——10—【慨念】

五官科前五位病種診療指南一、急性化膿性中耳炎急性化膿性中耳炎是中耳粘膜的急性化膿性炎癥，好發于兒童，冬春季多見，常繼發于上呼吸道感染。【病史采集】1、急性上呼吸道感染：細菌經咽鼓管侵入中耳，引起感染。、急性傳染病：如猩紅病、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發本病，急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現、此型病變常累及骨質，破壞聽骨，釀成嚴峻的壞死性病變。的咽鼓管吹張或鼻腔治療等，細菌循咽鼓管侵入中耳。管流入中耳。2鼓膜外傷，致病菌由外耳道直接進入中耳。3、血行感染，極少見。【體格檢查】1、全身狀況。2、局部檢查。耳鏡檢查：起病早期，鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊到掌握，即進展為鼓膜穿孔、穿孔一般開頭甚小，不易看清，徹底死型者鼓膜快速融潰，形成大穿孔。耳部觸診：乳突部可有稍微壓痛，鼓竇區較明顯。聽力檢查：多為傳導性聾，少數病人可因耳蝸受累而消滅混合性聾或感音神經性聾。血象：白細胞總數增多，多形核白細胞增加，鼓膜穿孔后血象漸趨正常。【關心檢查】1、試驗室檢查:血常規、膿培育+藥敏試驗。2、耳內鏡檢查、聽力檢查有助于明確診斷。【診斷】依據耳內鏡檢查、聽力檢查、血常規檢查，一般即可確診。【鑒別診斷】1、急性外耳道炎、癤腫。2、急性鼓膜炎。【治療原則】1務求徹底治愈。全身病癥重者給以補液等支持療法2、局部治療黃素和氯霉素眼藥水與地塞米松混合液滴鼻〔仰臥懸頭位，可改善膨出，經一般治療后無明顯減輕：或穿孔太小，引流不暢，應在無菌操作下行鼓膜切開術XCT切開引流手術。〔2〕鼓膜穿孔后先以3%雙氧水盡量徹底清洗并拭凈外耳道膿液或用吸引器將膿液吸凈〔留意吸引器負壓不行過大。0.3〔泰利必妥〕滴耳液，復方利福平液等，制止使用粉劑，以免與膿液結塊，影響引流。膿液削減、炎癥完全消退后，局部病人的鼓膜穿孔可鼓膜修補術。病因治療：樂觀治療鼻腔、鼻竇、咽部與鼻咽部慢性疾病，如肥厚性鼻炎、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎等，有助于防止再次發生中耳炎。【出院標準】治愈好轉或并發癥根本治愈者。二急慢性咽炎【慨念】〔一炎。本病常見于秋、冬季及冬、春季之交。〔二慢性咽炎為咽部粘膜固，較難治愈。【病史采集】〔一〕急性咽炎 一般起病較急，先有咽部枯燥，灼熱、粗糙感即有明顯咽痛吞咽時尤重咽側索受累時苦痛可放射至耳部。全身病癥一般較輕，但因年齡、免疫力以及病毒、細菌毒力不同而程度不一，可有發熱、頭痛、食欲不振和四肢酸痛等。假設無并發癥者，一般1周內可愈。〔二慢性咽炎 一般無明顯全身病癥咽部異物感癢感、灼熱感枯燥感或微痛感常有粘稠分泌物附著于咽后壁使病人晨起時消滅頻繁的刺激性咳嗽伴惡心無痰或僅有顆粒狀藕粉樣分泌物咳出，萎縮性咽炎病人有時可咳出帶臭味的痂皮。【體格檢查】〔一〕急性咽炎 口咽部粘膜呈急性布滿性充血、腫脹、咽后壁淋巴濾泡隆起外表可見黃白色點狀滲出物懸雁垂及軟腭水腫。