護理不良事件原因(yuányīn)分析及對策精品資料國內外研究(yánjiū)的現狀精品資料－美國醫療研究機構發布ToErrisHuman研究報告：可避免之醫療錯誤高居十大死因之第七位。－英、澳等各國所進行的醫療不良事件(shìjiàn)的比率約在2.9％/16.6％之間，平均10%即：平均每10個入院患者便有1個受醫療失誤的影響，失誤最終導致嚴重傷殘甚至死亡。－歐洲在一份新聞公報中指出：患者安全問題在世界各國均存在，發展中國家尤為嚴重，發展中國家至少有50％的醫療器械不安全。精品資料—歐洲收到的偽劣藥品報告中，有77％的案例發生在發展中國家。—成千上萬的患者(huànzhě)接受錯誤治療、輸入不安全的血液以及服用偽劣藥品而留下后遺癥、傷殘,甚至死亡。精品資料—我國未準確記錄醫療缺陷的數量(shùliàng)，但按2004年入院患者6669萬人推算。每年可能發生醫療不良事件至少有233萬例。—美國醫學會發表的<人類正在犯錯誤：構建更安全的保健系統>一文中指出，醫療事故最常見的原因是用錯藥，在美國每年可引起7000例死亡。精品資料上海通過調查認為：在689條危險因素中：高危人群（平時毛躁，粗心大意的護士）占38.6％高危環節(huánjié)（護理中易出錯的環節(huánjié)）占29.9％高危時段（交接班過程中等）占21.6％。

精品資料我國的護理安全工作多由護理部和各科護士長監督管理，缺乏專職機構。管理制度不健全、職業道德教育薄弱、管理監督不得力等影響護理安全的組織管理因素是對患者安全的最大威脅。國內目前還停留在對醫務人員的思想素質強化(qiánghuà)上，最常用的方法是對實施錯誤活動的當事人“點名、譴責、懲罰”。護理(hùlǐ)安全管理國內研究的現狀精品資料一、護理不良事件(shìjiàn)定義精品資料護理(hùlǐ)不良事件傷害分事件(shìjiàn)并非由原有疾病所致，而是由于醫療護理行為造成患者死亡，住院時間延長或離院時仍帶有某種程度失能。分為預防性不良事件(shìjiàn)和不可預防性事件(shìjiàn)。精品資料二、不良事件(shìjiàn)的分級標準精品資料不良事件的分級(fēnjí)標準0級事件在執行前被制止Ⅰ級事件發生并已執行，但未造成傷害Ⅱ級輕微傷害，生命體征無改變，需進一步觀察及輕微處理Ⅲ級中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步觀察及簡單處理Ⅳ級重度傷害，生命體征明顯改變需提升護理級別(jíbié)級緊急處理精品資料Ⅴ級永久性功能(gōngnéng)喪失Ⅵ級死亡精品資料通過對護理不良(bùliáng)事件回顧54%為0級事件36%為Ⅰ級事件10%為Ⅱ級事件精品資料三、不良事件(shìjiàn)的類型精品資料1、病人在住院期間發生跌倒，用藥錯誤走失誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外(yìwài)2、診斷或治療失誤導致患者出現嚴重的并發癥，非正常死亡嚴重的功能障礙，住院時間延長或住院費用增加等醫療事件3、嚴重藥物不良反應或輸血不良反應精品資料4、因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來損害5、因醫務人員或陪護人員的原因給患者帶來損害6、嚴重的院內感染7、門急診保衛，信息(xìnxī)等其他相關不良事件精品資料四、不良(bùliáng)事件的主要表現精品資料醫囑錄入查對處理系統錯誤病歷中醫生醫囑有誤護士核對時并未發現；醫囑處理中微機中、醫囑內容錄入錯誤，執行后護士未簽名等

