護理查房查房主題1.掌握結腸癌病人的護理評估。2.掌握腸造口的相關知識。查房目的1.能對腸癌病人進行護理評估，并能應用護理程序實施整體護理。2.掌握腸造口的更換以及并發癥的觀察及護理。

患者基本資料姓名：職業：工人性別：女性年齡：36歲婚姻：已婚入院時間：2015-03-12病歷敘述者：本人，病人家屬可靠程度：可靠身高：160CM體重：44KG體重指數：17.18病史簡介現病史：患者在2015年1月因“左上腹痛伴停止排便排氣8天”。CT聯合腸鏡示：降結腸癌。后行：結腸腫瘤切除術+肝臟轉移灶切除術.病理顯示：腺癌。近一周來患者出現腹脹、腹痛，并可聞及氣過水聲。在鄉醫院查腹部平片示右下腹見數枚小液平。自行禁食現腹脹腹痛較前好轉，多日無肛門排便。近期無惡心、嘔吐。體重較前下降。病史簡介既往史：平素體健。家族遺傳史：無高血壓,糖尿病史過敏史：無食物，藥物過敏史無煙酒嗜好各種評分：巴塞爾評分:40分Braden評分：12分

焦慮評分70分（中度）

跌倒危險因素評分2分，墜床危險因素評分1分。深靜脈血栓危險因素評分：8分入院查體：T：36.8，P：102次/分，R：18次/分BP：110/80mmhg五方面:飲食:禁食睡眠：4-5小時排便:停止排氣排便心理社會因素:焦慮：焦慮量表評分實驗室2015-3-12：血常規:血紅蛋白：98g/L↓(131-172g/L)D-二聚體：3.11mg/L(0-1)

CA199;2048u/L(0-35)

入科后治療與護理一級護理禁食胃腸減壓護胃：奧克營養支持:COAA，脂肪乳，白蛋白抑制腸液分泌：生長抑素化療：奧沙利鉑5FU護理計劃時間護理診段相關因素護理目標2015-03-12101..舒適的改變與患者腹痛、腹脹有關NRS評分3分住院期間患者生活質量得到改善。2015-03-1210,2.營養失調低于機體需要量：與腫瘤消耗不能進食有關住院期間患者營養狀況得到改善2015-03-1217:003.預感性悲哀:與患者擔心疾病愈后有關患者悲哀感減輕，配合治療2015-03-1210；004.潛在血栓形成：與患者D-二聚體3.11mg/L有關住院期間血栓能得到積極預防2015--03-1310:005.導管滑脫的危險：與患者置入PICC有關住院期間，患者掌握PICC相關知識2015-03-1411:006.化療副反應的危險：與患者應用化療藥物有關患者掌握化療相關知識，不因護理不當而發生并發癥護理計劃時間護理診段相關因素護理目標2015-03-19107.引流失效的可能:與患者置入胃管有關患者胃腸減壓引流有效2015-03-25108：知識缺乏：與患者置入腹腔引流管行腹腔灌注化療有關患者掌握腹腔灌注相關知識2015-03-2817:009.有皮膚完整性受損的危險：與患者疾病所致長期臥床有關Brade評分12分患者住院期間不因護理不當發生壓瘡

1.舒適的改變：與患者腹痛、腹脹有關NRS評分3分

2015-03-1210：00

護理措施：1熱情接待病人，認真介紹病區環境，床位醫生，責任護士，使其盡快適應新的環境。2指導患者臥床休息，協助拉上床欄，提供防跌倒，防墜床，防壓瘡等防范措施。3提供安靜舒適的病房環境，每日開窗通風，溫濕度適宜，介紹同室病友。4.觀察患者腹脹、腹痛的程度，取舒適體位，教會患者疼痛尺的使用，學會自我調節，減輕疼痛。5.觀察有無惡心、嘔吐現象。遵醫囑灌腸，后觀察有無排氣排便現象。6.遵醫囑予以生長抑素應用，觀察有無頭昏、低血壓等副反應。評價；（3-14）患者住院期間生活所需得到滿足，主訴腹脹較前好轉，無肛門排氣排便。2.營養失調低于機體需要量：與腫瘤消耗不能進食有關

2015-03-1210:00護理措施:1.監測患者體重，遵醫囑正確使用營養藥物，嚴格控制輸液滴速。2.嚴密監測各生化指標。3.合理安排靜脈補液的順序。評價：03-15復查：血紅蛋白99g/L.

