關于腫瘤藥物治療的幾點注意事項臨床藥學科2012-03-291癌痛治療不宜使用哌替啶1放療或化療的乳癌病人禁用甲氧氯普胺2粒細胞集落刺激因子在實體瘤化療后的用藥注意事項3促紅素在腫瘤化療相關貧血中的用藥方法及注意事項42012-03-292CompanyLogo順鉑的用藥注意事項5伊立替康的嚴重不良反應6亞葉酸鈣在FOLFOX、FOFIRI方案中的合理應用7多西他賽的預處理方法及配置方法82012-03-293CompanyLogo癌痛治療不宜使用哌替啶12012-03-294CompanyLogo1、癌痛治療不宜使用哌替啶1止痛作用欠佳2用于慢性癌痛會產生較嚴重不良反應3不符合癌癥三階梯治療的口服原則2012-03-295CompanyLogo止痛作用欠佳嗎啡：1緩釋嗎啡：1哌替啶（度冷丁）：0.1作用時間（小時）作用強度（等效劑量）嗎啡：4緩釋嗎啡：8-12哌替啶（度冷丁）：2-32012-03-296CompanyLogo用于慢性癌痛會產生較嚴重不良反應1哌替啶代謝產物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，去甲哌替啶在體內半衰期長，約3-18小時才從體內清除1/2，其毒性反應為中樞神經系統的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等2哌替啶作用時間短，需頻繁給藥，而代謝產物清除時間長(半衰期約為哌替啶的4倍)，易造成體內蓄積，加重神經毒性3腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應2012-03-297CompanyLogo用于慢性癌痛會產生較嚴重不良反應2012-03-298CompanyLogo癌痛治療不宜使用哌替啶哌替啶一般只用于短時的急性疼痛，而對于需長期連續應用的慢性疼痛應禁止使用。大量臨床研究和實踐證明，嗎啡是比較安全、有效的麻醉鎮痛藥物，其止痛效果是度冷丁的10倍，且毒副作用較小，長期用于癌痛治療一般不會導致成癮。因此，國際醫學界對于癌痛的治療，強調及早、足量使用嗎啡，且不限制嗎啡使用量的上限。2012-03-299CompanyLogo放療或化療的乳癌病人禁用甲氧氯普胺22012-03-2910CompanyLogo放療或化療的乳癌病人禁用甲氧氯普胺化療藥、其代謝產物或神經遞質可以刺激胃腸道的多巴胺或5-羥色胺受體、化學感受器的觸發帶或中樞神經系統（CNS）最終作用于嘔吐中樞。

化療后遲發的嘔吐，甲氧氯普胺常臨時使用。惡心與嘔吐2012-03-2911CompanyLogo放療或化療的乳癌病人禁用甲氧氯普胺甲氧氯普胺能阻斷下丘腦多巴胺受體，抑制催乳素抑制因子，促進泌乳素的分泌，有一定的催乳作用.故禁用于因行化療和放療而嘔吐的乳癌患者。本品為多巴胺2（D2）受體拮抗劑，同時還具有5-脛色胺4（5—HT4）受體激動效應，對5—HT3受體有輕度抑制作用。可作用于延髓催吐化學感受區（CTZ）中多巴胺受體而提高CTZ的閾值，具有強大的中樞性鎮吐作用。2012-03-2912CompanyLogo粒細胞集落刺激因子在實體瘤化療后的用藥注意事項32012-03-2913CompanyLogo粒細胞集落刺激因子在實體瘤化療后的用藥注意事項粒細胞集落刺激因子調節骨髓中粒系造血的主要細胞因子之一，選擇性作用于粒系造血祖細胞，促進其增殖、分化，并可增加粒系終末分化細胞的功能。

不可在細胞毒藥物化療前24h至化療后24h這段時間應用，因為快速分化的骨髓細胞對細胞毒藥物敏感性更強。對于長期應用粒細胞集落刺激因子的骨質疏松癥患者，應監測其骨密度2012-03-2914CompanyLogo我院多個臨床科室使用細胞毒藥物，在抽查病歷進行處方點評時發現，有個別科室在實體瘤化療同時應用粒細胞集落刺激因子。屬不合理用藥。粒細胞集落刺激因子在實體瘤化療后的用藥注意事項2012-03-2915CompanyLogo促紅素在腫瘤化療相關貧血中的用藥方法及注意事項42012-03-2916CompanyLogo促紅素用于腫瘤化療引起的貧血用法用量：4、3、2、1、起始劑量150IU/kg/體重次，皮下注射，每周三次

如果經過8周治療，不能有效地增加紅細胞比容，可增加劑量至200IU/kg體重次，皮下注射，每周三次。如紅細胞比容＞40%時，應減少本品的劑量直到紅細胞比容降至36%。如果起始治療劑量即獲得非常快的紅細胞比容增加（如：在任何2周內增加4%），本品也應該減量。2012-03-2917CompanyLogo促紅素用于腫瘤化療引起的貧血注意事項：4、3、2、1、用藥期間應定期檢查紅細胞壓積（用藥初期每星期一次，維持期每兩星期一次），注意避免過度的紅細胞生成（確認紅細胞壓積36vol％以下），如發現過度的紅細胞生長，應采取暫停用藥等適當處理。

