三陰三陽(yáng)辨證,實(shí)為辨方證;《傷寒論》論外感,更可治雜病趙進(jìn)喜;張立山;劉寶利;劉寧;汪伯川【摘要】三陰三陽(yáng)辨證方法,俗稱六經(jīng)辨證,出自《傷寒論》,在中醫(yī)辨證論治體系中占有重要的地位.三陰三陽(yáng)辨證方法的內(nèi)容豐富,實(shí)質(zhì)上在三陰三陽(yáng)各系統(tǒng)病病變基礎(chǔ)上,參照患者的體質(zhì)類型所進(jìn)行的方劑辨證,即"辨方證",具有辨體質(zhì)、辨病機(jī)的內(nèi)涵.學(xué)習(xí)《傷寒論》三陰三陽(yáng)辨證方法,需要在臨床實(shí)踐中逐漸體悟.既要掌握細(xì)節(jié),探究三陰三陽(yáng)辨證的具體方法;又要由博返約,以指導(dǎo)臨床實(shí)踐為目標(biāo).集思廣益,才能加深對(duì)三陰三陽(yáng)辨證臨床普適性的認(rèn)識(shí),并有效指導(dǎo)現(xiàn)代臨床.【期刊名稱】《環(huán)球中醫(yī)藥》【年(卷),期】2018(011)009【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P1373-1375)【關(guān)鍵詞】傷寒論;三陰三陽(yáng)辨證;六經(jīng)辨證;辨方證;仲景學(xué)說【作者】趙進(jìn)喜;張立山;劉寶利;劉寧;汪伯川【作者單位】100700;100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科;100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科;100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室;100700北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室【正文語種】中文R249張仲景《傷寒論》首創(chuàng)三陰三陽(yáng)辨證方法，但對(duì)三陰三陽(yáng)辨證方法的具體理解，后世醫(yī)家仁智各見。《傷寒論》三陰三陽(yáng)辨證具體包括哪些內(nèi)容？我們應(yīng)該如何學(xué)習(xí)三陰三陽(yáng)辨證方法？在臨床中又該如何去指導(dǎo)現(xiàn)代臨床實(shí)踐以提高療效？本次鏗鏘中醫(yī)行就如何學(xué)習(xí)《傷寒論》三陰三陽(yáng)的辨證方法以提高臨床療效，組織專家展開了熱烈討論，謹(jǐn)總結(jié)如下。劉寧副主任醫(yī)師：少陰、厥陰。一般就治法來說，太陽(yáng)病是以辛溫發(fā)汗、解表為主；陽(yáng)明病是以清法和下法為主；少陽(yáng)病是以和解法為主；太陰病是以溫中為主；少陰病是以溫陽(yáng)或育陰為主，厥陰病是以寒熱并用、攻補(bǔ)兼施為主。《傷寒論》以三陰三陽(yáng)分篇，具體每一篇中又有大量的條文來闡述具體的辨證選方，以三陰三陽(yáng)辨證統(tǒng)攝辨證選方，而為理法方藥完備之書，足見三陰三陽(yáng)辨證在《傷寒論》具有重要地位。趙進(jìn)喜教授：從《傷寒論》整本書來看，張仲景非常強(qiáng)調(diào)辨證，重視脈象、腹證等，形成了一套完備的辨證論治體系。《傷寒論》的每個(gè)章節(jié)都有非常具體的條文，理法方藥環(huán)環(huán)相扣。后世傷寒學(xué)者也大多由此入門，以至于一般提起來太陽(yáng)病就會(huì)想到麻黃湯、桂枝湯，陽(yáng)明病就想到白虎湯、承氣湯，少陽(yáng)病就會(huì)想起小柴胡湯，太陰病就想到理中湯，少陰病就想到四逆湯、黃連阿膠湯，厥陰病就想到烏梅丸等。其實(shí)，這些認(rèn)識(shí)并不一定可靠。因?yàn)閺摹秱摗吩乃趤砜矗〔窈鷾⒉粌H適用于少陽(yáng)病，四逆輩才是太陰病當(dāng)溫之的代表方。但應(yīng)該指出的是，如果離開了三陰三陽(yáng)辨證，僅羅列一系列方證，那就會(huì)使《傷寒論》顯得雜亂無章，令學(xué)者在臨床上無所適從。