3預感性悲哀:與患者擔心疾病愈后有關

2015-03-1210:00護理措施:1.熱情接待患者，介紹病區環境、床位醫護人員、同室病友，使其盡快適應環境。2.告知患者治療的重要性及其反應。激發患者的潛能。消除患者緊張?？謶值男睦恚瑘远ㄐ拍睿e極接受治療。3.評估患者心理狀態，多與患者交談，教會患者1-2種應對壓力的方法，如聽音樂，做做深呼吸等。采用焦慮評估量表動態評估患者焦慮程度4.耐心解答病人提出的疑問，以減輕其不安的情緒。提供表達情感的機會與環境。5．鼓勵家屬多陪伴其左右，給予心理、經濟上的支持.

評價：03-15患者情緒穩定能主動與他人交流配合治療2015-03-1210:00

4.潛在血栓形成：與患者D-二聚體3.11mg/L有關

護理措施:1指導患者適量的活動,翻身起床動作宜緩。2.遵醫囑使用抗凝藥物,觀察藥物效果。做好副反應的觀察，如有無牙齦出血，皮膚瘀斑等。4禁止在同一部位反復穿刺,止血帶切忌過緊和壓迫時間過長。5監測血凝常規變化,協助采集標本送檢6.教會患者踝泵鍛煉及肢體等長收縮的方法，可適當抬高或按摩下肢，病情許可，可適當下床活動，預防深靜脈血栓的形成。動態評估深靜脈血栓危險因素評分。評價:2015-03-27

復查D-二聚體1.8mg/L，患者掌握鍛煉方法，皮下注射抗凝藥后無副反應。5.導管滑脫的危險：與患者置入PICC有關

2015-03-1310：00 護理措施1落實PICC健康宣教單，取得理解及配合。2妥善固定導管，避免牽拉折疊。3每周更換貼膜，觀察局部有無紅腫熱痛現象，有無貼膜過敏，如有潮濕或污染及時更換，嚴禁將導管體外移入體內。4給藥前生理鹽水10毫升沖管，給藥后生理鹽水20毫升脈沖正壓封管。5每天測量臂圍，指導沐浴前保鮮膜正確的“8”字形包扎法。評價03-18患者住院期間PICC導管維護到位，無相關并發癥發生，知曉相關注意事項。6.化療副反應的危險：與患者應用化療藥物有關

2015-03-1411:00 護理措施：1向患者講解化療相關知識，介紹化療方案，時間安排，治療前，治療中，治療后所需做的檢查項目。2告知患者治療期間可出現不適的毒副反應，以及毒副反應的應對方法。3指導患者72小時內避免接觸冷的物品和進冷的食物,可帶棉手套保護。4每30～60分鐘巡視病房一次，觀察化療藥物的流速，每班計算使用量，殘余量，嚴格交接班。5觀察并記錄患者有無惡心，嘔吐,脫發,肢端麻木等癥象，記錄大小便的色、質、量，及時發現化療副反應。評價03-16：患者能說出化療相關知識，無惡心嘔吐手足麻木，口腔黏膜炎的發生。

7.引流失效的可能:與患者置入胃管有關

2015-03-1911:00

護理措施：1.妥善固定管道，避免牽拉、折疊。2.每班觀察置入刻度，做好交接。每日更換鼻貼。3.記錄引流液的色、質、量，做好護理記錄。4.每日口腔護理BID保持口腔清潔。5.遵醫囑注入石蠟油后夾閉胃管，按時負壓吸引在位。6.無菌操作原則下，每日更換負壓袋。評價：03-22患者胃腸減壓在位，管道固定妥當。8.知識缺乏：與患者置入腹腔引流管行腹腔灌注化療有關

