《二級綜合醫院評審標準實施細則

解讀（2012版）》

第一、六章解讀李祥元昆山市第一人民醫院一、講解提綱1.檢查線路2.訪談要求3.臺帳內容4.條款解讀◆使用新的標準：《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》（2012年衛生部公布）◆不再使用：江蘇省2006版二級綜合性醫院評審標準適用標準衛生部2012版評審標準特點體現以患者為中心規模適度關鍵是管理

持續改進深入人心

2012版標準基于信息化的數據管理

對醫院的書面評價醫療信息統計評價現場評價社會評價二級綜合醫院四個評審維度一、檢查線路：適用在每個章節進入管理的PDCA循環各個評價委員以會議形式討論和交換評價結果，再深入追查有疑問的部分。追蹤方法學基本步驟：系統追蹤（如藥物管理、護理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何做系統的風險管理。藥物管理：藥品的甄選、采購、運輸、儲藏、分裝、調配、處方、醫囑使用的環節，考察醫院的管理。個體追蹤（患者追蹤）以病人個體和個案追蹤方式，實地查訪第一線工作人員以及醫院各部門的執行狀況。一、檢查線路：適用在每個章節本標準評價方法主要是“追蹤檢查”和“集中檢查”用“以病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經歷，了解與評價醫院整體的服務品質。是通過追蹤個別病人在醫院醫療護理系統中的經歷與感受，評價醫院服務整體的連貫性評價病人在接受診療的服務過程品質、環境設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫院感染控制。評價醫院對醫院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫院對規章、制度、流程、診療常規與操作規程的執行力）一、檢查線路：適用在每個章節追蹤方法分類個案追蹤

通過對病人的追蹤，來了解和評價醫院職能部門所制定的規章、制度、流程、質量與安全標準，有哪些？由誰來執行？執行的依從性怎樣？由誰進行監管？監管效果如何？怎樣落實效果評價？系統追蹤如：高風險的藥物管理系統、醫院感染監控系統。了解這些系統是如何運行的？由誰來執行？執行的依從性？由誰來監管？如何評價效果？如，質量安全改進、環境安全是如何運行？誰來執行？執行的依從性？誰來監管？如何效果評價？

遵循PDCA循環原理，進行全面質量管理處理ACT計劃plant積累經驗分析現狀全面推廣提出問題持續改進診斷原因改進計劃檢查Check收集資料執行：do滿意程度成立組織檢查評價明確分工糾正措施運行程序預防措施記錄第四步處理第一步計劃標準條款第三步檢查第二步執行PDCA循環原理PDCA內涵

凡事都要有制度、流程、培訓、執行、檢查評價、反饋、整改、落實、成效。凡事都要有責任部門、責任人、部門之間協調協作。安全質量管理重在體制、機制、系統上找問題。PDCA循環原理急診門診手術ICU病房出院門診人員資格、能力、授權、繼教的到位程度規章、制度、程序、臨床指南、操作常規、臨床路徑的執行力手術、介入、藥物、血液、放療、血透等應用管理感染控制的執行力信息收集、記錄、傳遞、使用

在方法上，采用評級與評分相結合的方法，評價“C”級時，采用的是評級制，凡“C”級指標中任一項不達標，則不評“C”級；評價“B”和“A”等級時，則采用的是評分＋評級制，“B”和“A”等級分別設為“5”分，其中各指標評分相加大于或等于4分時，則可得“B”或“A”等級。關鍵說明：

