pico原則循證醫學集團文件版本號：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）HowtopracticeEvidenceBasedMedicine黃曉明的方法和步驟。【關鍵詞】循證醫學·證據、醫生和患者是循證醫學的三個要素。·5證據，效果評價。·循證醫學并不否認臨床經驗。在長期傳統的臨床醫療實踐中，醫生往往根據經驗、直覺、基礎理SydneyBurwell10[1]初涉臨床，經驗不足的年輕醫生十分困惑，遇到實際的臨床問題，我該何去何從。近十多年來隨著循證醫學（evidence-basedmedicine,EBM）的發展，這個問題得到了很好地解決，EBMEBM什么是循證醫學EBM的創始人著名流行病學家DavidSackett將EBM定義為（2000年[2]）：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，臨床效果。高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和EBMEBMEBM學術基礎。最佳臨床研究證據是指對臨床研究文獻，應用臨床流行病學的原則和方法進行分析和評價所獲得的成果。醫生任何診治決策的實施，都必須通過患者的接受和合作，才會取得相應的效果，因此患者的EBMEBM臨床經驗和患者的需求有機地結合在一起。循證臨床實踐的基本步驟在臨床中實踐EBM包括5個步驟[3，有人用“FIREE”來概括：F：出臨床可回答的問題（formulateananswerablequestion）；I：尋找證據（informationsearch）；R：評價證據的可靠性（reviewofinformationandcriticalappraisal）；E：將證據應用于臨床實踐（employyourresultinyourclinicalpractice）；E：評價實踐效果（evaluateyourperformance）：下面通過一個臨床病例具體闡述這5個步驟：男性，383338℃左右，午后為著，伴乏力、盜汗。漸出現腹脹、納差、腹圍增大，無腹痛、腹瀉等。既往無相關病史，半年前同事患“結核病”。患2037.880/min20/min130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。一般情況可，體型偏瘦。雙下肺呼吸音低，心律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹膨隆，觸診韌，輕壓痛，未及包塊，移動性濁音（+）。雙下肢不腫。除血紅蛋白（HB）95g/L、ESR44mm/1hB栓。超聲心動檢查示少量心包積液。腹水檢查：常規黃色微渾，細胞總數3.20×1012/L，WBC0.56×1012/L，單核細胞0.96，黎氏試驗（總蛋白（TP）48g/L,白蛋白（ALB）27g/L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）6g/L，腺苷脫氨酶（ADA）8.1U/L酸桿菌（-）。診斷考慮：結核性腹膜炎，結核性心包炎。提出臨床問題：臨床問題可分為兩類[4]：背景問題（backgroundquestion）和前景問題（foregroundquestion）的一般知識性問題，如“什么是結核性心包炎”、“抗結核藥物有哪些”等，前景問題是醫生在診斷和治療患者的過程中遇到的實際問題。如：“腹水腺苷脫氨酶（ADA）在診斷結核性腹膜炎中的意義”，“結核性心包炎是否需要糖皮質激素治療”等。前景問題是循證臨床實踐中的4師需要根據“PICO”原則]問題翻譯成可檢索可回答的問題（分解后的PICO）。P（patient/population)：患者的臨床特征；I（interventionorexposure）：素；C（comparison）:對照措施，如果是診斷性研究，通常為“金標準”；O（outcome）：關注的結局指標。從本例出發，根據PICO原則可以提出的問題舉例（表1）：表1“PICO”原則問題舉例問題類型臨床問題PICO可回答的問題治療激素治療？P:成人結核性心包炎患者I：素治療C：單純抗癆O：死亡糖皮質激素能否降低成人結核性心包炎患者的死亡風險？診斷ADA核性腹膜炎的意義。P：腹腔積液患者I：ADA斷金標準O：炎腹水ADA有多大？病因和素食者患結核病的P：成人素食者是否比正常不良反應風險有多大？I：素食C：普通飲食O：患結核病飲食者患結核病的風險增加？預后 結核性心包炎患者是否會發展為縮窄性心包炎？