2015-02-2616;00 護理措施：1.妥善固定腹腔引流管，向患者家屬解釋留置目的、意義、注意事項。保持穿刺處干燥，無滲液。2.一次放腹水量小于1500ml，觀察并記錄腹水色質量，腹腔灌注后指導患者床上翻身。3.灌注化療后觀察患者有無腹痛癥狀。4.監測血像，以防發生骨髓抑制。評價：03-28患者腹腔引流管在位，腹腔灌注后無特殊不適主訴。9.有皮膚完整性受損的危險：與患者BRADE評分12分有關

2015-03-2911

護理措施：保持床鋪的平整，松軟，清潔，干燥，無皺褶，無碎屑建立床頭翻身卡，每2小時翻身一次，翻身時勿推、拖、拉等動作保持皮膚的清潔干燥及時按摩受壓部位間歇性解除壓迫同時床下墊水枕動態評估壓瘡危險因素評分，做好交接班。評價：03-30患者周身皮膚完好，無壓瘡發生。腸造口及其護理造口護理的意義

我國有腸造口患者100萬人，并每年以10萬人遞增。造口術后由于失去括約肌的控制，排泄物無法控制，因此，收集和處理排泄物成為造口術后必須面對和最為重要的工作。評估腸造口者手術效果，主要有二個方面，一為原發病是否治愈，二為造口者自我護理結果。造口術后如果病人生活質量得不到改善，手術便失去意義。腸造口

腸造口是指在某些特殊情況下為挽救生命而暫時或永久性地將腸管提至腹壁作為排泄物的出口。腸造口手術因疾病治療需要,在腹壁上開口,腸粘膜縫合于此,造口沒有括約肌,不能控制排尿、糞腸造口的分類

結腸造口特點位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直徑約3-5cm排泄物及排泄行為：固態狀、比較規律排泄物與正常相似腸造口的分類回腸造口特點位于右下腹突出腹壁約2-3cm，直徑約2-2.5cm排泄物及排泄行為：流質狀、持續排放排泄物對皮膚的腐蝕性很強腸造口的分類雙腔乙狀結腸造口腸造口的分類尿路造口位于右下腹突出腹壁1.5-2cm，直徑約2-2.5cm排泄物及排泄行為：尿液、持續排放護理造口病人的術前評估及術前定位圍手術期護理(術后護理)造口護理用品的選擇造口并發癥的處理康復期護理手術前評估病人的適應能力：—認知能力—心理準備—家庭狀況手術前評估支援系統：—經濟情況—家屬支持的態度—社會援助手術前評估病人術前及術后自我照顧的能力身體狀況—殘障缺憾—手指靈巧程度—視力—過敏病史術前定位的目的便于自我照顧恢復從前生活質量減少造口護理器材選擇上的困難

心理重建的問題減少并發癥定位基本原則病患自己能看見腹部平坦無皺褶處，面積足夠貼袋。遠離疤痕、皺褶、皮膚凹陷、骨突處、腰圍無慢性皮膚病處腹直肌內定位需考慮的問題

醫生技術及習慣：切口位置、不習慣術前定位等腹部形狀：胖、瘦、疤痕、慢性皮炎等特殊病人選擇特殊病人選擇：

乳房下垂的婦女脊柱畸形之病患嬰兒及小孩坐輪椅的病患有裝義肢、使用骨科夾板、帶子一些類似的器材者身材肥胖、腹部凸出顯著者對于那些有著肥胖的隆起的腹部的患者而言要盡量把造口置于腹部隆起之上,但不能放在最隆起處,以方便他們能看見造口。定位方法：