護理記錄、手術患者(huànzhě)交接記錄單未填寫；新入患者(huànzhě)未在規定時間內完成首次護理記錄；輸血無兩人核對簽名。用藥錯誤醫囑為葡萄糖氯化鈉注射液護士配制為葡萄糖注射液；口服藥漏服、錯服藥或延時服藥精品資料患者跌倒，下肢(xiàzhī)骨折患者術后病情穩定，自行下床，家屬在一旁未及時扶助；住院患者外出未告知醫護人員，自行回家后跌倒。輸血、輸液不良反應，患者輸新鮮冰凍血漿時出現頭頸部及胸部瘙癢、皮疹；液時出現心悸、寒戰、高熱。精品資料物品交接不嚴，消毒及滅菌物品包送返科室有誤護士清點物品不嚴謹丟失物品。護理儀器，氧氣瓶未掛空或滿標志；霧化吸入器裝置未按規定有效消毒處理。標本留取采血量不足，致使重新采血，增加患者痛苦。無菌消毒物品供應高壓滅菌包未干燥而下發到使用科室；滅菌的物品過期放置。患者評估術后患者手術切口情況觀察不仔細，出現滲血情況未及時評估并采取有效措施；患者大便異常(yìcháng)未及時評估告訴醫生精品資料護理操作不當輸液滲漏，局部腫脹，并且未妥善安撫患者(huànzhě)。導尿管未妥善固定、安置。皮膚損傷（包括壓瘡）晚期癌癥患者(huànzhě)有壓瘡危險，不愿配合翻身；術前患者(huànzhě)備皮時明顯的皮膚刮傷精品資料臨床護士銳器傷拔針后處理針頭等銳利物品時、毀形時自傷，護生進入臨床實習初期在整理針頭時經驗不足，發生銳器傷，職業暴露(bàolù)比例增加。其他遠未做空氣培養，護士接電話不及，等待時間較長。精品資料查對制度不嚴在實際護理(hùlǐ)工作中出現的不良事件占有較高的比例。具體表現:只喊床號，不喊姓名；只看包裝不看藥名；只看字頭不看字尾精品資料盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定對執行醫囑時間不嚴格搶救時執行醫囑不及時漏做藥物過敏(guòmǐn)試驗或做過過敏(guòmǐn)試驗后，未及時觀察結果，又重做者精品資料藥品(yàopǐn)管理混亂表現在幾種藥品(yàopǐn)混放毒麻藥品(yàopǐn)與一般藥品(yàopǐn)混放注射藥品(yàopǐn)與口服藥品(yàopǐn)混放藥品(yàopǐn)標簽與內裝藥品(yàopǐn)不符需冷藏藥品(yàopǐn)未放冰箱保存精品資料用藥(yònɡyào)差錯—藥名混淆嗎啡10mg/ml氫嗎啡酮10mg/mlmorphinehydromorphone劑量關系：10mg氫嗎啡酮相當于60mg嗎啡2004年7月，69歲外傷患者10mg嗎啡鎮痛，護士誤給氫嗎啡酮10mg，患者死亡對策(duìcè)：護士站不存放氫嗎啡酮藥房采購2mg/支劑量培訓，氫嗎啡酮不是嗎啡的異名精品資料用藥(yònɡyào)差錯—用法錯誤芐星青霉素（混懸劑），應肌肉注射，醫師(yīshī)處方靜脈給藥，造成組織壞死對策：警示，僅供肌內注射精品資料用藥(yònɡyào)差錯—用法錯誤83歲患者(huànzhě)服用地爾硫卓80mg緩釋片片形太大，自行嚼碎吞服患者(huànzhě)死亡對策:加貼標簽：整片吞服，不得嚼碎精品資料用藥差錯—藥品外觀(wàiguān)相似BRETHINE

特布他林METHERGINE甲基麥角(màijiǎo)新堿精品資料用藥差錯(chācuò)—用法錯誤83歲患者服用地爾硫卓80mg緩釋片片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡(sǐwáng)對策:加貼標簽：整片吞服，不得嚼碎精品資料不嚴格執行護理級別制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施(cuòshī)不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程不嚴格精品資料用藥(yònɡyào)差錯—用法錯誤83歲患者(huànzhě)服用地爾硫卓80mg緩釋片片形太大，自行嚼碎吞服患者(huànzhě)死亡對策:加貼標簽：整片吞服，不得嚼碎精品資料不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程不嚴格執行護理分級制度，表現：不按時巡視病房觀察(guānchá)病情不仔細，護理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成褥瘡。護士讓家屬鼻飼造成窒息。輸液時忘記松止血帶造成擠壓綜合癥精品資料靜脈注射藥液外滲引起局部壞死手術(shǒushù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷影響手術(shǒushù)及檢查洗胃操作不當造成胃穿孔給病人熱敷時燙傷或冰敷造成凍傷精品資料護士不嚴于職守(zhíshǒu)，責任心不強表現在值夜班睡覺，離崗。精品資料護士消極倦怠心里易引起護理不良事件發生由于護理工作平凡瑣碎(suǒsuì)，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大。精品資料臨床(línchuánɡ)護理教學的不規范帶教老師工作不認真，責任心不強，沒有做到放手不放眼。另外，實習生工作不積極主動，不遵守勞動紀律等。精品資料五、不良(bùliáng)事件的原因分析精品資料錯誤(cuòwù)為什么發生?精品資料護理(hùlǐ)錯誤發生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質工作環境

