重型顱腦創傷的綜合治療株洲市中醫傷科醫院外科曹煥新院前急救通過查體和詢問現場人員對傷情進行初步分析及判斷。對于重型顱腦損傷患者進行基本生命支持（ABC）。A：清除口鼻異物，意識障礙程度較深者予口咽通氣管、鼻咽通氣管或氣管插管；B：呼吸微弱時簡易呼吸器進行人工呼吸；C：糾正休克，防治低血壓。重型顱腦損傷常兼有嚴重的胸、腹內臟傷,大的骨折者占10%-20%,常并發低血壓與休克,加重腦的損害。急救首先消除休克原因。有活動性出血及四肢骨折者應控制出血，支架外固定。復蘇的目的是最大程度地減少原發創傷所導致的繼發性腦損傷，維持腦灌注壓和腦血流。目前沒有明確的證據推薦理想的復蘇液體。ATLS(創傷高級生命支持)指南推薦快速輸注2L等滲晶體（生理鹽水或林格氏液）。I級證據不支持院前使用甘露醇，在腦損傷患者使用甘露醇的效果可能因平均動脈壓下降而被抵消。但對于急性顱高壓（腦疝）、腦腫脹患者有肯定療效液體復蘇動態顱內壓監測顱內壓增高顱腔的體積雖都不能被壓縮，但顱內的三種內容物在一定范圍內可互相代償。

一般顱腔內容物容積增加5%尚可獲得代償，超過8～10%時則出現明顯的顱內壓增顱內壓沒有普遍統一的“正常值”。取決于i)年齡ii)體位iii)臨床的狀況。正常值垂直位可能輕微負值。顱腦損傷患者，>20mmHg認為是異常的；>25mmHg需要積極干預。影響顱內壓的因素體位體位體位頭位影響顱內壓的因素躁動、抽搐腹壓增高患者第一次術后顱壓低于20mmHg術后第四天患者出現躁動不安，顱內壓達50-60mmHg，經檢查發現呼吸急促，腹壓增高，及時排出大量大便，顱壓降至30mmHg。但是復查CT發現有顱內出血，及時再次行手術清除血腫，顱內壓恢復正常。了解顱內壓的方法眼底檢查腰穿CT顱內壓監護儀、、、顱內壓監測ICP監測對以下臨床治療有著重要指導作用。i)CPP為基礎的治療計劃ii)滲透壓治療iii)去骨瓣減壓術。早期發現進展性顱內病灶（如再發于腦組織外的顱內血腫）。顱內壓監測的指征

基于廣泛的臨床經驗而非I級證據制定指征，包括：重型顱腦外傷（GCS<9分），入院時CT異常并顯示：血腫、挫傷、水腫或基底池閉塞。存在多發傷并意識水平改變。清除顱內占位后術后監測。有明顯意識障礙的蛛網膜下腔出血或出血破入腦室者ICP監護儀導管法：將導管置入腦室、腦池或蛛網膜下腔傳感器在顱外，它與導管中充滿的液體或CSF接觸進行測壓。

植入法：經顱骨鉆孔或開顱，將壓力傳感器直接植入顱內。可植入腦室內、硬膜下、硬膜外。腦室內置管是目前首選的金標準顱內壓監測臨床價值正常的顱內壓不高于20-25mmHg，而持續的顱內壓大于25mm則需采取干預措施在顱高壓出現相關癥狀及體征之前，早期發現ICP增高提示及時復查CT，能及早發現遲發血腫及術后復查血腫。顱內壓監測臨床價值判斷腦灌注壓及腦血流量腦血流量取決于腦灌注壓（CPP），而CPP與平均動脈及平均顱內壓、腦血管阻力相關，當ICP>40mmHg，CPP<50mmHg，腦血流量急劇下降，當ICP接近平均動脈壓（mAP）時腦血流幾乎停滯。指導治療顱內高壓，特別是對甘露醇使用指征和劑量、亞低溫治療指征和時程及是否需行去骨瓣減壓術有十分重要的價值。重型顱腦創傷的

規范化治療一、床頭抬高30°正確的頭位搶救室ICU轉運途中胃腸動力藥物多潘立酮、紅霉素ICP>20mmHg鎮痛、鎮靜止痛劑(Analgesics)