下頜角淋巴結腫大，壓痛。鼻咽及喉咽部也可呈急性充血，嚴峻者可見會厭水腫。〔二〕慢性咽炎1的淋巴濾泡，常有少量粘稠分泌物附著在粘膜外表。2增生，多個散在突起或融合成塊。咽側索亦充血肥厚。3白發涼，常附有粘稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮。【關心檢查】1病。2、X3、纖維喉鏡檢查根本可明確診斷。【診斷】〔一〕急性咽炎 依據病史、病癥及體征，本病診斷不難。但應留意與急性傳染病〔如麻疹、猩紅熱、流感等〕相鑒別。在兒童尤為重要。可行咽培育和抗體測定，以明確病因。此外，如見咽全身性疾病。〔二慢性咽炎 本病診斷不難但應留意很多全身性疾病早期病癥酷似慢性咽炎因此必需具體詢問病史，全面認真檢查鼻、咽、喉、氣管、食管、頸部乃至全身的隱匿病變，特別警覺早期惡性腫瘤在排解這些病變之前不應貿然或牽強作出慢性咽炎的診斷。【鑒別診斷】〔一〕急性咽炎：可與上呼吸道感染、扁桃體炎、肺炎等。〔二肺炎、等。【治療原則】〔一急性咽炎 無全身病癥或病癥較輕者可局部用藥：復方硼砂溶液含漱：各種含片如度米芬喉片、碘喉片、薄荷喉片、草珊瑚含片，西瓜霜含片，華素片及溶菌酶含片等，可酌情選用：中成藥可選用六神丸或喉痛消炎丸等針對病因可應用抗病毒藥如嗎啉胍、金剛烷胺等。全身病癥較重伴有高熱者，除以上治療外，應臥床休息多飲水及進食流質抗病毒藥可靜脈途徑給藥如無環鳥苷注射液和板藍根注射液等。同時應用抗生素或磺胺類藥物。〔二〕慢性咽炎1、病因治療：堅持戶外活動，戒斷煙酒等不良嗜好，保及其他全身性疾病。2、中醫中藥：慢性咽炎系臟腑陰虛，虛火上擾，治宜滋陰清熱，可用增液湯加減。3、局部治療單純性咽炎：常用復方硼砂溶液、呋喃西林溶液、2%硼酸液含漱。含漱時頭后仰，使含漱液能清潔咽后壁即可。亦可含服碘喉片、薄荷喉片及上述中成藥含片。濾泡增生廣泛，治療宜分次進展。亦可用藥物〔硝酸銀、冷凍或點凝固法治療，但治療范圍不宜過廣。2%碘甘油涂抹咽E，可促進粘膜上皮生長。【療效標準】1、治愈：咽痛、咽干、咳嗽病癥消逝咽部無充血。2、好轉：咽痛減輕，咽部略充血，無咳嗽。3、未愈;咽部充血，異物感，咽痛病癥體征未改善。【出院標準】到達治愈或好轉標準。三 結膜炎【慨念】結膜本身也存在著特異性和非特異性等諸多的自然防范功能膜組織中布總分值布著各種免疫細胞，如T細胞、B細胞和吞噬細胞等，是重要的免疫屏障;正常淚液中也含有多種抗菌物質，如溶菌酶、乳鐵蛋白、分泌型IgA90%的人結膜囊內可分別出細35%的人更可分別出一種以上的細菌，這些正常菌群主要是表皮葡萄球菌<>60%<35%)和厭氧的座瘡丙機能受到破壞的狀況下可發生感染。【病史采集】1、有無異物感，燒灼感，畏光。2、有無局部瘙癢、流淚。3【體格檢查】1、全身檢查。2、病癥患眼異物感、燒灼感、眼瞼沉重、分泌物增多，當病變累及角膜時，可消滅畏光、流淚及不同程度的視力下降。3(1)結膜充血:結膜血管充血的特點是愈近穹窿部充血愈明顯，周邊形成角膜血管翳，滴用腎上腺素之后充血很快消逝。分泌物：分泌物的性質可因結膜炎的病因不同而有所不同。