個人因素

病人因素醫療體系醫院管理工作環境團隊因素人為錯誤設備失常質量管控情境(qíngjìng)因素潛在失誤誘發失誤精品資料醫療不良事件或醫療疏失(shūshī)是由一連串的失誤所造成(乳酪理論)大部分的醫療不良事件并非因為個人的疏忽或缺乏訓練75%的醫療問題來自系統的失誤-Utah-ColoradoStudyThetruthis:

精品資料用藥錯誤(cuòwù)的主要原因48.5%注意力分散(fēnsàn)17%經驗不足15.2%過度疲勞精品資料查對不嚴違反是護理(hùlǐ)不良事件發生的主要原因。發錯藥，換錯液體均為查對不嚴和違反操作規程引起的。護士僅憑個人主觀印象，只查對床號，未查對姓名。同時拿兩位患者的藥張冠李戴。精品資料護理人力資源的配置不合理床護比例是否到位護士(hùshi)排班是否科學人員搭配是否合理精品資料消極倦怠心理搖護士消極倦怠心理是引起護理不良事件的客觀原因護士辛勤工作沒有得到社會(shèhuì)尊重的和認可經濟收入、職稱評定等方面不合理，不認可護士的價值，使護士心理不平衡，造成護士的消極倦怠心理而易發生護理不良事件。精品資料護士能力不足、缺乏工作經驗“重點”護士如新上崗情緒化指數高的護士、帶教的實習(shíxǐ)護士。重點患者，如新入院患者、危重患者、大手術后患者。重點時段，如交接班和節假日。重點環節，患者管道管理、藥品管理、護理并發癥管理等環節是容易發生護理安全不良事件的“高危”人群。精品資料職業暴露的銳器傷也多發生在剛進入臨床(línchuánɡ)的護士或護生。精品資料管理層的因素(yīnsù)管理制度不完善(wánshàn)上級對下級的監控缺乏力度對護士教育培訓不重視護理人力資源的配置不合理精品資料

管理制度不完善制度不健全；執行力度不夠；管理措施(cuòshī)不到位。精品資料護理人力資源的配置不合理床護比例是否到位護士排班(páibān)是否科學人員搭配是否合理精品資料對治愈(zhìyù)的期望值過高不良(bùliáng)心境自身素質二三一患者的因素精品資料護理(hùlǐ)告知中不規范行為工作(gōngzuò)責任心不強缺乏嫻熟的專業技能缺乏有效的溝通交流缺乏以人為本服務理念2.護士自身的因素法律意識較淡薄自我保護意識淡薄臨床護理教學的不規范精品資料六、不良(bùliáng)事件防范措施精品資料同樣(tóngyàng)9個字請留神(liúshén)梯子，注意安全不用時，請將梯子橫放精品資料你想過嗎？杜絕一個安全隱患，就是消除(xiāochú)了上百次事故發生的可能！精品資料對護理(hùlǐ)差錯認識與舉措美國醫學會提倡：構建一個安全的衛生系統最大的挑戰是改變理念：從指責犯錯誤的個體轉變(zhuǎnbiàn)為視錯誤為促進安全性的機會。精品資料執行(zhíxíng)策略以主動溝通方式確認病人至少(zhìshǎo)有兩種以上辨識病人身份之方法細心、用心精品資料至少(zhìshǎo)使用兩種不同的確認方法，但不包括

患者房間號和位置。

姓名(xìngmíng)身份證號出生日期有條形碼的手表帶房間號√√√×√精品資料三不政策：1.不能只叫床號2.不能只叫稱謂3.不能擅自(shànzì)移動手圈

為提升病人(bìngrén)安全辨認的完整性精品資料六訣方法：1.兩種以上的辨認2.病人回答全名3.手圈資料正確4.回答處置名稱5.確認(quèrèn)無誤才做6.輸血雙人同行