C級：其中任何一條未達標，不得C。低一級指標不達標，即使達到高一級指標也無效。故：高度重視C。二、訪談要求：統一要求掌握的本院精神、醫院宗旨、核心價值觀、愿景醫院發展目標衛生部八不準規定“三好一滿意”的具體內容患者的權利和義務1-2-5-1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用訪談：是否定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。涉及第一章、第六章的訪談較多1-2-3-1將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目訪談：診療指南、操作規范以及相關質量管理方案、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進1-2-4-1提高工作效率，優化醫療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數訪談：醫院從系統管理、流程再造等方面通過是否多部門協作，落實整改措施，優化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。二、訪談要求醫療信息統計評價醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標各年度出院患者病案首頁等診療信息利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效省級衛生行政部門規定的其他內容和項目二、訪談要求1-3-4-1根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠訪談數據的上報流程審核程序（信息處、醫務處）1-2-5-1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用訪談：是否定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。6-1-2-2醫院開展法律法規教育，有教育評價訪談：是否有法律法規的相關培訓、每年具體培訓的內容。新員工的衛生法律法規培訓6-1-5-1制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執行相關規章制度自覺性訪談：掌握每個人的崗位職責，掌握核心制度、診療規范。二、訪談要求訪談院科兩級負責制的相關內容訪談科室負責人本科室的目標管理是否知曉；簽訂的責任書是否側重醫院質量管理。院長是否定期召開科主任例會或臨床職能科室聯席會議，履行協調職能（要求：每月1次）行政管理人員認真履職，實行管理問責制。是否有職能部門負責人年度述職和年度考核考評及記錄。業務科室按月上報醫療質量自查表。職能部門如何深入臨床一線（我院：聯系點）二、訪談要求訪談三重一大內容有經濟活動決策機制和程序有重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度對重大經濟事項決策實行權限管理、分級負責重大經濟項目有詳實、合理的立項論證報告對重大經濟項目有跟蹤評價、成本效益分析和審計，向職代會報告（并經過職代會討論通過，查看職代會記錄）二、訪談要求重視臺帳資料的原始記錄是客觀反映診療過程、醫院運行和管理過程的軌跡。評審中，對與質量、安全、服務、管理、績效相關的病史記錄、會議記錄、活動記錄等的檢查，是掌握醫院運行情況的重要途徑。評審十分重視記錄資料所提供的信息的真實性、及時性和完整性，堅決反對并嚴格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。掌握記錄和記要的區別。三、臺帳資料

要求檢查臺帳資料：臨床+職能真實性及時性完整性病史記錄記錄和記要的區別會議記錄活動記錄運行記錄堅決反對并嚴格查處任何弄虛作假的假文件、假資料三、臺帳資料四、重點條款解讀第一章：醫院功能任務重要條款第六章：醫院管理重要條款123456醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構科學規范的內部管理機制承擔政府指令性任務應急管理臨床醫學教育及科研具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力與資源第一章醫院功能任務人員資質：床護比、科主任、醫技主任職稱要求是醫院評審的重點。為保障醫院的醫療服務質量和醫院的正常運行，醫院的衛生技術人員配置及結構，應適應醫院規模任務需要。主要查人員配備比例、結構的符合性；執業醫師資質管理體系、專業技術檔案、技術準入、年終考評資料；特殊崗位的上崗證件。第一章醫院功能任務

要求檢查人員資質1-1-1-11-1-4-1比例與結構技術準入配置、結構資質管理體系專業技術檔案年終考評特殊崗位證件醫院的衛生技術人員配置及結構，是醫院評審的重點資質管理6-1-3-1第一章醫院功能任務急診管理1-1-2-1資料檢查科室管理：科室規章制度、崗位職責、診療規范、工作流程、質控小組及質控記錄、應急預案及演練、急救技能培訓資料、“危急值”處置等人員配備：職稱、資質、醫護人員梯隊第一章醫院功能任務急診管理1-1-2-1

實地察看基本條件：場所、布局、綠色通道、搶救室面積、急救設施、設備和藥品配置等醫療服務質量：先搶救后付費、預檢分診、分區救治、常見急救流程、急診患者入院便捷性、留觀處置（留觀時限）、連續醫療服務、急診文書書寫質量等第一章醫院功能任務急診管理1-1-2-1訪談醫護人員：

“危急值”處置、院感知識、應急預案知曉情況考核各種搶救設備、心肺復蘇技能、氣管插管、深靜脈置管、呼吸機應用、心電復律、創傷急救等基本技能操作訪談患者：

是否先搶救后付費、入院便捷性、隱私保護等第一章醫院功能任務重癥醫學管理(ICU)1-1-2-1資料檢查科室管理：科室規章制度、崗位職責、診療規范、工作流程、質控小組及質控記錄、應急預案、急救技能培訓資料、“危急值”處置等人員配備：職稱、資質、醫護人員梯隊（醫床比、護床比）醫療質量：入出標準、危重評分、診療質量定期評價記錄等第一章醫院功能任務

實地察看

基本條件：布局、床位數、床位面積、重癥監護設施、設備和藥品配置等。院感管理：多重耐藥菌管理、無菌操作、消毒隔離、洗手設施與規范、院感控制措施、醫療廢物處置等重癥醫學管理(ICU)1-1-2-1第一章醫院功能任務重癥醫學管理(ICU)1-1-2-1

