全省慢性病綜合防控示范區建設實施意見為貫徹落實國務院辦公廳《關于印發中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）的通知》（國辦發〔2017〕12號）和省委、省政府《關于印發“健康XX2030”規劃綱要的通知》（晉發〔2017〕15號）要求，加快推進我省慢性病綜合防控示范區（以下簡稱“示范區”）建設工作，根據《國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法》（國衛疾控發〔2016〕44號），制定本實施意見。

一、指導思想全面貫徹落實黨的十X大和十八屆三中、四中、五中、六中全會以及全國衛生與健康大會精神，以人民健康為中心，強化政府責任，創造和維護健康的社會環境；培育適合本地區特點的慢性病綜合防控模式，總結推廣經驗；引領帶動全省慢性病綜合防控工作，降低因慢性病造成的過早死亡，有效控制慢性病疾病負擔增長，推進健康XX建設。二、工作目標建設一批以縣級或城市區級行政區劃為單位的慢性病綜合防控示范區。（一）工作目標

1.健全完善政府主導的慢性病綜合防控協調機制。多部門協同配合，統籌各方資源，加大政策保障，在政策制定、組織管理、隊伍建設、經費等方面給予充分支持，在環境治理、煙草控制、健身場所設施建設等慢性病危險因素控制方面采取有效行動。2.示范區建設與衛生城市、健康城市、文明城市建設等緊密結合，建設健康生產生活環境，優化人居環境。加強公共服務設施建設，完善文化、科教、休閑、健身等功能，向家庭和個人就近提供生理、心理和社會等服務，構建全方位健康支持性環境。3.構建與居民健康需求相匹配、體系完整、分工協作、優勢互補、上下聯動的整合型慢性病綜合防控體系，積極打造專業公共衛生機構、二級及以上醫院和基層醫療衛生機構“三位一體”的慢性病防控機制，建立信息共享、互聯互通機制，推進慢性病防、治、管整體融合發展。

4.提供面向全人群、覆蓋生命全周期的慢性病預防、篩查、診斷、治療、康復全程管理服務，開展健康咨詢、風險評估和干預指導等個性化健康干預。以癌癥、高血壓、糖尿病等為突破口，加強慢性病綜合防控，強化早期篩查和早期發現，推進早診早治工作。提高基本公共衛生服務均等化水平，推進家庭醫生簽約服務，強化分級診療制度建設。5.教育引導人民群眾樹立正確健康觀，用群眾通俗易懂的方法普及健康知識和技能，強化個人健康責任意識，提高群眾健康素養。依托全民健身運動、全民健康生活方式行動等載體，促進群眾形成健康的行為和生活方式。充分調動社會力量的積極性和創造性，不斷滿足群眾多層次、多樣化的健康需求。（二）工作原則堅持把人民健康放在優先發展的戰略地位。堅持政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防控工作機制。堅持預防為主、防治結合、中西醫并重，發揮醫療衛生服務體系的整體功能。堅持提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服務，推進疾病治療向健康管理轉變。堅持突出特色創新，促進均衡發展，帶動區域慢性病防治管理水平整體提升。（三）主要指標1.中、小學生每天校園鍛煉1小時的比例達到100%，健康體檢率達90%以上。2.幼兒園開展健康教育覆蓋率達100%。中、小學校開設健康教育課覆蓋率達100%。3.實施兒童窩溝封閉學校比例達60%以上。

4.經常參加體育鍛煉人口比例達40%以上。

5.建設無煙黨政機關、無煙醫療衛生健康機構、無煙學校覆蓋率均達100%，15歲以上成人吸煙率低于25%。

6.居民重點慢性病核心知識知曉率達60%以上、居民健康素養水平達到20%以上、18歲以上人群高血壓知曉率達60%以上、18歲以上人群糖尿病知曉率達50%以上。

7.醫療機構首診測血壓率達90%以上。

8.65歲及以上老年人健康體檢率達90%以上。三、工作內容（一）政策完善1.發揮政府主導作用，建立多部門協作聯動機制。成立示范區建設領導小組，明確部門職責，建立完善的信息反饋溝通制度。將慢性病防控工作納入當地政府經濟社會發展規劃。建立煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預、疾病管理相關的政策規章制度。示范區建設領導小組建立工作督導制度，開展示范區建設的多部門聯合督導。

2.保障慢性病防控經費。根據當地衛生事業發展需要，科學合理安排慢性病防控相關工作經費。

3.建立有效的績效管理及評價機制。將示范區建設實施方案相關工作納入各相關部門年度目標管理和部門績效考核，落實工作問責制。（二）環境支持1.開展全民健康生活方式行動，構建全方位健康支持性環境。開展健康家庭、社區、單位、學校、食堂、餐廳/酒店建設和健康主題公園、步道、小屋、健康一條街等健康支持性環境建設，數量逐年增加。開展“三減三健”（減鹽減油減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動。2.為群眾提供方便、可及的自助式健康檢測服務。社區設立自助式健康檢測點，檢測內容包括身高、體重、腰圍、血壓等。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院設置自助式健康檢測點，并提供個體化健康指導。3.開展全民健身運動，普及公共體育設施，提高經常參加體育鍛煉人口比例。社區建設15分鐘健身圈，居民健身設施完好，提高人均體育場地面積。公共體育場地、有條件的企事業、學校的體育場地免費或低收費向社區居民開放。機關、企事業單位開展工間健身活動，組織符合單位特點的健身和競賽活動。實施青少年體育活動促進計劃。提高經常參加體育鍛煉人口比例。4.開展煙草控制，降低人群吸煙率。轄區室內公共場所、工作場所和公共交通工具設置禁止吸煙警語和標識。轄區禁止煙草廣告。建設無煙機關、無煙衛生健康機構、無煙學校。轄區各級醫療機構開展簡短戒煙服務培訓，二級及以上醫院開設戒煙門診，提供簡短戒煙服務。降低轄區居民吸煙率。（三）體系整合1.建立防治結合、分工協作、優勢互補、上下聯動的慢性病綜合防治體系。建立完善慢性病防控服務體系和分工明確、上下聯動的工作機制。建立完善信息共享、互聯互通等的工作機制，推進慢性病防、治、管的整合。