精品資料目標1.落實正確給藥程序2.保證病人用藥安全適用范圍適用各種給藥方式。包括口服、舌下含服、肌肉注射(zhùshè)、皮下注射(zhùshè)、皮內注射(zhùshè)、靜脈注射(zhùshè)、靜脈輸液、外用藥、滴眼藥、鼻腔用藥、直腸及陰道給藥的各種栓劑等。病人用藥安全2精品資料用藥(yònɡyào)差錯報告制度鼓勵報告差錯非懲罰式經驗分享流程優化產品缺陷(quēxiàn)修正其他預防措施電子醫囑、自動化分裝、打印標簽、高危藥品管理、人員培訓、用藥咨詢…精品資料促進用藥安全的關鍵(guānjiàn)策略有效溝通(gōutōng)—醫患雙向交流（治療方案、不良反應），患者教育用藥記錄—列出所有藥物（不同醫生處方、患者自我用藥、保健品），相互作用藥師參與—監護用藥全過程雙重核對—高危藥品全程設置獨立的核對highalertmedications.pdf精品資料（一）目的1.識別壓瘡的高危人群2.防止住院病人院外帶入的壓瘡擴大(kuòdà)3.積極治療病人的壓瘡4.病人及家屬能夠認識到壓瘡的危險因素，并配合采取積極的預防和治療措施病人防壓瘡安全3精品資料安全策略評估病人皮膚狀況(zhuàngkuàng)施行預防壓瘡護理措施精品資料目的1.防止病人在住院期間發生跌倒2.降低病人由于(yóuyú)跌倒所引起的不良后果3.教育病人及家屬認識到跌倒的危害，并采取適當措施積極防范跌倒的發生4.降低護理風險病人防跌倒4精品資料衡量(héngliáng)要素1.評估患者的跌倒風險，采取相應的措施，減少跌倒風險，并減少由跌倒造成的傷害(shānghài)。2.當患者情況改變時（比如藥物）再次評估患者。止痛藥鎮靜藥抗高血壓藥精品資料預防跌倒10知：有服藥、頭暈、或要下床時先在床緣坐再由家屬扶下來需要(xūyào)協助時請按紅燈地面弄濕請告知護理人員請保持走道寬敞床欄勿自行放下，并勿翻越病患躁動、不安、意識不清請拉起床欄或約束保護衣褲勿穿太大穿防滑鞋、勿赤腳保持燈光明亮10如廁時，須協助，請拉紅燈容易跌倒的危險因子：65歲以上頭暈、眩暈曾有跌倒經驗(jīngyàn)步態不穩貧血、姿勢性低血壓有中風史意識障礙、睡眠障礙手術后第一次下床有服用鎮靜、利尿、降血壓、降血糖等等藥物10肢體功能障礙預防跌倒小.心.跌.倒預防跌倒大家一起來精品資料一般(yībān)防范措施1.入院時向病人介紹(jièshào)醫院的環境2.病室及走廊安裝扶手,拖地時設警示牌廁所及浴室安裝扶桿3.病房、走廊地面使用防滑材料，行人通道無障礙，照明適度。4.必要時升起床檔5.拐杖等輔助工具放在病人可及處精品資料標準(biāozhǔn)防范措施1.病房及病人床頭懸掛易跌倒的警示牌2.病人活動時要有人陪伴，并保證病室(bìnɡshì)呼叫系統通暢3.保證病人鞋襪合適，可提供防滑鞋4.降低床的高度，安裝床檔5.按病人需求提供輔助工具6.觀察病人用藥后的不良反應7.醫護共同加強對病人、陪護人員及家屬的宣教，提高預防跌倒意識。精品資料高危(ɡāowēi)防范措施1.通告醫生病人的高危情況，進行針對性的處理和治療。2.加強(jiāqiáng)監護和幫助3.必要時限制病人活動，適當約束病人4.當病人不慎發生跌倒后，先評估病人受傷情況，再采取措施精品資料管理策略3制度(zhìdù)規范健全和落實護理管理制度技術操作規范。依照國家衛生部相關文件精神，以下制度規范文本：《護理工作(gōngzuò)職責和制度》、《護理技術操作規程》、《疾病護理常規》、《護理人員行為規范》等，護理人員應人人有冊在手，重要的安全管理制度上墻警示，使護理工作(gōngzuò)有章可循，有據可依，按章辦事。精品資料關鍵性制度(zhìdù)交接班制度：備忘錄使用。查對制度：包括服藥、注射、輸液查對，醫囑查對制度，輸血查對，手術查對，供應室查對，飲食查對用藥治療務必做：到一問（問過敏史）二看（看藥品效期、看藥物成分）和三查七對。分級護理制度護理文件(wénjiàn)書寫制度危重病人、護理差錯事故、特大搶救、意外事件上報制度消毒隔離制度精品資料管理策略4業務培訓重視專業理論和技術操作培訓；做好護士的規范化培訓，專科護士培訓及不同年職護士培訓工作(gōngzuò)；加強護士的繼續教育，提高護士的業務理論水平；加強護士應急能力的培養。精品資料管理策略5溝通(gōutōng)告知病情告知及時，重要操作前后履行相應的告知程序。加強與患者之間的溝通掌握溝通技巧，建立良好(liánghǎo)的護患關系，防止因服務態度與溝通不良造成的護理差錯發生。精品資料管理策略6改善服務增強護士主動服務意識，改善服務態度，規范服務行為。保護病人的隱私權。冷靜(lěngjìng)應對、正確處理或避免發生護患沖突。精品資料護理養成教育人本精神人文氣質培養真正感受(gǎnshòu)關懷的情份待人(dàirén)的真誠由衷的照護病人精品資料管理策略8評估(pínɡɡū)預測加強對不可(bùkě)預測護理安全的評估與管理評估護理風險發生的概率預測風險的危險度按輕重緩急分別處理，不留死角工作和人員安排留有空間精品資料管理策略9細節(xìjié)監控“重點人群”的管理：重點護士，重點病人“關鍵時段”的管理：節假日和夜班“重點環節”的管理：出入(chūrù)院環節、交接班環節、轉運環節工作細節監控精品資料巴萊多定律（也叫二八定律）是19世紀末20世紀初意大利經濟學家巴萊多觀察英國人的財富和收益模式所得出的結論。他認為，在任何一組事件中，最重要的只占其中的一小部分，約20％，其余80％盡管是多數，卻是次要(cìyào)的，因此又稱二八定律。巴萊多定律(dìnglǜ)精品資料護理(hùlǐ)安全管理中不安全因素很多，如護理(hùlǐ)人員法律意識淡薄、不按規范流程操作，護患間缺乏有效溝通等，在諸多因素中，將關鍵制度、關鍵人員、關鍵患者、關鍵時間、關鍵科室作為護理(hùlǐ)安全管理中的20％，進行重點管理。精品資料（一）關鍵制度(zhìdù)管理查對制度、交接班制度、護理安全管理制度、分級護理制度、護理文件書寫（護理文書）質量監控(jiānkònɡ)制度、搶救工作制度、新業務新技術準入制度、差錯事故登記報告制度、病房消毒隔離管理制度、輸血查對制度列為10項關鍵制度。精品資料科室(kēshì)的技術骨干責任心不強人員(rényuán)實習進修人員（二）關鍵人員管理