訪談醫護人員：

“危急值”處置、院感知識、應急預案知曉情況急救技能培訓：各種搶救設備、心肺復蘇技能、氣管插管、深靜脈置管、呼吸機應用、心電復律、創傷急救等基本技能操作第一章醫院功能任務

急診檢查流程1-1-2-1搶救室急診ICU觀察室急診辦公室重點病種設備藥品急救技能病員分流危急值處置病員管理病史質量科室管理人員配備設備藥品院感控制急救技能科室管理人員配備質量監控應急策略第一章醫院功能任務應急管理1-4-1-1；1-4-4-2；1-4-2-1;1-4-3-1；

（1-4-3-2；:核心條款）是實現社會安全和醫院安全的重要環節，醫院應高度重視。應急管理既針對社會的各類突發事件的應急救援，也針對院內的各類突發事件的應急處理。要求有預案、有培訓、有演練、有記錄、有改進措施。做到人人知曉并掌握。第一章醫院功能任務預案的基本要素預案的內涵：指根據評估分析或經驗，對潛在的或可能發生的突發事件的類別和影響程度而事先制定的應急處置方案。基本要素：預案名稱、組織部門、參加部門和單位、演練類別、物資準備和人員培訓情況、演練過程描述、預案適宜性充分性評審、演練效果評審、存在問題和改進措施第一章醫院功能任務應急管理醫院政府社會要求檢查組織機制應急預案應急培訓物質和設備儲備改進措施是實現社會安全和醫院安全的重要環節，醫院應高度重視第一章醫院功能任務

醫院重點演練環節水、電、氣、火（涉及重點醫療環節的分方案）信息（信息系統癱瘓）醫療（大型突發公共衛生事件）第一章醫院功能任務1、科研教學作為獨立的職能科室設立，科室人員崗位職責明確，制定有年度工作計劃及分工計劃。2、承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔全科醫生培養3、將科教規劃列入醫院年度計劃和中長期發展規劃，對有匹配經費要求的縱向課題，經費匹配足額到位。4、每年召開教學工作會議不少于1次。保障繼續醫學教育工作。第一章醫院功能任務5、教育管理制度完善；有質量監督記錄。6、有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展常見病、多發病等調查研究。7、承擔理論教學任務；有可追溯的記錄。8、按教學大綱要求，各教研室有教案和教學筆記。9、有教學查房和教學病例討論。10、有教學評價及學生反饋記錄。第一章醫院功能任務123456依法執業明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃人力資源管理、信息與圖書管理、財務與價格管理醫德醫風管理、后勤保障管理、醫學裝備管理院務公開管理、醫院社會評價第六章醫院管理依法執業6-1-1-1《醫療機構執業許可證》定期校驗定期開展法律法規教育，有教育評價（新增）有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，及時修訂完善。職能部門要對全院衛生技術人員執業監管有記錄。第六章：醫院管理執業資質管理（醫務處、護理部、人事處）1、醫院登記取得《醫療機構執業許可證》并定期校驗，不超范圍執業。2、評審周期內無違法發布醫療廣告及衛生行政部門查實的違法行為，無群體性、組織性違規違紀事件。3、無對外出租、承包及院中院現象。4、醫療執業許可證登記的核準與臨床實際開設的診療科目相一致，醫院及科室命名規范。執業資質管理（醫務處、護理部、人事處）5、醫院內“中心”、“研究所”均應持有省（市）級衛生行政部門或醫學院校批文。6、在院執業的衛生技術人員，須持有執業資格證書，并在本院注冊登記。7、非衛生技術人員不得從事診療活動。8、在院執業的多地點執業衛生技術人員，須持有衛生行政部門批準文件。9、研究生、進修人員不得獨立值班（含護理、醫技）。外聘專家和專業技術人員執業資格證書和本院注冊登記的資料。10、衛技人員資質管理：（1）醫療管理部門建立執業醫師資質管理體系，院科兩級管理。管理部門建立執業醫師專業技術檔案：人事處存有醫師和醫技人員執業證、文憑或注冊等文件；科教處存有教育培訓資料；醫務處存有醫師和醫技人員執業證，建立定期能力評價和再授權制度，每2年評估1次，有記錄。（2）護理部建立護士個人技術考評檔案，存有個人資質文件（執業注冊證、技術準入、上崗許可、有關教育、培訓資料等或復印件）。（3）醫務處、人事處有對外來短期工作人員（國內外）技術資質的管理規定，從事各種有創操作時，須報衛生行政部門審核批準。執業資質管理（醫務處、護理部、人事處）