所以我們說三陰三陽(yáng)辨證為綱，方證為目，綱舉才能目張。劉寶利副主任醫(yī)師：最近中醫(yī)界在做相關(guān)疾病的中醫(yī)臨床指南，也有很多人提出疑義，認(rèn)為與之前國(guó)家級(jí)的中醫(yī)路徑并無太大差別，且意義有限，施行困難。首先，我認(rèn)為指南和路徑是比如說從上海來北京，指南就是告訴我們一定要向北走，路徑是指我們可以采取火車、飛機(jī)等出行方式。由此我們?cè)賮砜础秱摗罚扔性S多具體的路徑，但更重要的是指南作用。《傷寒論》的指南就是六經(jīng)辨證方法。雖然后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)《傷寒論》的具體路徑不同，但都受到六經(jīng)辨證指南的影響。趙進(jìn)喜教授：古今醫(yī)家對(duì)三陰三陽(yáng)理解各有不同，但為什么各名家都能取得良好療效？其中最重要的原因就是經(jīng)方用之得宜，就能有效。三陰三陽(yáng)辨證，實(shí)質(zhì)上就是在辨三陰三陽(yáng)六系統(tǒng)病變基礎(chǔ)上，參照患者體質(zhì)類型，所進(jìn)行的方劑辨證，也就是辨方證。辨方證被胡希恕先生稱為辨證論治的尖端，強(qiáng)調(diào)有是證用是方，最能體現(xiàn)中醫(yī)個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，所以臨床上常有卓效。什么是三陰三陽(yáng)？不論是張仲景的三陰三陽(yáng)，還是經(jīng)絡(luò)學(xué)說的手足三陰三陽(yáng)，實(shí)際再用三分法分為三陰三陽(yáng)。三陰三陽(yáng)是生理六系統(tǒng)，生理情況下，各有各的功能，病理情況下，即可表現(xiàn)為三陰三陽(yáng)六系統(tǒng)病變。同時(shí)，生理情況下，人體三陰三陽(yáng)進(jìn)一步再三分，即為三陰三陽(yáng)十八類體質(zhì)。如太陽(yáng)體質(zhì)，有衛(wèi)陽(yáng)充實(shí)的，衛(wèi)陽(yáng)不足衛(wèi)陽(yáng)不足的用桂枝湯。《傷寒論》所謂辨方證，本身就有辨病因、辨體質(zhì)的內(nèi)涵。另外，辨方證表面上是基于脈證，強(qiáng)調(diào)“有是證用是方”，但實(shí)際上方證背后一定存在所謂形成方證的病機(jī)。因此有人如于文明局長(zhǎng)就提出過辨方機(jī)的概念。實(shí)際上，辨方機(jī)與辨證有相類似的內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)的是病機(jī)，所以有人稱之為辨證審機(jī)。如《傷寒論》379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，然而桂枝湯也有嘔而發(fā)熱的臨床雖然說經(jīng)方按照《傷寒論》原文應(yīng)用，常會(huì)有效，但也不是說一定都能藥到病除。因?yàn)楸娣阶C本身就有辨病機(jī)的內(nèi)涵，所以我們不能死搬教條，應(yīng)該重視抓住每一個(gè)方證背后存在的病機(jī)。劉寧副主任醫(yī)師：三陰三陽(yáng)辨證體現(xiàn)了“辨體質(zhì)”的思路。如“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡對(duì)多種疾病臨床都有指導(dǎo)意義。劉寶利副主任醫(yī)師：對(duì)于《傷寒論》三陰三陽(yáng)辨證的具體理解,爭(zhēng)議很大，最近我又學(xué)習(xí)到了兩種不同的認(rèn)識(shí)。山東一位專家，不說每一經(jīng)都有表里，認(rèn)為每一經(jīng)都有虛實(shí)。比如太陽(yáng)病的中風(fēng)就是虛證，傷寒就是實(shí)證。