應用本品有時會引起血清鉀輕度升高，應適當調整飲食，若發生血鉀升高，應遵醫囑調整劑量。

治療期間因出現有效造血，鐵需求量增加。通常會出現血清鐵濃度下降，如果患者血清鐵蛋白低于100ng/ml，或轉鐵蛋白飽合度低于20％，應每日補充鐵劑。

葉酸或維生素B12不足會降低本品療效。

2012-03-2918CompanyLogo促紅素可能會導致紅細胞壓積過高，引起各種致命的心血管系統并發癥。藥物過量：2012-03-2919CompanyLogo促紅素人工重組紅細胞生成素，被推薦用于癌癥化療的患者，推薦起始劑量是150u/kg，一周三次，這比治療由腎衰造成貧血的推薦劑量要高很多。許多臨床醫生選擇10000u劑型的標準劑量給藥，另一種可選擇的給藥方案為400000u，一周一次，也可以緩慢發揮作用，這些初始劑量應用四周，若Hgb升高<1g/dL則劑量應升高至300u/kg，每周三次或60000u每周一次。持續治療8周可顯著減低輸血的需求。僅有大約50%的患者對紅細胞生成素有反應（即減少了輸血的需要或主訴貧血癥狀明顯緩解，因此那些應用8-12周后對紅細胞生成素無確實反應的患者應停止治療，遺憾的是，治療前的紅細胞生成素水平并不一貫與發生反應的幾率

可能性相關，這使臨床醫生難以判斷哪些患者將對治療有反應。腎衰患者在紅細胞生成素應用后劑量快速增加或紅細胞比率達到正常范圍時，可能產生高血壓，癲癇發作和心絞痛等不良反應，但在癌癥患者應用后并未觀察到這些不良反應。因此，應用紅細胞生成素，對癌癥貧血和化療相關貧血是一種安全有效的治療措施。

2012-03-2920CompanyLogo順鉑的用藥注意事項52012-03-2921CompanyLogo順鉑的腎毒性一次注射順鉑50mg/㎡，有25％~30％患者出現氮質血癥，較大劑量與連續用藥，則可產生嚴重而持久的腎臟毒性。

原有腎功能不全或曾接受過對腎臟有毒性的抗生素（如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等）的患者，使用本品后腎臟受損程度更為嚴重。

劑量過大或用藥過頻，可因蓄積中毒而產生腎衰竭，甚至死亡。2012-03-2922CompanyLogo順鉑的腎毒性為了防止腎臟毒性，在用藥前后，目前廣泛采用大量輸液的水化療法，以降低順鉑血漿濃度，增加其腎臟清除率；并加用甘露醇和呋塞米，以加速腎臟的排泄功能，減少順鉑在腎小管中的積聚。據研究，甘露醇除利尿作用外，還能顯著地降低順鉑對小鼠的急性毒性，而呋塞米則無此次效應。呋塞米會加重順鉑腎毒性，同時其他抗高血壓藥可能導致腎血流量的暫時下降，結果增加腎小管中順鉑濃度。2012-03-2923CompanyLogo建議順鉑給藥前用1~2L溶液水化，輸注時再加2L含滲透利尿劑（如甘露醇）的輸液以減少腎毒性，但是毒性不會完全消除。維持足夠的水化治療和治療后一定的排尿量同樣重要。輸注順鉑6~8h而不是1~2h也會降低腎毒性。為了幫助利尿和保護腎臟，建議在輸液中加入37.5g的甘露醇（如375ml10％的甘露醇）或在順鉑之前即刻輸注甘露醇。2012-03-2924CompanyLogo順鉑------還原型谷胱甘肽順鉑40mg≦還原型谷胱甘肽1.4g對于順鉑治療，還原型谷胱甘肽劑量不超過35mg/mg順鉑，以免影響化療。2012-03-2925CompanyLogo伊立替康的嚴重不良反應62012-03-2926CompanyLogo伊立替康的嚴重不良反應1腹瀉2中性粒細胞減少癥3急性膽堿能綜合征2012-03-2927CompanyLogo伊立替康的嚴重不良反應

