內產生血液泡沫或血液發生湍流90凝血發生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關體外循環凝血——輕度凝血處理追加抗凝劑用量調高血流速度嚴密檢測體外循環凝血變化，凝血程度加重，立即回血更換透析器和管路91體外循環凝血——重度凝血處理常需立即回血如凝血重而不能回血直接丟棄體外循環管路和透析器不主張強行回血以免凝血塊進入體內發生栓塞事件92體外循環凝血——預防透析治療前全面評估患者凝血狀態、合理選擇和應用抗凝劑是預防關鍵93體外循環凝血——預防加強透析中凝血狀況的監測壓力參數改變（動脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低）管路和透析器血液顏色變暗透析器見小黑線管路（動脈壺或靜脈壺內）小凝血塊出現94體外循環凝血——預防避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等特別是輸注凝血因子定期監測血管通路血流量避免透析中再循環過大避免透析時血流速度過低如需調低血流速度，且時間較長，應加大抗凝劑用量95結語血液透析并發癥的處置原則做好應急預案，重視強化培訓現場反應迅速、準確、有效盡快做好個體化原因分析，提出預防措施并實施到位保障血液透析的安全和質量9697血液透析血管通路的護理

概念血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續穩定的血流速經過透析器或其它凈化裝置，并回到體內去，該循環通路稱血管通路(vascularaccess)。 建立一條穩定可靠的血管通路是順利進行血液凈化的基本保證。98血管通路的分類臨時性血管通路

（1）直接動靜脈穿刺

（2）動靜脈外瘺

（3）中心靜脈插管血管半永久性通路

帶Cuff的中心靜脈留置導管永久性血管通路自體動靜脈內瘺移植血管內瘺插管方法：“Seldinger技術”特點：簡單、迅速、安全常用插管部位：1.股靜脈

2.頸內靜脈

3.

鎖骨下靜脈中心靜脈插管臨時性插管貼壁現象處理

（1）關閉透析機血泵；（2）將導管旋轉180度；（3）開啟血泵，緩慢提高血流速；（4）必要時將動靜脈管路互換并調整透析時間或頻度。中心靜脈插管留置期間的護理1、防止導管血栓形成及堵管

（1）應用中心靜脈插管的抗凝——肝素三步封管法（2）若透析時血流量明顯下降甚至不通或導管功能喪失者，可用生理鹽水10ml+尿激酶5萬U，稀釋后從導管動脈或靜脈口推入溶栓，O．5h后抽出，如仍未溶通或未完全溶通，可反復1～2次。103

（3）封管后的留置導管，在啟用前必須先抽回血，方可接上液體，切忌用注射器用力將血凝塊推入血管內。（4）對于高凝狀態的患者，長期服用阿司匹林可有效防止導管血栓的形成。第一步：用5ml注射器抽出管腔內原有肝素并棄掉（連同注射器）第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml彈丸式注入動靜脈管腔內第三步：根據管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水動靜脈夾子一旦關閉，請勿打開

中心靜脈插管的抗凝—肝素三步封管法

2、防止導管意外脫出（1）導管留置期間，應限制患者劇烈活動或做下肢大幅度活動（2）若遇導管不完全向外脫出時，切勿試圖將導管推人體內，以防感染（3）遇導管意外脫出時，應立即壓迫穿刺點30min，待出血止住后，無菌敷料包扎創面以防出血和局部血腫及感染的發生