還有一位云南的中醫(yī)師，認(rèn)為太陽(yáng)病就是外感表少陽(yáng)病有些偏于正氣不足，所以往來發(fā)熱；太陰病是正氣徹底不足，基本見不到發(fā)就好像戰(zhàn)后的伊拉克，完全是無政府狀態(tài)，全是民間小的抵抗組織。本人跟張立山師兄的觀點(diǎn)一樣，基本傾向于胡希恕胡老先生六經(jīng)八綱的體系。胡老認(rèn)為三陰三陽(yáng)辨證的本質(zhì)就是先分陰和陽(yáng)，然后再分表、半表半里、里。現(xiàn)在臨床看病，就是先分陰陽(yáng)來定性，然后再定位，比胡老更加簡(jiǎn)單。張立山教授：今夜中醫(yī)又鏗鏘，大論三陰與三陽(yáng)，上溯《內(nèi)》《難》法仲景，陰陽(yáng)離合有紀(jì)綱。我們的中醫(yī)知識(shí)都是出自于中醫(yī)經(jīng)典，我們要求大道，不能僅僅滿足于小術(shù)。什么是道？“一陰一陽(yáng)謂之道”，大道不外乎一陰一陽(yáng)，我們往往把中醫(yī)的知識(shí)弄復(fù)雜了。比如淳樸的農(nóng)民治療效果就會(huì)很好，而事物繁雜的知識(shí)分子治療效果可能就會(huì)不太滿意。古人說見素抱樸，最簡(jiǎn)單、最樸素的道理最接近大道，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的方法還是要從陰陽(yáng)入手。陰陽(yáng)是最簡(jiǎn)單的。《內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”，指出陰陽(yáng)重要性，所以看病也是看陰陽(yáng)、辨陰陽(yáng)。隨著時(shí)代的發(fā)展，典型的陰證陽(yáng)證已經(jīng)發(fā)生了變化，病證大多也是陰證陽(yáng)證混雜在一起，有上熱下寒、里熱表寒、寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)難斷，所以陰陽(yáng)一分為三就是三陰三陽(yáng)，相對(duì)復(fù)雜一些，同時(shí)也更精準(zhǔn)一些，只是掌握起來就要困難一些。張仲景創(chuàng)立了三陰三陽(yáng)辨證，后世立法開方大多尊崇仲景之意。但其中各個(gè)學(xué)派醫(yī)家對(duì)三陰三陽(yáng)的認(rèn)識(shí)又不盡相同，有臟腑說、經(jīng)絡(luò)說、標(biāo)本中氣說等，都從不同的側(cè)面豐富了三陰三陽(yáng)辨證的學(xué)說。如果問哪一個(gè)是最完美的，很難有定論。劉渡舟劉老在《傷寒論詮解》中是用臟腑經(jīng)絡(luò)來解釋傷寒。當(dāng)然劉老也講方證，但還是比較復(fù)雜的。很多中醫(yī)人常常從外象去推論內(nèi)因，推完了再正過來闡釋外象，往往推也正如他的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，越樸素的方法越能解決疑難問題，看似簡(jiǎn)單實(shí)際能夠很好的指導(dǎo)臨床。在我們北派傷寒里面，劉老和胡老是兩位大家，并且都講究方證，我們需要把兩位大家的學(xué)術(shù)精華結(jié)合起來，綜合學(xué)習(xí)，才能更接近張仲景三陰三陽(yáng)辨證方法的實(shí)質(zhì)。劉寶利副主任醫(yī)師：現(xiàn)在臨床看腎病，定位或在表、或在里、或在半表半里，然后再分陰和陽(yáng)，所以越來越簡(jiǎn)單，可能具體臟腑沒有那么精細(xì)、沒那么絲絲入扣，但主要是要用對(duì)地方。張仲景和李東垣這兩位醫(yī)家備受推崇，因其生活的年代不遠(yuǎn)，所處的方劑就有很大仲景用附子、干姜治的是三陰三陽(yáng)的三陰，李東垣雖然沒有說辨三陰三陽(yáng)，但是黨參、黃芪治的也是偏于陰證，都是針對(duì)陰證。所以把李東垣對(duì)陰證的認(rèn)識(shí)也可以劃在三陰證之中。那么臨床上如何確定是陰證呢？比如少陰病更多是腎陽(yáng)虛，太陰病大便不成形、脈沉細(xì)等。