環境：隱蔽、溫暖、光線充足。病人：告訴他每個步驟的目的，使他平臥、放松。觀察胸部和腹部輪廓，陳舊疤痕、皮膚皺褶、肚臍、腰圍線和骨頭邊緣。

通過視、觸診定于腹直肌內：平臥時抬高病人的頭部，這時容易摸到腹直肌，觸摸肚臍下面的腹中線向外移動手指可測腹直肌寬度，把造口定于腹直肌內。臍旁兩橫指站立位坐位平臥位造口位置選擇造口標記

用不脫色筆在選定的位置畫一個“X”或一個實心園。用透明薄膜覆蓋（要大小與造口大小相等，以免影響術中消毒）用龍膽紫在選定位置標記，再用2.5%碘酒固定。注：以上方法對病人舒服，特別是要選擇多個造口位置或未確定行造口手術的病人尤為適合。腹直肌外緣乙狀結腸造口降結腸造口泌尿造口回腸造口升結腸造口橫結腸造口腹直肌術后護理造口的評估與觀察

造口的活力：造口活力是根據造口的顏色和外形來判斷的（一）顏色正常：鮮紅或粉紅色，平滑且濕潤蒼白：貧血暗紅或淡紫色：缺血（二）外形水腫是術后正常現象，一般6~8周逐漸消退造口的評估與觀察

造口的高度：理想高度為1~2CM，記錄為平坦、回縮、突出或脫垂（一）造口過于平坦或回縮-容易滲漏（二）造口過長或脫垂：

1、上袋困難

2、使用二件式造口用品時底環摩擦造口，腸道糜爛

3、過長的腸管懸吊在腹壁上隨病人活動而擺動，給病人帶來心理壓力

4、脫垂易引起水腫、出血、潰瘍、腸扭轉、阻塞缺血而壞死造口的評估與觀察

造口的形狀及大小：（一）形狀圓形、橢圓形或不規則形（二）造口的大小及測量圓形造口的測量方法：測量直徑橢圓形造口的測量方法：測量最寬最窄點不規則造口的測量方法：圖形、描模理想造口的特征特征理想原理變化高度約1~2CM病人容易看見和容易排空流出物凹陷造口需要附加凸面底板開口位置在造口的最高點容易排空流出物進入造口袋開口在皮膚水平造口袋容易滲漏顏色紅血運好暫時性顏色改變可能是正常的，如貧血、嬰幼兒啼哭時形狀圓形所有造口底板均有圓形刻度，病人容易裁剪造口不規則，病人需要根據造口形狀來裁剪底板位置位于腰線下的平坦部位皮膚皺褶、骨頭隆凸、縫線臍部或傷口縫合處可能影響造口袋粘貼：在衣服下隱藏觀察造口排氣情況造口有氣體排出-腸造口手術后觀察腸道功能恢復的最主要指征術后早期不能使用有碳片的造口袋造口功能恢復的評估回腸造口術后48~72小時開始排泄，最初流出物粘稠、綠色、有光澤。腸蠕動恢復階段，每天量500~1800ML；之后，隨著近端小腸對液體的吸收和腸的“適應”，排出量降至500~800ML，注意水電解質情況造口功能恢復的評估結腸造口：排出量依造口位置而定（一）橫結腸造口：術后3~4天開始排泄。排泄物從糊狀到柔軟（二）降結腸和乙狀結腸造口：腸蠕動恢復較慢，一般術后5天恢復。大便通常開始是不成形的，兩三天后為柔軟成形的大便。造口功能恢復的評估空腸造口：術后48小時開始排泄，最初流出物呈透明或深綠色水樣，24小時量約2400ML，注意水電解質情況泌尿造口：術后即有尿液排出，初期尿液呈紅色,后逐漸回復正常術后護理環境的準備：提供隱私環境保持病房通風術后造口袋的選擇：透明 無碳片裝置容易更換及引流帶皮膚保護劑術后造口護理及指導

