第六章內分泌及代謝疾病第二節糖尿病糖尿病（DM），是一組由胰島素分泌絕對不足或相對不足、胰島素作用缺陷，所導致的葡萄糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，出現以慢性高血糖為特征的代謝性疾病；慢性高血糖可導致多種器官和組織損傷，如心、腦、腎、眼、神經受損，是致殘及致死的重要原因；近10年來DM在我國已形成流行趨勢，發病從30年前的0.6%上升到現今的5%，大城市為10%；全國DM總人數現近3000萬，其中約95%為2型DM，且隨年齡增長而增高，目前我國2型DM高發年齡在50歲以上的患病率達7%～10%。一、病因及發病機制

病因尚不完全清楚，與遺傳、環境、免疫因素有關。1、1型糖尿病自身免疫因素，是1型糖尿病的重要發病原因。遺傳因素：單卵雙生子長期跟蹤，其發病一致率高達50%；雙親患1型糖尿病，子女患病風險率為2%～5%，屬于多基因遺傳病。環境因素：病毒感染、化學及飲食因素。病毒感染最相關，如腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、風疹病毒、巨細胞病毒等上呼吸道及腸道感染。自體免疫：90%的1型患者，血中有胰島細胞自身抗體。抗胰島細胞抗體（ICA）、抗胰島B細胞表面抗體（ICSA）、抗胰島素自身抗體（IAA）、抗胰島素受體自身抗體（IRAA）等。2、2型糖尿病

遺傳缺陷，是2型糖尿病的首要病因之一。

遺傳因素：遺傳因素在2型中更為重要。單卵雙生，患2型糖尿病一致率為90%；雙親1人患2型糖尿病，子女患病風險率為5%～10%；父母皆患，子女的患病率達5%～22%，糖耐量減退者占42%～62%。為多基因、多環境綜合致病。

2型患者基本特征，為胰島B細胞功能缺陷、胰島素抵抗。

環境因素：流行病研究，包括肥胖、高熱量飲食、體力活動減少。肥胖，是2型糖尿病最主要的環境因素。

目前認為：

胰島細胞破壞，導致了胰島素分泌絕對不足，是1型糖尿病的首要發病機制。

2型糖尿病與胰島素抵抗、和胰島功能障礙有密切關系（胰島素不能使血液中的葡萄糖進入細胞，胰島素不能正常降低血糖，胰島素敏感度降低，稱為“胰島素抵抗”）。

長期慢性高血糖，導致了“葡萄糖毒性作用”，是引起糖尿病慢性并發癥的原因。二、病理

1、1型糖尿病：病理變化特征為，B細胞數量顯著減少、胰島炎。病程短于一年死亡者，B細胞數量為正常的10%。約50%～70%患者病理有胰島炎。

2、2型糖尿病：病理特征為，胰島淀粉樣變。90%患者有胰島淀粉物質沉積、不同程度的纖維化，胰高血糖素分泌細胞增加。

3、病理改變：

⑴動脈：大、中動脈粥樣硬化；中、小動脈硬化；

⑵微血管病變：常見于視網膜、腎、肌肉、神經、皮膚的毛細血管基膜增厚；

腎：呈彌漫性或結節性腎小球硬化，其具有特征性；

視網膜血管：血管玻璃樣變性、小動脈硬化；

外周神經和自主神經：神經軸突變性；

⑶肝：脂肪沉積，引起脂肪肝。三、臨床表現

1型糖尿病：多在30歲以前起病，起病較急，癥狀明顯，有酮癥傾向。

2型糖尿病：為40歲以上的成人或老人，起病慢、病情輕，體檢時、或有并發癥時才發現。1、代謝紊亂癥候群

滲透性利尿：

多尿：失水性消渴，思飲；

饑餓：體內缺乏能源，饑餓多食；

消瘦：蛋白質、脂肪消耗增多，體重減輕。以上形成了“三多一少（多喝、多食、多尿，體重減輕）”的臨床癥狀。2、并發癥⑴急性并發癥酮癥酸中毒（DKA）：胰島素不足、升糖激素升高，引起糖、脂肪、蛋白代謝紊亂及水電解質失調，呈胰高血糖、高血酮、酸中毒綜合癥。起初，多尿、煩渴、乏力加重；隨后，惡心、嘔吐、食欲減退，頭痛、煩躁、嗜睡，呼吸深快，丙酮氣味，即失代償階段；最終，嚴重失水，致尿少、皮膚干燥、眼球下陷、脈速、血壓下降、四肢厥冷，昏迷。實驗室：尿糖、尿酮陽性；血糖、血酮升高；尿素氮、肌酐升高。高滲性昏迷（NHDC）：因嚴重脫水，導致嗜睡、煩躁，抽搐，病死率高。

實驗室：血糖明顯升高，尿糖強陽性，血漿滲透壓顯著升高。⑵慢性并發癥大血管并發癥：冠心病，缺血、出血性腦血管病，高血壓，間歇性跛行，肢體壞疽，多臟器受累。微血管病變：視網膜病變，為成人失明的原因。腎病變：腎小球硬化癥，為首位死因。神經病變：多發性周圍神經病變。呈對稱性肢端感覺異常：麻木、刺痛、灼熱、感覺遲鈍等，后期因肌張力減弱，出現垂足；自主神經病變，出現瞳孔縮小或不規則，對光反射消失，出汗過多或過少。皮膚：水泡病、脂性漸進性壞死等。感染：皮膚或粘膜感染。常發生癤、癰，尿道、生殖道感染；易患結核，且容易惡化。

