抗菌藥物管理(guǎnlǐ)的持續改進追蹤(zhuīzōng)會精品資料FOCUS-PDCAPDCA循環(xúnhuán)F發現需要改進問題O成立質量改進小組C明確現行流程和規范U分析現狀原因S選擇改進流程的方案P制定行動計劃和數據監測計劃D實施階段C檢查(jiǎnchá)改進結果A處理，鞏固改進成果或尋找進一步改進空間精品資料發現(fāxiàn)的問題部分住院(zhùyuàn)患者抗菌藥物使用指征不明確I類切口手術抗菌藥物預防使用率高使用限制性抗菌藥病原學送檢率不達標門急診輸液患者抗菌藥物使用率高、品種單一門診抗菌藥物處方不合格率高精品資料第一階段F發現(fāxiàn)需要改進問題精品資料隨機抽查2015年4--6月使用抗菌藥物(yàowù)病例100份，其中存在問題的病例48例精品資料隨機(suíjī)抽查2015年4--6月I類切口手術使用抗菌藥物病例100份其中存在問題的共33份精品資料51%49%門急診靜脈(jìngmài)輸液患者中使用抗菌藥物比例門急診抽取2015年第二季度靜脈(jìngmài)輸液處方4521張，使用抗菌藥物2300張，未使用抗菌藥物2221精品資料非限制性抗菌藥物109例，43.9%限制性抗菌藥物76例，30.6%二聯用藥63例，25.4%精品資料精品資料精品資料精品資料發現(fāxiàn)的問題部分住院患者抗菌藥物使用指征不明確I類切口手術抗菌藥物預防使用率高使用限制性抗菌藥病原學送檢率不達標門急診輸液(shūyè)患者抗菌藥物使用率高、品種單一門診抗菌藥物處方不合格率高精品資料第二階段O成立質量改進(gǎijìn)小組精品資料組長：副組長成員：王祉武周毅張鎮源謝歐、王亞非(yàfēi)、俞志斌、劉奕、聶增新、盧志軍、何平、馬亮、劉吉、袁論軼CQI小組精品資料醫務科藥劑科質控科院感科負責抗菌藥物合理應用的具體管理工作。培訓、指導(zhǐdǎo)、監管臨床醫生合理使用抗菌藥物。負責醫院抗菌藥品品種的遴選、采購和申請，通過處方點評，評價臨床選用的品種及給藥方案是否(shìfǒu)正確、合理，提出初步意見。負責終末病歷評價，對抗菌藥物合理應用監管、評價。明確職責信息科檢驗科監查室多重耐藥的防控措施的監管。積極配合各科室統計和管理工作，協助各科室及時完成每月抗菌藥物應用指標的數據統計工作。加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測。配合職能部門對終末病歷的抽取，保證抽樣公平公正。護理部強化護理人員在執行抗菌藥物治療時的液體配置、儲存、使用劑量和方法時的規范操作。規范病原學送檢標本的采集、運送。