遇到這些癥狀就把它直接辨作陰證，用溫的方子或溫藥去治療，治療后癥狀也確實(shí)有好轉(zhuǎn)，所以中醫(yī)的理論還是要通過實(shí)踐來驗(yàn)證。張立山教授：臨床上我們需要加深對(duì)經(jīng)方的內(nèi)外機(jī)制的理解，然后再不斷的臨床實(shí)踐。如曾治療一五十多歲男性，主訴是項(xiàng)背不適，后背灼熱。患者是一個(gè)商人，經(jīng)常喝酒，形體豐厚，大便稀溏，大便有黏膩不爽，小便不利有泡沫。項(xiàng)背不適的問題我們可以用葛根證，那到底是葛根湯還是桂枝加葛根湯?但是他后背灼熱，舌苔膩和大便稀溏也很矛盾。按照胡老的六經(jīng)八綱的理論，背痛在表位，小便不利有里證，是表里合病。太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，當(dāng)然因?yàn)樯嗵δ仯∥恢饕褪顷?yáng)明，陽(yáng)明有濕，在此基礎(chǔ)上我們就可以辨為苓桂術(shù)甘湯證。病人項(xiàng)背不適的病位在陽(yáng)明，用葛根芩連湯。按照胡老六經(jīng)八鋼的辨證，最后開了葛根芩連湯合苓桂術(shù)甘湯，一共七味藥，服用一周好了百分之八十。所以我們要在臨床中不斷實(shí)踐驗(yàn)證，才能體會(huì)到三陰三陽(yáng)辨證的精要所在。趙進(jìn)喜教授：其原因，是因?yàn)闆]把最簡(jiǎn)單的道理闡釋清楚告訴大家。當(dāng)然，我們強(qiáng)調(diào)辨方證，也要注意不要走入忽略中醫(yī)理論的傾向，還是要探尋選方用藥背后的道理。沒有了中醫(yī)的理論支持，可能會(huì)走上廢醫(yī)存藥的歧途。我們知道兩個(gè)客觀的事在一起往往是真理，比如《傷寒論》54條“臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，先其時(shí)發(fā)汗，用桂枝湯則愈”，這就是真理，但是你要去解釋它，到底是營(yíng)衛(wèi)不和還是營(yíng)強(qiáng)衛(wèi)弱，還是感受風(fēng)寒，可能都不太精確。再如小柴胡湯是膽熱犯胃，還是半表半里，還是半在里半在外，還是少陽(yáng)郁熱，也很難確定那一種是一定正確的。而如果遇到小柴胡湯證的主癥，投方就會(huì)有效，這是客觀事實(shí)。所以我們首先要先記誦《傷寒論》原文，然后在臨床中不斷實(shí)踐，如此才能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，逐漸掌握張仲景三陰三陽(yáng)的辨證方法。結(jié)語三陰三陽(yáng)辨證在《傷寒論》中具有非常重要的地位，正確認(rèn)識(shí)三陰三陽(yáng)的辨證內(nèi)涵是學(xué)好《傷寒論》的前提。《傷寒論》作為一部理法方藥完備的著作，其三陰三陽(yáng)辨證方法實(shí)質(zhì)上就是辨三陰三陽(yáng)六系統(tǒng)病變基礎(chǔ)上的辨方證。辨方證不僅屬于辨證范疇，還應(yīng)包括辨病機(jī)、辨體質(zhì)等復(fù)雜內(nèi)涵。三陰三陽(yáng)的分類詳實(shí)而具體，我們?cè)趯W(xué)習(xí)時(shí)又應(yīng)注意執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，謹(jǐn)察陰陽(yáng)，學(xué)者應(yīng)以經(jīng)典原文為軌范，融匯百家之長(zhǎng)，如此才能有利于臨床療效提高。趙進(jìn)喜教授簡(jiǎn)介博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任。國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。國(guó)家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。張立山教授簡(jiǎn)介博士，教授、碩士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四