要求檢查依法執業依法開展診療活動規范執業科目人員執業資質行政處罰不良積分與實際一致教育計劃培訓資料執業許可范圍人員執業資質是醫院評審的重點內容，不允許出現任何違紀違規行為第六章：醫院管理規章制度6-1-5-1是規范醫療行為，促使醫院有序、高效、協調運行的保障。它包括醫療和醫院管理的各種制度、崗位職責、工作流程等。主要查制度是否齊全、完整，有無及時更新和審核，有無日常監管、有無落實。第六章：醫院管理制度制定與檢查制度的完整性制度的適時性制度的可及性抓住制度的關鍵環節便于記憶、便于執行第六章：醫院管理統一格式強化關鍵環節便于編寫便于記憶便于執行便于考核制度的關鍵環節第六章：醫院管理門診部：質量督查門診部：制定目標舉例：門診質量管理關鍵環節示意圖講評：門診部定期將質量目標達標情況、質量督查情況組織全院醫務人員進行講評。培訓：門診部每年制定培訓計劃，定期組織對全院臨床醫師的門診質量、服務質量、溝通技巧等進行培訓。改進：根據質量目標檢查的反饋結果，門診部提出改進措施、跟蹤改進效果。門診部：講評、培訓、改進

門診部：質量考核督查：門診部每月對各項質量目標進行督查，未達標者當場發放整改通知單，限期整改并檢查整改效果，督查結果匯總，并進行分析和講評。制定：結合上一年度的運行基礎，制訂高于現狀的可量化、可操作、可考核的門診年度質量目標。相關要求關鍵環節相關人員職責質量改進質量考核質量督查質量目標制定第六章：醫院管理

要求檢查規章制度齊全完整監管落實有并更新有效誰發布誰監管關鍵環節監管資料數據統計評價分析反饋整改跟蹤是衡量醫院管理運行狀況的重要指標第六章：醫院管理2、院長管理責任制：實行院長負責制，院長主要精力用于醫院管理，把醫療質量與病人安全作為主要管理目標，院級領導職責明確不交叉。院級領導崗位職責及述職文件。院領導班子每年至少2次召開專題研究“醫療質量與病人安全管理”的辦公會。院長辦公會議記錄與討論落實情況。建立“行政查房”制度，每月1次。行政查房記錄與落實情況。建立醫院總值班制度和總值班現場處理問題。第六章：醫院管理6-2-1-1

行政查房制度6-2-1-1

行政查房定義行政查房組織部門行政查房計劃（每月一次）行政查房記錄行政查房效果評價（問題落實）第六章：醫院管理員工培訓6-2-4-1是醫院管理的重要環節。通過培訓，提高員工素質，使員工知曉并掌握各種知識、技能、規章制度，最終轉化為員工的自覺行為。醫院評審十分重視員工培訓的途徑、方法、頻次和效果。要求有計劃、有記錄、有效果。

第六章：醫院管理

掌握知曉檢查員工培訓6-2-4-1知識技能法規制度培訓計劃主講人課件簽到出席率培訓途徑培訓資料培訓考核知曉情況通過培訓將知識、技能、規章制度轉化為員工的自覺行為第六章：醫院管理

培訓法律法規、規章制度培訓計劃與實施職業道德培訓管理人員法律法規培訓≥1次/年住院醫師培訓率≥95%第六章：醫院管理

培訓輸血法律法規及科學合理用血知識培訓≥50%

的醫生參加醫院感染知識培訓：新職工、全院職工2次/年定期對門診員工進行教育培訓第六章：醫院管理

培訓科室業務學習、培訓計劃應急知識培訓≥2次/年醫療安全防范及法律法規知識培訓2次/年在職職工培訓計劃第六章：醫院管理規劃、計劃6-3-1-1；6-3-2-1；6-3-3-1明確辦院方向、指導性文件、醫院管理的基礎。依據政府的區域衛生規劃，結合醫療服務需求和醫院功能設計。各科室、部門的年度計劃與醫院的計劃目標保持一致，要求可測量、可評價，總結與計劃一致。