精品資料第三階段C明確現行流程(liúchéng)和規范精品資料1、目前我院抗菌藥物領導小組管理與藥事管理委員會一并開會。2、抗菌藥物使用監控(jiānkònɡ)工作由藥劑科負責。精品資料第四階段U分析(fēnxī)現狀原因精品資料門急診輸液患者(huànzhě)抗菌藥物使用率高醫患關系緊張環境門急診量大，醫生接診時間短患者觀念陳舊信息系統對抗菌藥物使用監管支持力度不夠相關制度知曉率低醫生過于依賴使用抗生素不合理抗菌藥處方的處罰條例不夠細化人員培訓力度不足政策和制度醫院沒有規定門診不得使用限制性抗菌藥自律不夠職能部門職責不明確未實行付費前處方審核信息技術藥師審方功能不完善流程藥師監管不足魚骨圖精品資料精品資料治標(zhìbiāo)問題過渡(guòdù)問題治本問題培訓力度不夠處罰不力醫患溝通不足自律不夠二聯用藥單一品種信息系統不支持職能部分分工不明確精品資料第五(dìwǔ)階段S選擇改進流程(liúchéng)的方案精品資料1、各部門科室10月12日已完成管理科室部門內容分工。2、10月13日-10月20日完成制訂門急診輸液治療使用抗菌藥物管理規定(guīdìng)和獎懲措施。制定績效向門急診醫務人員傾斜政策。3、11月20日舉辦講座，對重點科室、重點醫師進行抗菌藥物合理使用知識再培訓與考核。4、11月、12月分別召開抗菌藥物臨床應用管理小組例會。5、12月召開抗菌藥物合理用藥典型案例質量點評會。6、要求科主任加強對科室抗菌藥使用的監管，特別是重點科室、重點醫師的管理，與績效掛鉤。7、加強醫務人員醫德醫風教育。醫務科改進(gǎijìn)措施精品資料加強與信息科的溝通，向醫院申請，盡快購買醫院處方審方軟件；在1個月內對門急診藥房的工作人員及時進行調整，增加門急診藥房的人數，加強對門急診藥房人員的抗菌藥物的專業培訓，提高藥學專業技術人員的專業水平，提升門急診藥學技術人員對抗菌藥物的監管能力；協助醫務科，在2個月內完成(wánchéng)全院性培訓，培訓次數不少于2次，同時組織臨床藥師針對目標科室(如ICU、呼吸內科、門急診、肝膽外科、胃腸外科等)進行培訓。藥劑科改進(gǎijìn)措施精品資料改進措施：1、彈性排班增加上門診醫師的人次，利用門診的信息系統增加預約掛號，分流部分病人，緩解就診壓力。讓醫師有更多時間考慮合理用藥。

2、醫師要加強自身的業務學習，深刻理解抗生素合理使用的重要性。同時加強醫患溝通(gōutōng)。增進理解。

3、利用一切宣傳手段加強宣傳教育：如報紙、電視、網絡、院內宣傳等，讓群眾了解濫用抗生素的危害性，改變觀念。加強醫患溝通(gōutōng)，取得信任。

門急診整改措施精品資料信息科改進(gǎijìn)措施1、2015年10月7日上線了抗菌藥物的管理控制軟件，目前對全部抗菌藥物及全院醫生權限的維護工作已經由藥劑科完成，并將抗菌藥物管理控制軟件應用在臨床。2、預計在2015年11月對全院醫生抗菌藥物使用做報表統計，并將報表報職能(zhínéng)科室做參考。3、預計在三個月之內根據現有軟件的功能，針對抗菌藥物使用過程中產生的問題，根據臨床診斷結果維護抗菌藥物的實際使用方式，控制藥物的使用劑量。4、配合職能(zhínéng)科室提出的問題與軟件供應商溝通，進一步完善信息系統的功能，或引進更高效的管理軟件。精品資料問題一：醫生過于依賴抗生素在不少醫生心目中，把抗生素當做“保險藥”、“安慰劑”，在病因診斷不明確或治療效果不理想的前提下，認為只要用了抗菌藥物就保險了。其中體現了兩種情況，1.相關知識水平不夠；2.患者期望值高，對醫生有一定心理壓力。

整改措施：1.制定本科業務學習計劃，三個月內針對我科診療規范、抗生素的合理使用等再次培訓并考核，提高醫生自身的業務水平；2.敦促上級醫師(yīshī)加強對一線醫生進行用藥指導，督查；3、并對臨床醫生的溝通能力進行指導、培訓。問題二：相關制度知曉率低

1、醫生日常工作繁忙，勞累，無暇對其他知識學習或有排斥情緒；2、醫生對相關制度重要性認識不足；3、職能部門對制度知曉程度無考核。

整改措施：一個月之內對我科醫師(yīshī)對相關制度學習、培訓、考核；臨床醫師(yīshī)改進措施精品資料法環料機人測醫生用藥(yònɡyào)前未送檢患者(huànzhě)不配合對病原菌送檢意識淡漠專業知識的缺乏培養結果的陽性率低，醫生送檢積極性低送檢標本不合格率高標本采集困難培訓次數少收費流程不便捷培養周期長多部門未聯合監管使用限制性抗菌藥病原學送檢率不達標送檢率達標相關規定、獎懲執行不力檢驗人員檢驗技術不規范護士標本采集操作不規范標本容器、培養皿質量差標本留取后轉運、培養過程中的環境影響信息系統不支持精品資料整改措施：1、科主任牽頭，完善下發相關管理規定，與績效掛鉤2、護理小組組織對正確留取