術后第1~3天：護士觀察造口情況進行造口護理；護士指導家屬及病人進行造口護理。術后第3~5天：讓病人參與部分換袋操作。如：剝離造口底板、清潔造口等。說明造口換袋的物品準備、造口換袋的注意事項。術后第5~7天：讓病人示范造口換袋，講解造口水腫的現象、造口和造口周圍常見的并發癥及應對措施。術后第6~9天：講解造口產品的特點、造口產品的儲存及購買，鼓勵病人說出對造口產品的要求，提供相應的產品供其選擇。評估病人自行換袋情況。

尿路造口袋更換方法1、造口袋撕下前，用手輕壓周圍皮膚。2、用紗布卷成塞子，按壓在造口上。3、換袋動作要快，開始可以二人一起操作。造口袋的更換技巧1、底板的開孔大小是否合適2、護膚劑的溶解程度是否適中3、造口袋的更換是否處于最佳時期4、裝、卸護理用品時動作是否輕柔、緩慢5、是否仔細清洗了皮膚造口護理用品的選擇理想的造口用品需具備的功能1、皮膚保護功能2、佩帶舒適、方便、隱蔽3、具有隔臭功能4、便于造口觀察5、費用經濟現代造口護理用品造口輔助用品造口護理用品的選擇考慮一：造口大小—皮膚皺褶—造口周圍皮膚情況—造口流出物：質和量造口護理用品的選擇考慮二：個人特性—手部靈活度—視力—精神狀態—日常生活—經濟能力—個人喜好造口護理用品的選擇考慮三：造口用品的特性—過敏反應—造口袋質料—產生的聲音—防味能力—經濟效益造口病人的術后護理（出院后）如何提高造口者生活質量出院指導飲食日常沐浴旅游工作服裝運動及娛樂避免彎腰運動避免舉重運動警惕造口旁疝必要時使用腹帶沒有限制避免過緊窄壓迫造口均衡飲食、大便通暢、少量多餐、增強營養，少吃產氣、致稀糞、產臭味食物使用防水膠布固定或者除去舊袋帶足造口袋及時更換勞逸結合警惕造口旁疝腹帶的使用回腸造口：多增加水分的攝入8~12杯水/天，約2500ML泌尿造口：多喝水、果汁。飲水量1500ML~2000ML以稀釋尿液造口袋購買及儲存造口袋購買：根據造口者的具體情況（造口狀況/皮膚情況）造口類型、排便是否規律、個人喜歡、衛生習慣、經濟條件。造口袋的保存：存量不應超過三個月，避免大批量購買長期存放，放在通風陰涼的地方，避免陽光和熱量的接觸腸造口及其周圍并發癥的處理腸造口及造口周圍常見并發癥腸造口常見并發癥1.出血2.水腫3.缺血4.皮膚粘膜分離5.狹窄6.回縮7.脫垂8.肉芽腫9.腫瘤轉移10.黏膜移位11.粘膜瘺管造口周圍并發癥1.過敏性皮炎2.刺激性（接觸性）皮炎3.造口旁疝4.增生5.感染6.臍周靜脈曲張7.尿酸結晶8.壓瘡出血造口粘膜表面出血，血或血塊從腸腔內涌出原因手術時止血不足病人凝血功能障礙（放療或化療后血小板過低）造口用品使用不當腸腔內出血：血后血塊從腸腔內流出（如應激性潰瘍)處理密切觀察用棉球或紗布加壓止血如出血較多較頻，用0.1%腎上腺素溶液浸濕的紗布加壓檢查血液凝血功能選擇適當的造口用品大量滲血，則需入手術室治療或輸血水腫造口隆起，腫脹和緊繃，粘膜發亮原因：腹壁及皮膚開口過小，低蛋白血癥處理：輕微者不用處理嚴重者用3%高滲鹽水濕敷評估造口用品的使用技巧，避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環導致缺血壞死缺血

最嚴重的早期并發癥，往往發生在術后24-48小時處理密切觀察及報告用透明造口袋方便觀察，造口粘膜完全變黑應同時檢查腸腔血運情況去除及避免一切可能加重造口