2.加強慢性病防控隊伍建設。轄區疾病預防控制機構按職能有獨立的慢性病防控科室，配備專職人員。二級以上醫院配備公共衛生專業人員，履行相應的公共衛生職責。基層醫療衛生機構加強公共衛生服務能力建設，承擔所在區域慢性病防控工作。

（四）健康教育與健康促進1.通過多種渠道積極開展慢性病防治全民健康教育。廣泛開展健康教育，定期傳播慢性病防治和健康素養知識和技能。開展社會性大型健康日活動，擴大傳播慢性病防治和慢病健康素養知識和技能的范圍。各社區設有健康教育宣傳陣地，向居民普及慢性病防控的知識與技能。開展幼兒園、中小學校健康行為方式教育。2.提高居民重點慢性病核心知識知曉率和居民健康素養水平。3.發揮社會團體和群眾組織在慢性病防控中的積極作用。轄區開展群眾性健身運動。每年至少開展1次多部門組織的集體性健身活動。鼓勵社區慢性病患者積極參與社區自我健康管理活動。（五）慢性病全程管理1.規范健康體檢，開展高危人群篩查與干預，加強癌癥、心腦血管疾病等重大慢性病的早期發現與早診早治。開展學生、老年人等重點人群和職工定期健康體檢和健康指導。應用推廣成熟的適宜技術，早期發現診治患者，及時納入基本公共衛生服務管理。2.建立分級診療制度，推進家庭醫生簽約服務，開展高血壓、糖尿病等重點慢性病規范化管理。開展基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的慢性病分級診療服務。推進家庭醫生簽約服務，簽約團隊負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。提高18歲以上人群高血壓、糖尿病知曉率。提高35歲以上人群高血壓、糖尿病患者管理率和控制率。3.在重點人群中開展口腔疾病防治。實施兒童窩溝封閉，社區協同開展健康口腔活動。控制12歲兒童患齲率。4.完善區域信息平臺，實現醫療衛生機構間互聯互通、信息共享。建立區域衛生信息平臺，實現公共衛生服務、診療信息互聯互通。應用互聯網+、健康大數據提供便捷、高效的健康管理服務。5.中西醫并重，發揮中醫藥在慢性病預防、保健、診療、康復中的作用。轄區各社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院設立中醫綜合服務區。開展中醫藥養生保健知識的宣傳及中醫適宜技術推廣。6.做好基本醫療保險、城鄉居民大病保險和醫療救助制度的銜接。基層醫療衛生機構優先配備使用基本藥物，根據省級醫保藥品目錄，配備使用一定數量或比例的藥品。7.動員社會力量參與慢性病防控工作，促進醫養結合。政府引導、市場驅動、社會力量參與，為慢性病患者提供健康管理服務。促進慢性病全程防治管理服務與居家養老、社區養老和機構養老服務融合。（六）監測評估1.開展過程質量控制和重點慢性病監測工作。規范開展覆蓋轄區慢性病及相關危險因素監測，掌握轄區重點慢性病狀況、影響因素和疾病負擔，慢性病監測數據要互聯互通。2.開展慢性病防控社會因素調查，定期發布調查結果。轄區每5年開展一次慢性病防控社會因素調查，由轄區政府發布人群慢性病防控有關健康信息。（七）創新引領

慢性病綜合防控工作做到有特色、可復制、可推廣。倡導慢性病綜合防控工作與當地社會、文化等建設和公共服務、公共產品供給相結合。要適時總結有創新、特色案例，推廣慢性病防控工作模式和經驗做法。四、保障措施（一）組織保障。省衛生健康委XX有關部門負責所轄區域示范區的培育、遴選、推薦、管理和指導。省衛生健康委定期或不定期對各市示范區建設情況進行督導檢查，對示范區建設效果進行評估。全省慢性病綜合防控示范區建設辦公室設在省疾病預防控制中心，負責承擔示范區建設日常管理及業務指導。市衛生健康委負責本轄區示范區的培育、遴選、推薦、管理和指導，并對本轄區示范區建設工作進行督導和評估。市疾病預防控制中心負責本轄區示范區建設日常管理及業務指導。縣（市、區）政府負責承擔示范區建設各項任務。（二）政策保障。加強部門溝通協作、全社會共同發力，將慢性病防控融入所有政策，成為各部門和全社會工作的重要組成部分，創造防控慢性病、維護群眾健康的良好社會支持性環境。（三）經費保障。慢性病綜合防控工作是重大的民心工程，是健康XX建設的重點工作，要健全投入機制，將慢性病防控經費納入財政預算，保障慢性病防控工作長久可持續發展。（四）能力保障。各市、縣級疾病預防控制機構設置獨立的慢性病防控科室，配備專職人員。縣級醫療機構和疾病預防控制機構定期為轄區基層醫療衛生機構提供規范化培訓和技術指導，提高基層衛生人員慢性病綜合防控能力和診療技術水平。（五）評估程序。根據全省慢性病防治中長期規劃要求和示范區建設進度，確定示范區建設任務，組織相關部門及專家對申報材料進行審核，開展現場調研和技術評估，確定省級慢性病綜合防控示范區。對建成省級示范區滿1年及以上的縣（市、區）