新參加工作人員精品資料（三）關鍵患者(huànzhě)管理急危重癥患者、大手術患者、疑難病患者、預后不良患者、新入院患者、采用(cǎiyòng)新技術新醫療項目治療患者作為病房的關鍵患者施行護士長五查制度，一查、提前15min上班，了解夜間工作及晨間護理質量；二查、10：00～11：00督導治療工作落實情況；三查、15：00了解健康教育落實情況；四查、下班前督導全天治療任務及生活護理情況；五查、每周1～2次于夜間抽查夜班工作質量。

精品資料（四）關鍵時間(shíjiān)管理①彈性排班。護理部統籌全局，各科室根據本專科特點(tèdiǎn)進行彈性排班。根據臨床護理工作特點(tèdiǎn)，加大中午及夜班的人力資源投入，撤掉1個治療班（即8：00~12：00；2：30~5：30的班次），設立6：00～14：00及12：00～21：00兩個班次，加強薄弱環節管理。精品資料（四）關鍵時間(shíjiān)管理②節假日管理。護理部制定節假日護理質量督導制度，全院護士長2人1組，輪流值班，負責全院護理工作質量監控，組織危重患者搶救，保障物品供應，進行人員調配等；科護士長負責督導；護理部主任(zhǔrèn)堅持不定期到病房檢查。精品資料管理策略10硬件(yìnɡjiàn)設施規范護理物品放置、認真落實搶救儀器管理保養制度。加強物品、設備的管理

保證護理物品的供應、設備的維修。加強物品、設備交接班管