瑞金細菌耐藥監測及治療推薦上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床微生物科倪語星一、瑞金醫院監測數據

2014全院細菌分布瑞金血液科近3年細菌分布ICU的監測數據腸桿菌科耐藥問題

（一）ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬

的主要耐藥機制產生超廣譜β內酰胺酶（ESBL）。一旦產生ESBL，即對所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥，但對碳青霉稀類、β內酰胺/酶抑制劑復合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。每年14萬人感染腸桿菌科，26000人耐藥，1700人死亡，增加支出4萬USDESBL的流行現狀大腸埃希菌的敏感率腸桿菌科耐藥問題

（二）CRE碳青酶烯水解酶能夠水解碳青霉烯類抗菌藥物β-內酰胺酶有3類：A類獲得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金屬酶

各種碳青霉烯水解酶的水解譜和抑制譜分子分類功能分組酶水解譜抑制譜青霉素早期頭孢超廣譜頭孢氨曲南碳青霉烯EDTA克拉維酸A2fNMCIMISMEKPCGES++++++++++++±++++++-++++±-----+++++B13IMPVIMGIMSPM++++++++++++----++++++++----D2dOXA++±-±-±每年9000人感染CRE（7900KP，1400EC），600人死亡，幾乎對所有抗菌藥物耐藥！CRE的流行現狀肺炎克雷伯菌的敏感率2015.1-2月CRE菌株分布情況細菌名稱菌株數肺炎克雷伯菌21大腸埃希菌2奇異變形桿菌2弗勞地枸櫞酸桿菌1解脲寡源桿菌1普通變形桿菌1陰溝腸桿菌1粘質沙雷菌1植生拉烏爾菌1合計312015.1-2月CRE標本類型分布情況標本類型菌株數痰液6中段尿6引流液4創面3血液3肛周2胸水2膽汁1分泌物1膿液1咽拭1支氣管灌洗液1合計312015.1-2月CRE科室分布情況科室菌株數急診ICU8外科ICU病區3呼吸科監護(RICU)2呼吸科六樓病區2內科急癥病房2灼三病區2創傷外科病房1九舍七病區1九舍三病區1九舍四病區1泌外病區1外二病區1消化三樓病區1心外監護1胸腔介入中心1胸外科病區1移植一病區1灼四病區1合計31不發酵糖革蘭陰性桿菌的

耐藥問題產酶膜孔蛋白缺失外排泵每年12000人感染不動桿菌，7300MDR，500人死亡，幾乎無藥可治！MDR-AB的流行現狀鮑曼不動桿菌的敏感率每年51000人感染假單胞菌，6700MDR，440人死亡MDR-PA的流行現狀銅綠假單胞菌的敏感率嗜麥芽窄食單胞菌的敏感率CRAB與碳青霉烯類

使用強度抗菌藥物使用強度（AntibioticsUseDensity,AUD）以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數（即DDD/100人天）表示革蘭陽性球菌MRSA的流行現狀每年8萬人發生MRSA嚴重感染，1.1萬人死亡，是HAI的首要原因！葡萄球菌的敏感率VRE的流行現狀每年6.6萬人感染腸球菌，20000人耐藥，1300人死亡，VRE幾乎無藥可治腸球菌的敏感率二、MDR的治療策略產ESBL菌株的治療

碳青霉烯類：治療成功率高頭霉烯類、磷霉素、阿米卡星：聯合用藥加酶抑制劑復方：臨床證據還需要積累頭孢菌素：體外藥敏和治療反應不一致

TmpCo，氨基糖苷類和氟喹喏酮類的報道少Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.產AmpC酶菌株的治療碳青霉烯類第四代頭孢菌素非β-內酰胺類藥物（AMK和LEV）MDR-AB的治療SulbactamcombinationsColistintigecycline被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.1、舒巴坦

對不動桿菌有內源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布High-doseampicillin-sulbactamforMDRABVAPScandJInfectDis2007:39:38-43.0.7850.3030.5800.5680.936pvalue2、Colistin

GoodoutcometoMDRABinfection，including:bacteremia、pneumonia、urinarytractinfection、woundinfection、meningitisOnly10.8％CRABwereresistanttocolistininChinaMainlandHighresistancetocolistinofMDRABfromKorea

Consideringtheincreasinguseofcolistin,independentbutfrequentemergenceofcolistinresistanceinMDRABisofgreatconcern.KwanSoo

Ko,JAC2007,60:1163-7YoungKyoungParka,DMID2009,64:43-51BIGBUG!3、Tigecycline22microbiologicalstudiesreportingdatafor2384Acinetobacter

spp,>90%isolates(includingMDRandCRAB)weresusceptible42severelyillpatients,tigecyclinetherapy(combinationwithotherantibioticsin28patients)waseffectivein32casesIn3cases,resistancetotigecyclinedevelopedduringtreatmentDrososEK,etal.JAC,2008,62:44-45TetracyclineSusceptibilityTestinginIsolatesofAcinetobactefromaU.S.MilitaryHospitalKevinS.Akers,AAC,2009,acceptedSusceptibilityof73IPM-IorR

A.baumanniiisolatestotigecyclineS:6isolates（8.2％），I:6isolates（8.2％），R:61isolates（83.6％）Susceptibilityof43IPM-S

A.baumanniiisolatestotigecyclineS:19isolates（44.2％），I:6isolates（14.0％），R:18isolates（41.9％）替加環素對中國部分地區亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌體外抗菌活性差4、聯合用藥XDR腸桿菌科細菌替加環素為基礎的聯合：替加環素+氨基糖苷類a替加環素+碳青霉烯類b替加環素+磷霉素替加環素+多粘菌素多粘菌素為基礎的聯合：多粘菌素+碳青霉烯類b多粘菌素+替加環素多粘菌素+磷霉素其他聯合：磷霉素+氨基糖苷類a（頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸氨曲南+氨基糖苷類a替加環素+多粘菌素+碳青霉烯聯合用藥方案-腸桿菌科XDR鮑曼不動桿菌舒巴坦或其合劑為基礎的聯合：（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+替加環素（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）+多西環素舒巴坦+碳青霉烯類b替加環素為基礎的聯合：替加環素+（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）替加環素+碳青霉烯類b替加環素+多粘菌素多粘菌素為基礎的聯合：多粘菌素+碳青霉烯類b多粘菌素+替加環素頭孢哌酮舒巴坦+替加環素+碳青霉烯類b頭孢哌酮舒巴坦+多西環素+碳青霉烯類b亞胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）聯合用藥方案-鮑曼XDR銅綠假單胞菌多粘菌素為基礎的聯合：多黏菌素+抗PAβ內酰胺類d多粘菌素+環丙沙星多粘菌素+磷霉素多粘菌素+利福平抗PAβ內酰胺類為基礎的聯合：抗PAβ內酰胺類d+氨基糖苷類a抗PAβ內酰胺類d+環丙沙星抗PAβ內酰胺類d+磷霉素環丙沙星為基礎的聯合：

環丙沙星+抗PAβ內酰胺類d

環丙沙星+氨基糖苷類a雙β內酰胺類聯合：

（頭孢他啶或氨曲南）+哌拉/他唑巴坦

頭孢他啶+頭孢哌酮/舒巴坦氨曲南+頭孢他啶多粘菌素+抗PAβ內酰胺類d+環丙多粘菌素+抗PAβ內酰胺類d+磷霉素多粘菌素靜滴+碳青霉烯類+多粘菌素霧化吸入氨曲南+頭孢他啶+阿米卡星聯合用藥方案-銅綠XDR嗜麥芽窄食單胞菌以SMZco為基礎的