產后出血預防與處理指南

東莞市中醫院婦產科彭政主要內容PPH的原因和高危因素PPH的診斷PPH的預防PPH的處理流程PPH的處理原則欣母沛的臨床應用一、PPH的原因和高危因素PPH的原因宮縮乏力（70~90%）產道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產婦體質虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮靜劑或宮縮抑制劑等產程因素急產、產程延長或滯產、試產失敗等產科并發癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內感染破膜時間長、發熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產、剖宮產史、子宮肌瘤挖除后等子宮發育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產道損傷原因病因高危因素產道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂急產、手術產、軟產道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術史子宮內翻產次多、子宮底部胎盤胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常多次人流或生產或子宮手術史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產次多，既往胎盤粘連史凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病肝臟疾病重癥肝炎產科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期二、PPH的診斷正確估計失血量用稱重法和容積法來測量出血量稱重法：

總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)容積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml

單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布墊:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

正確估計失血量通過監測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態等判斷失血量占血容量%脈搏呼吸收縮壓毛細血管再充盈中樞神經系統

＜20正常正常正常正常正常

20-30>100輕度呼吸急促正常延遲不安

30-40>120顯著呼吸急促下降延遲煩躁

>40>140顯著呼吸急促顯著下降缺少嗜睡正確估計失血量用休克指數估計失血量

休克指數=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）

休克指數估計失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%正確估計失血量用血紅蛋白的變化估計失血量，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400-500mL。三、PPH的預防積極處理第三產程胎兒前肩娩出后預防性應用縮宮素，用法為縮宮素10Uim或5Uiv或10~20U加入1000mL液體中，以100~200mL/h靜滴；早期及時鉗夾并切斷臍帶，受控制的臍帶牽拉助娩胎盤；胎盤娩出后按摩子宮；產后2小時是發生PPH的高危時段，應及時排空膀胱；觀察子宮收縮和出血量。四、PPH的處理流程PPH的處理流程迅速啟動應急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫生或有經驗的助產士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫生、ICU、血液科醫生等協助搶救。記住，團體協作非常重要！處理流程五、PPH的處理原則PPH的處理原則一般處理：應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產士、產科上級醫生、麻醉醫生和血液科醫生求助，通知血庫和檢驗科；建立靜脈雙通道維持循環，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；進行基礎的實驗室檢查（血常規、凝血功能檢查和交叉配血試驗）。PPH的處理原則針對產后出血原因的特殊處理：查宮縮、胎盤、產道、凝血機制，并根據出血開始時間、出血反應與宮縮關系、血色、血量、有無凝血塊、休克與出血量是否呈比例分析原因，針對原因積極處理。宮縮乏力的處理子宮按摩或壓迫法：

可采用經腹部按摩或經腹經陰道聯合按壓，按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態為止，要配合應用宮縮劑。宮縮乏力的處理宮縮劑：縮宮素（催產素）：為預防和治療PPH的一線藥物。大劑量應用時可引起高血壓或水滯留。因縮宮素有受體飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現副作用，故24h總量應控制在80~100U內。卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：為前列腺素制劑（15-甲基PGF2α），引起全子宮協調有力的收縮。其適應癥為子宮收縮弛緩引起的產后出血，可作為治療產后出血的一線藥物。米索前列醇：系PGE1的衍生物，當缺乏縮宮素或縮宮素無效而又沒有欣母沛時，可應用米索600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰和體溫升高較常見，高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用。麥角新堿：是治療產后出血的一線藥物，但目前國內無藥。宮縮乏力的處理手術治療：在上述處理效果不佳時，可根據病人情況，醫生的熟練程度選用下列手術方法。宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結扎經導管動脈栓塞術圍手術期急癥子宮切除術宮腔填塞有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選用水囊填塞，剖宮產術中選用紗條填塞。宮腔填塞后應密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動態觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48小時取出，要注意預防感染。宮腔水囊填塞方法：注入250-500ml的生理鹽水膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去為防止球囊脫出，陰道內填塞無菌紗布在球囊填充期間需要預防性使用抗生素宮腔紗條填塞一古老的方法，國內外文獻報道，應用得當，仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宮產術中（尤其宮口未開者）應用成功率高，因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯陰道產者，因操作不便，效果差B-Lynch縫合適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產后出血，手法按摩和宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例。手術時需要開腹、取出子宮并打開宮腔，下推膀胱。先試用兩手加壓估計B-Lynch縫合潛在的成功機會。應用2號鉻制腸線或2-0薇喬縫線。在縫合的過程中，由助手維持雙手壓迫子宮，可減少失血，防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線，防止側向滑脫。B-Lynch術后并發癥的報道較為罕見，至今沒有術后患者死亡的報道。盆腔血管結扎包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎。推薦五步血管結扎法：①單側子宮動脈上行支結扎，②雙側子宮動脈上行支結扎，③子宮動脈下行支結扎，④單側卵巢血管結扎，⑤雙側卵巢血管結扎。髂內動脈結扎術手術困難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫生操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守無效的產后出血，結扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈搏動，必須小心勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。經導管動脈栓塞術適應癥：經保守治療無效的各種難治性產后出血（包括宮縮乏力、產道裂傷和胎盤因素等），患者出現休克應首先進行抗休克治療，補充血容量后再行介入治療。禁忌癥：生命體征極度不穩定、不宜搬動的患者；合并有其它臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。圍手術期急癥子宮切除術適應癥：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作注意事項：由于子宮切除時仍由活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應緊貼子宮，連續地少量鉗夾組織。產道損傷的處理在產道損傷操作處理的時候需要注意縫合時應有良好的照明，注意有無多處損傷，應盡量恢復原解剖關系，按照相應的會陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術進行。血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘復紗條填塞血腫腔壓迫止血，24～48小時后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。產道損傷的處理子宮內翻：視子宮內翻和產婦當時情況而定，如子宮內翻及時發現，產婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納（必要時可用麻醉）。如經陰道還納失敗，可改為腹部子宮還納術。產道損傷的處理子宮破裂：立即開腹行手術修補術或行子宮切除術。胎盤因素的處理胎盤滯留：第三產程陰道出血>100ml，或第三產程>10~20分鐘，可行人工剝離胎盤術。術前可用鎮靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后應及時檢查胎盤、胎膜是否完整，如不全，應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤因素的處理植入性胎盤：手術治療：全部或大部分植入采用子宮切除術；小部分植入可采用子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。保守治療：

①適應癥：僅適用于出血少或不出血者。

②方法：可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或宮頸注射；大部分植入用MTX50mg稀釋后靜滴或肌注，隔日一次，四氫葉酸鈣6mg肌注，隔日一次，共各三次；另可采用米非司酮25mgbid，總量250mg~1500mg。

③監測指標：β-HCG、B超胎盤大小及胎盤后血流、血常規、感染體征、出血量監測，如出血多需隨時手術。凝血功能障礙的處理一旦確診DIC應迅速補充凝血因子作替代治療，為去除病因爭取到寶貴時間。血小板用于大量輸血后的稀釋性血小板減少者，血小板低于20～50×109/L或血小板降低出現不可控制滲血時使用。建議用機器單采血小板，1袋為1U（1個治療劑量，含血小板2.5×1011），每次應輸注1U，采集的血小板72小時內用掉。新鮮冷凍血漿FFP是新鮮抗凝全血于6~8小時內分離血漿并快速冰凍（200ml全血制備100mlFFP），幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。指征：(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；(2)輸入超過人體一個血容量的血液(大約70ml/kg)時，為糾正病人繼發的凝血因子缺乏；(3)用于拮抗華法林治療；(4)糾正已知的凝血