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XXX醫院病歷姓名科室床號住院號姓名：地址:性別:工作單位：年齡:職業婚否：入院時間出生地:記錄時間民族：供史者可靠程度病史主訴::現病史:既往史:個人史:婚育史:家族史:體格檢查TP次/分R次/分BP/mmHg發育（正常、不良），營養（良好、中等、不良）。意識（清晰－模糊、詭妄、昏睡，昏迷）。面容

（安祥，急性病鎔、慢性病容、貧血面容、病危面容）。體位（自動被動、強迫）。皮膚顏色（正

常、蒼白、發鉗、黃染）。皮膚濕度（正常、無汗、大汗淋漓）。淺表淋巴結腫大（無、有）。頭顱

大小（正常、大傾、小傾）。眼臉水腳（天、有）?結膜充血（無、有）?現映黃染（有）?眼

求運動（正常、受限），瞳孔雙側（等、不等）大（等、不等）園，對光反射（靈単．遲純）?耳

畸形（無、有），外耳道溢液、溢膿（無、有）。鼻外形（正置、異常）鼻翼煽動（無、有）。口唇

顧色（紅潤、蒼白、發錯）。咽部充血（無，有）。扁桃體腳大（無，有）。頸（軟、抵抗），氣管

移位（無左移、右移），頸靜脈怒張（無、有）甲狀腺腫大（無、有）。胸廓（兩側對稱、局平

胸、牧狀胸）。呼吸運動（正賞一増強、減躺），呼吸頻率次分，語（正賞增強、減

弱），雙肺叩診（、濁音、鼓音），雙肺呼吸音（清，增強、減騎），雙肺干（濕）性羅音（未聞及、聞及)。心前區隆起(無有)，心尖搏動位置(正常、不正常)，心前區震顫(未缺及、觸及)，心濁音界(正常、擴大),心率S0次/分，心律(步、聯律、三聯律).心音(正常、增強、減弱)，各瓣膜區病理性雜音(未聞及、聞及)。腹部外形(平坦、膨隆、凹陷)，腹式呼吸(正常、消失)，腹部壓痛(無有反跳痛(無有肌緊張(無、有)，腹部腫塊(無有肝脾肋下(未觸及,觸及)，移動性濁音(無有)。腸鳴音(正常、亢進、消失)。肛門外生殖器未見異常。脊柱彎曲度(正常后凸、前凸、側凸。四肢大關活動(正常異常)手部見專科情況。生理反射存在，病理反射未引出。XXX醫院病歷續頁姓名科室床號住院號專科檢查輔助檢查最后診斷:1初步診斷:1223344556

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