如何防范人因失誤

一、安全生產-人因失誤的代價

美國專家曾對1990–1999年十年間的安全事件作過統計:

1、每年有10萬人死于醫療失誤、診斷失誤和手術失誤

2、每年有4萬6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡

3、15％-20％的企業收入削減通常是由于決策失誤造成的

4、80％的飛行事故是機長失誤造成

5、核電站報告的事故中75％都是人因失誤造成

根據國家安全生產監督總局的統計，2005年全國發生一次死亡10人以上特大事故132起，死亡3009人。全國發生一次死亡30人以上特別重大事故17起，死亡1200人。這給人民生命財產造成了重大損害，也給我國國際形象造成了負面影響。有上百萬人的家庭因為安全生產事故遭受不幸，每天有2800個家庭遭到安全生產事故的沉重打擊。這些事件中絕大多數是人因失誤所造成。觸目驚心的數字呼喚著我們要避免和遏制人因失誤造成的安全事件。（一）、按照人的行為哲學來正確地對待和處置首先必須認識到人總是會犯錯誤的（大小而言）。應該正確認識到可能失誤工況是能夠預見、控制和避免的。個人行為很大程度上受環境、制度和管理水平的影響。鼓勵、傳授、強化正確行為，個人的行為就能得到進一步的提高。理解并追蹤歷史事件同時吸取歷史上重大事故教訓，就能避免重復性的安全事件發生。一、怎樣才能最大限度地減少或避免這些人因造成的安全事件呢？（二）、用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起的不安全事件組織屏障制度屏障始發事件重大事件個人失誤包括知識/技能欠缺經驗不足管理屏障個人屏障組織的潛在不足包括,程序編寫低劣工作過程屏障失效/不存在管理不善“縱深防御模式”(工作環境)(工作過程)屏障模式組織屏障制度屏障管理屏障個人屏障*優秀的守門員管理技能&能力工作過程工作環境

良好地訓練

身體素質好使用專用工具

與教練和隊員良好的配合

善于總結個人失誤

善于吸取他人經驗與教訓

程序

規則

核對清單

手冊和參考資料

著裝管理

現場監督到位

工作班團結

向家庭一樣相互關心有好的計劃和適當的工作空間

不斷改進和豐富自己知識?注意吸取有益影響有良好的安全防護裝置或設施

高的預期目標

好的戰略規劃

新的管理理念與技術

建立企業文化。并不斷豐富和發展本企業文化高度責任心與休養預防識別可能失誤工況評估潛在的風險及后果鍛煉良好的工作習慣運用減少失誤的方法糾正糾正細小的人因失誤和不足之處，避免事件產生。更重要的是將會避免更大不安全事件的發生。對失誤和可能失誤工況的預防、監測、糾正監測分析可能導致失誤的工況及行為并及時修正報告并調查事件、事故個人怎么監測&糾正1、提倡公開報告問題的工作理念——確保所有問題都及時報告2、參與事件調查提供真實、完整、準確的事件信息提出今后預防類似事件的改進要求3、貫徹糾正行動，支持并參與糾正行動的實施4、提倡同行之間互幫互學，在同行間產生積極的壓力，具體方法：檢查咨詢有令必行預防人因失誤的要素希望能夠認真地透徹理解：3大人因失誤類型10大人因失誤陷阱識別可能失誤工況評估風險和后果鍛煉減少失誤的良好習慣運用6種方法減少人因失誤強化同事運用這些方法記住，以身作則是關鍵！３大人因失誤類型技能型失誤：“日常環境中的日常工作”程序型失誤：“如果….那么….”知識型失誤：“無知于我們的無知。”技能型失誤（1/1000）無意識的行為—疏忽或過失。有經驗的員工從事本專業工作或常做一些通用及熟悉的工作過程中所犯的失誤。失誤發生在熟悉的環境、熟悉的工作中程序型失誤（1/100）當我們有意識地做一項決定時，既使有規則但不能進行恰當地運用或者由于忽視而造成失誤。不恰當地運用工作程序、工作經驗、操作規程或作業過程為了走捷徑而產生的失誤。程序型失誤的三大類有：運用有問題的程序；不正確使用程序；有程序不使用。當我們根據“如果….那么….”做決策時造成的失誤知識型失誤（1/10）決定做某項事時，當事人不清楚有沒有“程序”而盲目行事由于沒有具體的程序可遵從，且不能正確運用邏輯思維進行分析,如何進行工作無章可循（如第一次從事某項工作時，采取猜測，判斷是非）人因失誤的10大陷阱

1.時間壓力2.環境干擾3.任務繁重4.面臨新情況5.休假后第一個工作日6.醒來、餐后半小時7.指令含糊或有誤8.過于自信9.溝通不準確10.工作壓力過重TopTenTraps1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.時間壓力失誤誘因表現

時間過緊

缺乏耐心－似是而非

一心二用改變原計劃受同事壓力工作加快

避免使人感到不舒適的環境

焦慮

心事重重

沒食欲

心臟搏動快

犯細小的技能型失誤TopTenTraps#1環境干擾理不清頭緒感覺“失控”犯小錯誤精力不夠集中?持續受到干擾或影響?同時做兩件以上的事情

噪音過大高聲交談粉塵濃度嚴重超標失誤誘因表現TopTenTraps#2因干擾產生失誤的人口比例忘記離開時的情況45%25%忘記返回原來的工作崗位17%分心時原有工作失控13%返回崗位后仍不清楚工作中的變化任務繁重挫折感精疲力竭生理疲勞情緒化持續的高強度工作不關心他人任務分配不均