第六章：醫院管理

要求檢查規劃與計劃衛生規劃結合需求功能設計五年發展規劃與醫院一致與計劃一致年度計劃目標科室計劃年度總結階段性重點

將“質量、安全、服務、管理、績效”作為重點內容第六章：醫院管理人力資源6-4-1；6-4-2；6-4-3；6-4-4；6-4-5建全全員聘用制度和崗位管理制度人力資源配置調整方案與調整程序有人員緊急替代機制（新增）職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，職業安全防護教育。第六章：醫院管理1、人事科負責進行培訓中長期規劃，每年至少兩次會議討論培訓工作。由院部領導擔任主任，有專職人員，委員由各職能、臨床、醫技科室的主任擔任，有分工及崗位職責。2、建立員工培訓管理體系,分院部層面、職能科室層面、業務科室層面,科室建立教育培訓小組。有院部與科室的年度培訓計劃與培訓項目、課程表，有培訓材料。3、建立穩定的師資培訓隊伍，建立各類院內(專科)培訓基地。4、開展形式多樣的培訓方式，包括理論大課、小課堂、技能課，分必修、選修項目。培訓內容包括法律法規、制度職責、管理知識、質量、安全、醫療糾紛、應急、消防、崗前教育、傳染病、醫院感染、專業技能、診療規范以及外出進修等。第六章：醫院管理1、信息管理組織和發展規劃：

6-5-1；6-5-2；6-5-3；6-5-4；6-5-51建立信息化管理委員會，職責明確，定期召開會議，每年2次，有記錄2醫院信息中心，負責信息化管理與技術支持的日常工作。3有信息化建設中長期（三年、五年）規劃和年度工作計劃。4有保障信息系統建設、管理的規章制度。第六章：醫院管理2、醫院信息系統技術要求：醫院信息系統符合《醫院信息系統基本功能規范》的規定，滿足醫院管理和臨床工作需要。（1）HIS（以收費為主）基本功能完善（2）具有LIS(臨床檢驗、用血)、RIS（檢查報告）、醫學影像系統（影像、內鏡、超聲）、醫技管理系統（手術、麻醉）、辦公室信息管理（OR系統）、電子院務管理系統（院長輔助決策分析、成本核算、病案統計）。

