附件山西省衛生廳2023年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案為進一步加強全省醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，制定本工作方案。一、指導思想深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為省廳“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。二、活動目標通過開展全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。三、活動范圍全省各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。四、組織管理（一）成立山西省衛生廳抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導組組長：王峻省衛生廳副廳長成員：李和平省衛生廳醫政、醫管處處長袁曙平省衛生廳醫政處副處長李梅山西省醫療機構管理研究所所長趙生芳省衛生廳醫療質量控制中心藥事質控部主任（主任藥師）范惠霞省衛生廳醫療質量控制中心藥事質控部副主任（主任藥師）領導組下設辦公室，負責制定全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，負責全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，指導各市衛生行政部門及廳直廳管醫療機構開展專項整治活動；研究活動開展過程中的重要事項；督促各市衛生局和廳直廳管醫療機構落實抗菌藥物臨床合理應用各項指標，研究活動持續改進相關措施和長效機制，并對全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。辦公室主任：李和平（兼）辦公室副主任：袁曙平（兼）辦公室成員：劉玉偉省衛生廳醫政處牛曉輝省衛生廳醫政處范惠霞山西省兒童醫院（二）各市、縣衛生行政部門要建立相應專項整治活動工作領導小組，具體負責轄區內抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督促轄區醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。（三）各醫療機構要成立專門組織，責成專人負責，落實衛生行政部門制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。五、重點內容（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容，納入議事日程；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。衛生行政部門與醫療機構、醫療機構與臨床科室分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。省衛生廳和各市衛生局將醫療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評審評價和臨床重點專科建設指標體系，提高指標權重。（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構要準確掌握院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況，重點是：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額；使用量排名前10位的抗菌藥物品種；住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及門診抗菌藥物處方比例。從2023年6月起，醫療機構每月10日前，將上月情況向隸屬衛生行政部門報表，三級醫院同時報省廳備案。（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院要完善感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和抗感染臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；各級醫療機構自行組織培訓，培訓工作于2011年6月30日前完成，同時將培訓結果報隸屬衛生行政部門備案，培訓合格證由隸屬衛生行政部門核發；各醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》確定本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。（五）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫院抗菌藥物品種不得超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規，注射劑型不得超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規。醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）于2011年6月15日前要向隸屬衛生行政部門備案，三級醫院同時報省廳備案。醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，經備案的衛生行政部門抗菌藥物專項整治活動相關部門審核同意后，向省廳抗菌藥物專項整治活動領導組提出申請，并詳細說明理由。由省廳核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。以上相關指標，醫療機構從2023年6月起，每月10日前，將上月情況向隸屬衛生行政部門報表，三級醫院同時報省廳備案。（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對本機構抗菌藥物使用趨勢進行分析，對出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院應當開展細菌耐藥監測工作，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；對接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；醫療機構按照要求向全國或省衛生廳醫療質量控制中心藥事質控部抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國或省衛生廳醫療質量控制中心藥事質控部細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫療機構對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例，同時要有工作記錄，以備核查。醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。（十一）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網。省廳醫療質量控制中心藥事質量控制部建立全省抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，與全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網互聯互通；定期公布全省抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導我省醫療機構合理應用抗菌藥物。（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。省廳根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。六、活動方式（一）自查自糾（2011年6月1日-2011年8月31日）醫療機構根據省廳和當地衛生行政部門工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。（二）督導檢查（2023年9月10-10月31日）1.專項檢查。各級衛生行政部門要按照省廳統一部署和統一要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。省廳結合2023年“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動組織對全省專項督導檢查。2.重點抽查。省廳組織檢查組對全省部分醫療機構進行重點抽查和督導。3.各級衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。（三）總結交流。2011年11月5日前，各市衛生局、廳直廳管醫療機構將本地區、本機構抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送七、工作要求（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。衛生行政部門和醫療機構要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。（二）突出重點，集中治理，務求實效。各級衛生行政部門和廳直廳管醫療機構根據本工作方案，制定本地區和本機構工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導督促落實各項活動內容。要結合本地區、本機構抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大