持續醫療質量管理改進指標體系解讀

貴州省人民醫院王元林內容提要建立健全院、科二級質量管理組織（25分）實施全程醫療質量管理與持續改進（35分）醫療技術管理（25分）主要專業部門質量管理與持續改進（240/330分）非手術科室質量管理與持續改進（15分）手術科室質量管理與持續改進（15分）門診工作質量管理與持續改進（10分）急診質量管理與持續改進（30分）重癥醫學質量管理與持續改進（30分）臨床檢驗質量管理與持續改進（30分）病理質量管理與持續改進（15分）醫學影像質量管理與持續改進（25分）藥事質量管理與持續改進（55分）輸血質量管理與持續改進（15分）建立健全院、科二級質量管理組織（25分）醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作科室主任全面負責本科室醫療質量管理醫療質量管理實行責任追究制實施全程醫療質量管理與持續改進（35分）制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范與控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理加強全員質量和安全教育，嚴格執行醫療技術操作規范和常規，醫務人員“三基”做到人人達標

醫療技術管理（25分）醫療技術管理符合國家有關規定開展新技術、新項目應具有相應的技術力量、設備、設施及確保患者安全的方案開展新技術的全程追蹤管理和評價醫療技術科研必須符合倫理學原則，按規定審批。充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。不得向患者收取相關費用醫院至少應有一個重點專科

非手術科室質量管理與持續改進（15分）住院患者均有適宜的診療計劃；持續提高診斷、治療質量，包括診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟；加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

手術科室質量管理與持續改進（15分）住院患者均有適宜的診療計劃；持續提高診斷、治療質量，包括診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟；實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度；嚴格執行大中型手術術前討論制度；圍手術期管理措施到位；采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日；加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容；嚴格掌握產科剖宮產手術指征，嚴禁任意擴大手術范圍。門診工作質量管理與持續改進（10分）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量門診醫療文書書寫規范

急診質量管理與持續改進（30分）專業設置合理，人員相對固定。值班醫師具備獨立工作能力建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間不應超過48小時急診搶救工作及時，又上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用

重癥醫學質量管理與持續改進（30分）設置符合效益原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專業技術人員的業務水平醫務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要臨床檢驗質量管理與持續改進（30分）臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享,統一標準,統一質控,保證質量貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定，臨床實驗室布局與流程應當安全,合理,并符合醫院感染控制和生物安全要求人員配備培訓符合要求，制定并執行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規范

臨床檢驗質量管理與持續改進（30分）提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛生部《醫療機構臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通嚴格遵守相關技術規范，保證臨床檢驗質量，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備和試劑按規定開展室內質控參加室間質評，并建立檢驗質量持續改進體系應當建立臨床檢驗報告發放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私

病理質量管理與持續改進（15分）能夠滿足臨床工作需要建立并執行標本核對制度病理報告及時、準確、規范，有審核制度病理切片、蠟塊保存符合規定醫學影像質量管理與持續改進（25分）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價醫學影像資料質量符合臨床工作要求報告及時、準確、規范，有審核制度環境保護與個人防護達到標準藥事質量管理與持續改進（55分）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法（試行）》等規定藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務，嚴禁使用過期、變質藥品藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進藥事質量管理與持續改進（55分）規范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。配合臨床開展藥物不良反應報告和監測，開展抗菌藥物臨床應用監測，為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購、使用與安全保管

輸血質量管理與持續改進（15分）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規