P：者O：包炎

（I窄的預后因素C）注：P患者的臨床特征，I關注的處理措施或暴露因素，C對照措施，O注：P患者的臨床特征，I關注的處理措施或暴露因素，C對照措施，O關注的結局指標尋找證據：EBM世界每年發表的醫學文章以百萬計，上網搜索文獻并不難。但如何在浩如煙海的文獻中找到需要的證據對于繁忙的臨床醫生來說不是一件易事。目前臨床醫生常用的數據庫大致可以分為兩大類：一類是傳統型數據Pubmed、Embase、Cochrane這類數據庫要求臨床醫生自己檢索相關文獻、評價文獻的質量、分析整合得出結論。它的優點為時效性強，免費檢索，能獲得最新最前沿的臨床研究證據，缺點是需要醫生有較強的臨床流行病學知識進行評價分析，比較費時費力。另一類是現代模式的數據庫，也稱為二次分析數據庫，如UpToDate、BestEvidence、EBMguidelines、MDconsult它的優點是由專家進行原始文獻的篩選、評價和分析，臨床醫生檢索到證據后可直接應用，方便省時。缺點是往往不是免費的，且為保證時效性需要定時更新。炎患者的死亡風險”，我們用“結核性心包炎”（tuberculouspericarditis）和“糖皮質激素”（stroid/glucocorticoid/perdisone）5118.3，在治療部分你就會直接得到Strange[5,6]等發表的關于糖RCT[7]等關于糖皮質激素對改善結核性心包炎預后研究的系統評價。可見對于臨床醫生來說，二次分析數據庫能更方便快捷地獲取最佳證據。但此類數據庫因需要二次分析，有一定的滯后性，對于研究熱點問題往往不能得到最新的證據。此外醫生過分依賴二次分析數據庫，分析原始文獻的能力得不到提高，不利于科研能力的培養。評價證據：EBMEBM（治療、診斷、預后、病因研究），按質量和可靠程度分級（2）。EBMEBM表2不同研究問題的證據分級分級治療 診斷 預后 病因I級II級研究的系統評價II隨機對照試橫斷面研究 起始隊列研前瞻性隊列級驗（RCT）（隨機患者 或包括疾病各階段的患者）研究III非隨機對照非隨機患者 回顧性隊列回顧性隊列級試驗或隊列研究及病例對照研究的橫斷面研 研究或病究或病例對 對照研究照研究研究或病例對照研究IV級病例系列報告病例系列報 病例系列報告 告橫斷面研究注：證據可靠性自I~IV級由高漸低得到最佳證據還需要評價判斷證據研究的真實性。真實性包括內部真實性(即嚴格的研究設計)和外部真實性(即推廣性)。評價真實性必須3:12計學意義)3對于本例提出的問題，Strange[5,6]的RCT激素治療的結核性心包炎患者臨床癥狀改善更迅速，病死率較對照組低4%與11%），但兩組間差異無統計學意義。Mayosi[7等的系統評價結（RR=0.65，95%CI=0.36~1.16），無統計學意義與樣本量過小有關。Strang[8]等在2004年又發表了隨訪10年的隊列研究，多因素分析結果顯示，糖皮質激素降低了總體病死率（P=0.044）及死亡風險（P=0.004）RCT應用證據：單憑證據絕不可能做出臨床決策。臨床決策常受社會經濟、衛生政策、患者意愿、文化背景、可利用資源等多方面因素的制約。另外，每例患者除了有很多與同類患者相似的共性，還有各自的特性。使用證據為個體患者做出臨床決策時需將證據、臨床經驗及患者的通和解釋與患者共同做出最佳決策。者理解和支持后在四聯標準抗結核（丁醇）30mg/d效果評價一步指導今后的實踐。臨床醫生需隨診患者，進行效果評價，好則推而廣之，不好則分析原因，找出問題，并針對問題進行新的循證和實踐。此患者抗癆及加用激素后體溫正常，腹脹好轉，3復查B訪的RCT科學地實踐EBMEBMEBM完美無缺的，更不是萬能的。在臨床實踐中不能夸大其