第六章：醫院管理

藥品管理、設備管理、物資供應（藥品、總務、醫療設備、衛材）、病案管路、醫院運行指標統計、病人咨詢服務（網站、觸摸屏）、醫院網站等。（3）信息系統提供開放接口，能實施數據交換，并向衛生行政部門開放查詢。（4）實行主診醫師負責制、電子病歷（全部的電子信息）、臨床路徑信息管理。（5）門診預約管理。第六章：醫院管理3、醫療信息統計：能準確收集、整理、分析和反饋醫院管理和醫療質量控制等信息。按照國家規定的統計口徑、指標計算方法和報送日期等統計報表，全面完成各項統計調查任務。醫療統計報表及時、完整、規范，每半年有統計分析。第六章：醫院管理4、信息網絡運行和安全：（1）信息系統運行穩定、安全，具有容災備份系統，實行網絡運行監控，有防病毒、防入侵措施。（2）實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護病人隱私。系統運行維護規范。（3）制定信息應急預案，有定期演練記錄。（4）運行維護規范化：有值班制度及運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。第六章：醫院管理5、醫院信息交互與共享：（1）醫院信息系統各子系統之間能通過集成實現信息交互與共享。a.有病人主索引，門診和住院系統的病人主索引相互獨立。b.各子系統間的信息共享，包括門診全流程和住院全流程。（2）與醫保/新農合系統實現電子信息交換。（3）逐步推進衛生信息的區域共享和交換(電子數據上報、醫療機構間的臨床數據共享)。（4）按國家衛生統計網絡直報系統要求，及時準確上報有關信息。第六章：醫院管理6、人力資源配置1有信息化建設及運行維護預算，近3年累計信息化經費投入占醫療收入0.5％-1％。2專職技術人員配置滿足信息運行需求，每年專業技術培訓時間不低于20學時，有經費保障。第六章：醫院管理7、負責醫學圖書館管理：建立醫學圖書館工作制度和醫學圖書館信息服務制度。藏書數量(包括電子圖書)不低于3000冊/100衛技人員。逐步推進網上圖書預約、催還、續借。提供網絡版醫學文獻數據庫檢索服務：包括中文醫學期刊數據庫和外文醫學期刊數據庫第六章：醫院管理一、財務制度管理：6-6-1；6-6-2；6-6-3；6-6-41、制訂財務管理制度，并及時更新，包括財務分析報告、醫院內部控制、成本核算制度等。2、會計部門與門診住院、藥品、物資等部門有詳細的月度相關賬目核對記錄。3、財務重點崗位人員配置到位，有明確的崗位職責。4、財務部門集中統一管理，嚴禁醫院、部門和科室設立賬外賬和“小金庫”。第六章：醫院管理二、經濟活動決策機制和程序：1、建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度，并按規定程序報批，實行領導負責制和責任追究制。2、對重大經濟事項的立項、評估、決策、報批等環節進行監控，有立項論證報告。重點是“三重一大”。3、有重大經濟事項決策與實施權限，實行分級負責，有跟蹤記錄、責任追究和成本效益分析，向職代會報告。第六章：醫院管理三、成本核算管理：1、有成本核算工作制度、實施方案和流程。2、設置專職成本核算員負責成本核算工作，有明確的崗位職責。3、每月按時完成成本核算月報表,有季度、半年和年度專題分析報告。4、醫院資產負債率、流動比率、速動比率等指標應控制在合理范圍內。第六章：醫院管理四、醫療服務和藥品價格管理：1、有醫院內部醫藥價格管理制度。2、設醫藥價格管理專（兼）職人員，有崗位職責，能夠正確掌握醫藥價格政策。3、有醫院內部價格監督自查，及時糾正不規范收費行為,有記錄。第六章：醫院管理五、藥品、高值耗材集中采購：1、建立詳細的藥品及高值耗材采購制度和流程。2、所有應招標藥品及高值耗材全部納入集中招標采購，做到公開、公正、透明。抽查2份藥品及高值耗材招標采購的資料3、對政府采購目錄外藥品及高值耗材采購應有嚴格管理和審批程序。第六章：醫院管理財務、收費、審計（財務處、審計室）六、內部審計管理：1、有醫院內部審計制度及相關審計工作細則。2、審計部門應監督醫院政府采購項目全過程，對醫院重大經濟事項（如基建工程、大型設備購置、投資與籌資等）進行審計與監督，審計報告對存在的問題有整改意見。