下肢潰瘍、壞疽：糖尿病足。

1997年美國糖尿病協會ADA/WHO頒布的診斷標準：

1、臨床分類新標準

1型糖尿病：B細胞被破壞，胰島素絕對不足（包括免疫介導性和特發性兩種）；

2型糖尿病：胰島素抵抗與B細胞缺陷并存；

妊娠糖尿病（GDM）；

其它特殊類糖尿病：已知明確的病因。包括胰腺內、外病因，及繼發于其它疾病、藥物引起的糖尿病。四、糖尿病診斷分類2、現行糖尿病診斷標準

⑴正常的血糖水平（血漿血糖）：

空腹血糖（FPG）：3.9～5.6mmol/L；

餐后血糖（PPG）：定為早餐后2h血糖＜7.8mmol/L。

⑵糖尿病診斷標準：

有多飲、多尿，無原因的體重下降，隨機血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）；

FPG≥7.0mmol/L（≥126mg/dl）；

OGTT，2h血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）。具備以上其中一項，即可疑糖尿病，另一天再次具備其中任一項者，即可確診。其它診斷標準：有典型癥狀，一次血糖結果異常，達到以上標準即可診斷；無癥狀者，至少2次不同時間測血糖，結果達到診斷標準；FPG在6.1～7.0mmol/L之間，稱為空腹血糖受損（IFG）；OGTT，2h血糖在7.8～11.1mmol/L，稱為糖耐量減低（IGR）。統稱為“糖調節異常”五、實驗室檢查1、尿糖測定:測定陽性者，稱尿糖陽性。但不能作為診斷依據。2、血糖測定：血糖升高是診斷的主要依據，并作為評價療效的指標。3、葡萄糖耐量試驗（OGTT）：對空腹血糖、或餐后血糖高于正常，但又未達到診斷標準者。

取空腹血糖后，飲用75g葡萄糖粉，兒童為1.75g/㎏，服糖后，測1h、2h、3h血糖值。正常，2h≤7.8mmol/L；若2h后血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為糖尿病；2h后在7.8mmol/L～11.1mmol/L，為糖耐量減低。4、尿酮測定：尿酮陽性。新發現者，提示為1型糖尿病；治療型病人，提示療效不滿意。5、糖化血紅蛋白Alc（GHbAlc）測定:為葡萄糖與血紅蛋白結合形成，正常值為4%～6%。反映近2～3個月的血糖水平，國際金標準正常值：＜6.5%6、自身抗體測定：1型患者多為陽性，2型患者多為陰性。六、治療

原則：早期治療，長期治療，綜合治療，措施個體化。1、糖尿病教育：終生性的教育。期效果很大程度取決于患者的主動配合。應普及糖尿病知識，增長患者自我保健技能。2、飲食治療：要嚴格長期的執行。合適的總熱量、食物成分、餐次；低糖飲食，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～25%，蛋白15%～20%。3、體育鍛煉：每天30～60分鐘有規律的運動。4、降糖藥治療：⑴磺脲類：刺激胰島B細胞分泌胰島素，增強敏感性。用于飲食未控制的2型糖尿病，餐前半小時服用。

二代：格列本脲（優降糖）、格列齊特（達美康）、格列吡嗪；

三代：格列美脲。

從小劑量開始，參考血糖情況進行增藥。與磺胺有交叉過敏！⑵雙胍類：促進外周組織對糖的利用，抑制糖元異生。對磺脲類治療不滿意時可加用；為2型肥胖病人的首選藥。常用：二甲雙胍、苯乙雙胍，可單用或與磺脲類合用。⑶a-糖苷酶抑制劑：抑制小腸上皮細胞的a-糖苷酶，延緩葡萄糖、果糖吸收，降低餐后血糖。用于餐后血糖升高的2型病人；對1型、或胰島素治療的2型病人可加用。

常用：阿卡波糖、伏格列波糖。

⑷胰島素：生理需要量：36～48u/d。

適應癥：1型糖尿病；2型飲食及口服藥效果不佳；病程長；胰島功能衰竭；2型應激狀態；并急性代謝紊亂時；本病兼外科手術；糖尿病消瘦、生長遲緩；妊娠糖尿病及糖尿病妊娠；繼發性糖尿病原病去除后血糖仍高。

胰島素：

短效：普通胰島素、單峰牛性胰島素等；

中效：魚精蛋白鋅胰島素；

長效：魚精蛋白鋅胰島素、單峰魚精蛋白鋅胰島素等。美國糖尿病學會“新三步”方案第一步：生活干預＋二甲雙胍，治療三個月后若血糖不達標，則過渡到第二步第二部：三種藥物組合方式：

1、二甲雙胍＋磺脲類藥物；

2、二甲雙胍＋基礎胰島素；

3、羅格列酮在治療三個月后，若血糖仍不理想，過渡到第三步

第三步：在上述治療的基礎上，把基礎胰島素的治療改為強化胰島素治療。

羅格列酮：為噻唑烷二酮類抗糖