工作編排缺乏可行性失誤誘因表現TopTenTraps#3面臨新情況不熟悉細節不了解規章制度不知道從何處獲取信息沒有認識到問題

新工作距此前已有6個月以上

沒有此項工作經驗

與從未合作過的人共事失誤誘因表現TopTenTraps#4頭一次工作時的人因失誤率（1994年，43起因頭一次工作產生的人因失誤）100%~400%頭一次工作~700%頭一次工作常規任務的底線(無時間壓力)(有時間壓力)狀況對應人因失誤幾率休假后第一個工作日

忘記細節

感到沉悶反應遲緩

記憶力下降

周末

長假失誤誘因表現TopTenTraps#5醒來、餐后半小時

忘記細節

感到沉悶

反應遲緩

記憶力下降

醒來、餐后半小時食品

睡眠失誤誘因表現TopTenTraps#6指令含糊或有誤

不使用程序?無視程序失誤?依賴未經證實的文件與經驗不一致與其他文件不一致與現行標準和導則不一致失誤誘因表現TopTenTraps#7指令不準確的例子

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“沿此路前進幾公里”“如果遇到任何問題，請與相關人士聯系”“小心插入墊片以防出現問題”“需要些集成塊”提供的指令應當如何闡明呢？過于自信

想當然

不花時間驗證不按規矩辦事好出風頭

自作聰明

目光短淺帶偏見的決定

自滿（大腦狀態）面臨新情況

二手經驗短期行為

時間壓力失誤誘因表現TopTenTraps#8過于自信通常會導致自滿不必要的冒險目光短淺

我們一直都做得很好

這事好辦，我閉著眼都能做

我們是專家，他們可不懂

這就跟以前的一樣

幾秒鐘就可以搞定過于自信的典型特征有...溝通不準確?因溝通有誤導致不必要的工作?誤導他人?使用信息不一致或有缺失誤讀、誤解、誤譯信息?環境差（噪音/干擾）?不澄清接收的信息?信息渠道選擇錯誤?口頭、書面溝通能力欠缺失誤誘因表現TopTenTraps#9溝通不準確的例子

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“使用電力行業標準”

“將電源從１段切至2段”其他電站的實例？提供的指令我們應如何予以澄清?工作壓力過重

漠然情緒化長期曠工經常抱怨工作之后精疲力竭

經常犯病

忘記細枝末節

失去動力失誤誘因表現TopTenTraps#10

時間壓力干擾過多任務繁重監督不力聘期不確定減少人因失誤方法

–適用每一個人減少人因失誤工具箱明星自檢我們如何使用該方法？S–停:停下來，專注于手頭的工作是否符合要求。T–想:明白需要做什么，擬定計劃。如果發生意外時怎么辦。

A–做:按計劃執行工作。R–查:核實結果是否與我們的期望一致。什么時候使用該方法？在行動對工作產生影響之前使用它。在執行或傳遞信息前使用。在從事有重大影響的操作前使用。明星自檢是工作執行過程中最有效防止失誤的方法。

運用質疑三部曲實現質疑的態度審查信息來源與我的工作相關嗎？來源可靠、準確嗎？信息有沒有疑點？自我確認信息（內審）合理嗎？我的期望是什么？與過去的經驗和其他相關信息吻合嗎？獨立證實信息我能從一個獨立、可靠的渠道獲得對信息的確認和支持嗎？（1）我了解這項工作任務嗎？（2）我的責任是什么？（3）我的工作和安全的關系如何？（4）我具備完成任務的必要技能嗎？（5）與我相關的其他人的責任是什么？（6）有什么異常情況？（7）我是否需要幫助？（8）什么地方可能會出錯？（9）出現失誤會造成什么后果？（10）應該怎樣防止失誤？（11）萬一出現故障，我該怎么辦？質疑的工作態度良好的溝通我們應該運用哪些方法使溝通更準確？溝通時問兩個問題澄清疑點。溝通時使用“溝通三要素”我們何時用這些方法？只要信息的傳遞或接收對行為產生影響或負面影響時；當我們需要清晰、準確的交流時，如使用無線電進行交流時。（1）從他人處獲取信息（2）向他人傳達信息（3）無論是正常狀態或異常情況皆匯報工作結果，并做書面記錄（4）正確填寫工作日志和工作單（5）提出新的安全建議互相交流工作不確定或不安全時…停下來當我們清楚自己有疑問…或我們已經

超出了制度范圍超出了程序停下來超出了計劃并分析

當“我們無知于自己的無知時”…或我們已經：

過于自信STOP停下來并分析

不確定的時候別繼續…停下來！（1）弄懂工作程序（2）按程序辦事（3）對意外情況保持警惕（4）出現問題停下來思考（5）必要時，請求幫助（6）追求紀律性、時間性和條理性（7）謹慎小心工作（8）切忌