鎮靜劑(Sedatives)神經肌肉阻斷劑(NMB)腦脊液引流引流少量腦脊液(3-5ml.)能有效降低顱內壓。一般建議每8hr引流75ml，屬安全范圍。二、液體平衡氮平衡

CVP6~15mmHg，理想值6~8mmHgHb>120g/LAlbumin>35g/L二、液體平衡、氮平衡平均日液體需要量：35ml/kg，老年30ml/kg。發熱：每增加1℃，需增加液體量12.5%出汗：10~25%過度換氣：10~60%記錄24小時出入水量或8小時出入水量必須避免低血壓，即便是出現一次低血壓，也會導致重型顱腦損傷患者的死亡率或致殘率加倍二、液體平衡、氮平衡神經外科危重昏迷病人非癱瘓者—30kcal/d/kg體重癱瘓者—25kcal/d/kg體重神經外科危重病人腸道營養專家共識，2010年9月三、胃腸動力藥物胃殘留量過多可導致：腹壓增高、肺部感染研究表明：70%昏迷患者的肺部感染因消化道的返流所致多潘立酮、紅霉素、西沙比利

開始喂養20∽25ml/hr檢查胃殘余量q2∽4h<200ml增加輸注速度再評價q2∽4h＞200ml控制速度或暫停輸注半臥位(抬高45度)增加胃動力藥再評價q2∽4h每4∽8hr增加20%48∽72hr達到全量TEN四、鎮痛、鎮靜治療鎮靜方案設計的關鍵-個體化評估

鎮靜方案設計的基礎鎮痛-沒有“鎮痛”的鎮靜是不完善的

異丙酚/咪唑安定+芬太尼口服鎮痛、鎮靜治療鎮靜：富馬酸喹硫平（安全，劑量50mg~0.8g/d）鎮痛：曲馬多五、高滲性治療甘露醇有兩個主要作用i)在血液與腦之間構建滲透壓梯度，從而降低顱內壓ii)改善血液流變學（減少粘滯度），從而提高腦血流量。甘露醇以0.25-1g（1.25-5ml）/kg的劑量，不大于0.1g/kg/分鐘的速度快速推注，以避免低血壓。持續輸入甘露醇無益。

五、高滲性治療高滲鹽水類似甘露醇，能減少腦含水量和顱內壓。高滲鹽水是一種院前復蘇液，尤其用于血容量不足患者，可維持腦外傷患者的液體量，同時用于惡性顱高壓。目前有不同濃度的高滲鹽水。常用的是3%、的高滲鹽水，使用劑量為1.5-3ml/kg；以及7.5%高滲鹽水，0.6-1.2ml/kg。血漿滲透壓

300~320mmol/L血漿滲透壓（mmol/L）=2([Na+]+[K+])+血糖+BUN維持適當的血漿滲透壓更有助于降低顱內壓，防治腦水腫！六、激素醫學研究委員會（MedicalResearchCouncil，MRC)對嚴重頭部外傷后皮質激素使用的抽樣調查指出皮質激素在死亡率和致殘率方面對腦外傷患者無益，研究指出使用皮質激素死亡率增加。I級證據證明，不推薦使用類固醇來改善預后或降低顱內壓。對中重度創傷性顱腦損傷患者使用大劑量的甲基強的松導致死亡率增高，并被禁忌使用。七、過度通氣適度的過度通氣，使PaCO2維持在30-35mmHgLundConcept:過度換氣在有限的時間內(4～6h)對降低顱內壓是非常有效的七、過度通氣誘導PH變化所致的小動脈的血管收縮反應，引起腦血流量下降，立即下調顱內壓。血管收縮減少腦血流，導致腦組織低灌注、缺血。過度通氣的療效是短暫的；過度通氣后4-6小時，腦脊液的PH值及小動脈口徑恢復正常。隨之過度充血可能引起顱內壓反彈而上升。

七、過度通氣過度通氣適合在其他干預措施已經使用后短暫使用，不宜作為預防措施；創傷性腦損傷中沒有標準的通氣設置。顱內壓增高時，二氧化碳分壓一般控制在30-35mmHg。八、低溫療法24~96hr內將體溫降至33~34℃，之后以每8小時0.3℃的速度回升至37℃，可降