查審計部門參與重大工程、設備購置、投資、政府采購項目的審計資料。審計報告對存在問題的整改記錄。3、醫院應定期接受審計部門的內部審計。七、編制預算管理：1、建立完善的預算管理制度。2、預算編制以衛生行政部門下達的發展計劃、往年度預算執行情況及本單位業務規劃和工作目標為依據。3、預算編制、審批和調整，應按規范程序進行；按零基預算編制方法，編制年度預算表，如調整，應編制預算調整方案，并報上級主管部門批準4、預算要進行細化，分解到部門和項目，按季度分析預算執行情況，預算(金額)執行符合率達80%以上。第六章：醫院管理1后勤管理組織機構健全，有后勤工作規章制度和崗位職責。2人員配置合理，分工明確，相關技術人員上崗均具有培訓合格證和上崗證。3水、電、氣和物資供應滿足醫院運行需要，有操作規范；相關設備設施臺賬清晰，定期、定級維護、保養，有記錄。4有節能降耗方案與指標，有取得成效的案例。5水、電、氣供應的關鍵部位和機房有警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員設24小時值班制。關鍵部位（配電房、液氧、氧氣供應、吸引裝置）第六章：醫院管理（后勤保障管理）6、水、電、氣作業符合相關的消防安全規范。員工對水、電、氣消防安全知識知曉。7、有明確、公開的物資供應商，按招投標要求進行采購。8、建有倉庫管理和物資物品領用制度，有物資領用記錄。9、餐飲服務：建立各項食品衛生安全管理制度和崗位責任；食品加工過程現場符合衛生管理要求。要有監測記錄10、食品原料采購與倉儲規范符合要求。11、執行食品留樣制度。第六章：醫院管理（后勤保障管理）11、有食品中毒事件應急預案，管理人員、員工對食品中毒應急預案知曉。12、建立醫療廢物和污水處理管理規章制度。人員配備符合要求，安全防護符合規定。.醫療廢物處置和污水處理的設施設備運行符合相關規定。依據文件GB16297和HJ/T55相關規定，定期進行醫療廢物和污水處理相關監督與檢查。13、環境衛生符合愛衛會相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，清潔、舒適、整潔，地面綠化覆蓋率35%。執行“全國愛衛會除四害標準”，“四害”密度控制在國家規定的標準范圍內。第六章：醫院管理（后勤保障管理）一、安全保衛組織和制度1、消防安全保衛組織健全，制度完善，有創建“平安醫院”計劃。2、保衛處人員配備結構合理,崗位職責明確。3、應急燈、監控設備等設施配置完好，定期保養、維護、檢查、校驗，有記錄；財務、藥庫、藥房、檔案室設立防盜報警系統，防盜設施健全，有安檢記錄。4、有應急預案，定期組織演練。第六章：醫院管理二、消防、特種設備和危險品管理：1、制定有消防、特種設備和危險品管理的具體措施和管理人員崗位職責，作業人員持證上崗。2、特種設備有操作規程，造冊登記存檔，專人負責，有相關操作記錄，有三級安全教育卡。3、特種設備年檢，有整改資料，公示年檢標簽。第六章：醫院管理4、全院職工知曉初起火災的撲救，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，會疏散病人。5、定期檢查防火重點部位和設施（滅火器、消防栓、消防通道）。6、有危險品安全管理措施，重點為易燃、易爆、和高危險品。定期評估執行情況；有記錄與考核。第六章：醫院管理1、成立醫學裝備管理委員會，制定相關制度和職責。2、設專職管理部門，有崗位職責和工作流程。3、委員會負責醫療設備計劃論證，有會議記錄，建立并執行大型設備（50萬元以上）購置規范程序。4、實行大型設備成本核算評價，有大型設備目錄、購置批文，并追蹤登記。第六章：醫院管理5、建立醫療設備、耗材和一次性用品的采購（招標）制度，有醫療器械供方資質審核評價制度，進行政府采購或招標采購，須驗證有效的醫療器械產品注冊證、生產許可證及經營許可證，授權代理證，有記錄。6、引進大型醫療設備前有論證評估報告和決策程序，建立專門檔案，有成本效益分析。7、制定有常規與大型醫用設備配置方案，建立臺賬，設備總賬與分戶賬。8、設備出入庫專人管理，賬物相符，建立設備與器械的驗收制度。第六章：醫院管理9、有醫療設備的保養、維修與更新制度，重點設備有專門的保養維修制度與記錄。10、主要（心肺復蘇）搶救用設備完好率為100%（呼吸機、心電圖、除顫等設備）。11、建立醫療設備意外事件的應急管理程序，故障設備有緊急替代。管理、醫、護人員知曉醫療設備意外事件應急程序。（呼吸機、除顫儀等需在15分鐘內）第六章：醫院管理12、有醫療器械臨床使用安全控制與風險管理制度與流程，相關人員知曉。13、建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，有相關記錄，相關人員知曉。定期評估和考核。高壓容器有定期合格標示。14、植入物與介入類醫療器械的名稱、關鍵技術參數及唯一標識有可追溯記錄。第六章：醫院管理15、有一次性醫療用品的管理制度。16、列為國家強檢目錄和高風險的醫療設備使用前須通過計量檢測，有目錄及更新表。有定期計量監測記錄。17、醫療設備技術支持、咨詢服務和操作規范：醫學裝備管理部門為臨床提供技術支持與咨詢服務。建立醫療儀器設備使用人員的操作培訓考核，有記錄。對重點與新引進的醫療儀器設備，組織培訓，考核合格方可上崗。第六章：醫院管理1、有院務公開制度。2、建立“院務公開領導小組”，職責明確，有相關會議記錄。每年二次。3、有院務公開目錄、公開內容、途徑。落實“三重一大”制度。4、醫院采用院務公開欄、院情發布會、黨政聯席會、職工座談會等形式向職工進行院務公開，有相關記錄。第六章：醫院管理5、社會、員工公開形式：在門診、病房及對公眾服務窗口等設立公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄；通過院內局域網、醫院網站公開；設立電子觸摸查詢裝置、查詢電話。建立院領導接待日制度（員工、病人）、設立院務公開投訴信箱等。6、發揮職代會的協調、監督作用，重大決策實施前經職工代表大會通過，能體現職代會協調、監督作用。并有職代會記錄。7、接受省（市）級衛生行政部門的日常監督檢查和公開社會評議，有記錄，并有持續改進具體措施。第六章