腹瀉腹瀉（用藥24小時后發生）是開普拓劑量限制性毒性反應。有個別病例出現偽膜性結腸炎，其中1例已被細菌學證實（難辨梭狀芽苞桿菌）。在聯合治療中：在所有聽從腹瀉處理措施忠告的患者有13.1%發生嚴重腹瀉。在可評估的治療周期內，3.9%出現嚴重腹瀉。2012-03-2928CompanyLogo伊立替康的嚴重不良反應患者必須被告知，在使用伊立替康24小時后及在下周期化療前任何時間均有發生遲發性腹瀉的危險。單藥治療時靜脈滴注伊立替康后發生首次稀便的中位時間是治療后第5天。一旦發生，患者應馬上通知醫生并立即開始適當的治療。目前，推薦的抗腹瀉治療措施為：高劑量的咯哌丁胺（首次服藥4mg然后每2小時服藥2mg）。這種治療需持續到最后一次稀便結束后12小時，中途不得更改劑量。本藥有導致麻痹性腸梗阻的危險，故所有患者以此劑量用藥一方面不得少于12小時，但也不得連續用藥超過48小時。處理：咯哌丁胺有導致麻痹性腸梗阻的危險，不應用于預防給藥即使前一治療周期出現過遲發性腹瀉的患者也不應如此。2012-03-2929CompanyLogo伊立替康的嚴重不良反應中性粒細胞減少癥中性粒細胞減少癥是劑量限制性毒性。2012-03-2930CompanyLogo伊立替康的嚴重不良反應當腹瀉合并嚴重的中性粒細胞減少癥（粒細胞計數＜500/立方毫米）時，應用廣譜抗菌素預防性治療。治療期間，每周應監測全血細胞計數。患者應了解中性粒細胞減少癥的危險性及發熱的意義。發熱性中性粒細胞減少癥（T＞38℃，中性粒細胞計數≤1，000/立方毫米）應立即住院靜脈滴注廣譜抗菌素治療。曾發生嚴重血液學毒性的患者，建議在以后的治療中降低劑量。對出現嚴重腹瀉的患者，其出現感染及血液學毒性的危險性會增加，因此應檢查全血細胞計數。處理：除用抗菌素治療外，當出現以下癥狀時應住院治療腹瀉：1）腹瀉同時伴有發熱2）嚴重腹瀉（需靜脈補液）3）開始高劑量的氯苯哌酰胺治療后腹瀉持續48小時以上2012-03-2931CompanyLogo伊立替康的嚴重不良反應急性膽堿能綜合征伊立替康除具有抗腫瘤活性外，最相關的藥理性作用為抑制乙酰膽堿酯酶。伊立替康是乙酰膽堿酯酶的非競爭性抑制劑，該特性與用藥后出現的膽堿能綜合癥相關，主要癥狀為：早發性腹瀉及其他癥狀，例如：用藥后第一個24小時內發生：腹痛、結膜炎、鼻炎、低血壓、血管舒張、出汗、寒戰、全身不適、頭暈、視力障礙、瞳孔縮小、流淚及流涎增多。以上癥狀于阿托品治療后消失。2012-03-2932CompanyLogo伊立替康的嚴重不良反應若出現急性膽堿能綜合征（早發性腹瀉及其他各種癥狀，如：出汗、腹部痙攣、流淚、瞳孔縮小及流涎），應使用硫酸阿托品治療（0.25mg皮下注射），有禁忌者除外。下次使用開普拓時，應預防性使用硫酸阿托品。處理：2012-03-2933CompanyLogo亞葉酸鈣在FOLFOX、FOFIRI方案中的合理應用72012-03-2934CompanyLogo為何5-FU常常聯合應用亞葉酸鈣？正常的細胞代謝——由脫氧尿苷酸（dUMP）經胸苷酸合成酶（TS）催化，使轉變成脫氧胸苷酸（dTMP），在dTMP生成過程中，TS必定先與dUMP及CF（亞葉酸鈣）形成三聯復合物。此三聯復合物可解離，最終合成DNA。當5-FU進入體內，即被活化成氟尿嘧啶脫氧尿苷酸（FdUMP），抑制TS，使不能合成dTMP，FdUMP代替dUMP與TS及CF形成三聯復合物，此三聯復合物不易分離，結果使TS失活，不能合成dTMP，也就不能合成DNA----即5-FU的抗癌機制。2012-03-2935CompanyLogo為何5-FU常常聯合應用亞葉酸鈣？

FdUMP對TS的抑制程度，取決于FdUMP與dUMP庫存量的比值，也取決于CF的庫容，FdUMP的量大，則爭先與TS結合。因此外源性的給予CF，可增加不可分離的三聯復合物，增加5-FU的療效--------即5-FU聯合CF的原理。2012-03-2936CompanyLogoFOLFOX4：

奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時，第1天

LV200mg/m2靜脈滴注2小時，第1天和第2天

5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續靜脈輸注22小時，第1天和第2天每2周重復2012-03-2937CompanyLogo亞葉酸鈣的合理應用FOLFOX4奧沙利鉑與亞葉酸可通過在注射部位前使用Y型輸液管連接器同時給予，置Y形管于緊靠靜脈穿刺端，但是兩種藥物不能混入同一個輸液袋中；在FOLFOX方案中亞葉酸鈣應使用5%葡萄糖注射液稀釋。之后立即給予5-FU，第1天和第2天；5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續靜脈輸注22小時，第1天和第2天。每2周重復泵5-FU至22h時，應暫停2h。來給予第2天亞葉酸鈣（持續2h），后靜脈推注5-FU，完成以上治療后在繼續給予第2個泵5-FU22h的治療。