膿性分泌物多見于淋球菌性結膜炎;粘液膿性或卡他性分泌物瞼睜開困難;水樣分泌物通常見于病毒性結膜炎。結膜水腫:結膜炎癥致使結膜血管擴張、滲出導致組織水腫，因球結膜及穹隆結膜組織松弛，水腫時隆起明顯;而瞼結膜與瞼板嚴密相連，水腫表現不顯著。結膜炎常可伴結膜下出血。乳頭:是結膜炎癥的非特異性體征，可位于瞼結膜或角膜呈輪輻樣散開。乳頭實際上是來源于中心血管的滲出和炎癥細胞，上皮與其下組織錨固的細小結締組織隔在乳頭的形成中起著重要lmm以內。這種錨狀以不宜用瞼板上緣區域來分析乳頭或濾泡的臨床征象隔崩解斷裂所致，巨乳頭的直徑大于lmm，多發生于上瞼結膜，常見春季卡他性結膜炎、接觸鏡性巨乳頭性結膜炎。濾泡:濾泡呈黃白色、光滑的圓形隆起，直徑約0.5-2.0mm，但在有些狀況下如衣原體性結膜炎，也可消滅更大的濾泡;濾泡的中心是淋巴樣的生發中心和纖維組織，沒有血管，下穹隆結膜也可見到的生理性濾泡炎常因伴有明顯的濾泡形成性結膜炎。膜與偽膜:膜是附著在結膜外表的纖維素滲出的膜性結膜炎;ß-溶血性鏈球菌、肺炎桿菌、淋球菌、腺病毒、包涵體等均可引起膜性或偽膜性結膜炎。瘢痕:結膜上皮的損傷不會導致瘢痕的形成傷是結膜瘢痕形成的組織學根底隆部縮窄和結膜上皮下纖維化瘢痕化疾病的晚期，穹隆部完全消逝，上皮角化，瞼緣粘連。沙眼Arlt線，是沙眼的一個重要體征。假”性上瞼下垂:由于細胞浸潤或瘢痕形成使上瞼組織肥厚，引起輕度上瞼下垂，多見于沙眼晚期。等引起的慢性炎癥。【輔查檢查】1、視力檢查、裂隙燈檢查，裂隙燈眼底檢查。【診斷】臨床檢查是最根本、也是最重要的，首先依據患者的發病過程和臨床表現可有一初步推斷，如感染性結膜炎通常是雙眼發病，并可累及家人;大多數急性病毒性結膜炎最先是一眼發病，而后另眼發病;沙眼的病變以上瞼為主;而病毒所致的急性濾泡性結膜炎則結膜刮片的革蘭染色和姬姆薩染色初步確定病原菌的種類細菌或衣原體感染;如單核細胞增多或消滅多核巨細胞，可能是病毒性感染;如上皮細胞胞漿內有包涵體，井有淋巴細胞、漿細胞，則提示衣原體感染。結膜的細菌學檢查結膜刮片和分泌物的細菌培育和藥敏試驗，有助于病原學的診斷和指導治療，【鑒別診斷】依據關心檢查及結膜刮片、結膜的細菌學檢查和分泌物的細菌培育+藥敏試驗可明確診斷。【治療原則】1、局部治療〔1)沖洗結膜囊:結膜囊內有分泌物時，應進展沖洗，其作用主2%~3%升汞(或高錳酸鉀)溶液，用洗眼側，避開沖洗液流人對側眼。〔2分泌物不易排出，而集存于結膜囊內;且遮蓋后會使結膜囊溫度升高，更有利于細菌的生殖，使結膜炎加劇。假設病人畏光，可戴遮光眼鏡。〔3)局部用藥:療藥物。眼膏:眼膏的藥物濃度高，作用時間長，適用于睡前涂。腐蝕劑：腐蝕劑有很強的殺菌力，同時也腐蝕結膜表層組織引起壞死，如硝酸銀，應用時直接涂抹患處，切不行觸及角膜，涂后應馬上用生理眼水沖洗。常用0.5~1%硝酸銀，滴眼時要翻洗.或用棉簽蘸少量藥液，涂于瞼結膜外表，隨即用生理鹽水沖洗。對于急性期分泌物多者，效果很好，但不行長期應用。需結合全身用藥治療。【療效標準】1、治愈：局部炎癥消逝，無并發癥。2、好轉：經藥物治療后病癥、體征根本消逝。3、未愈：病癥及體征無改善。【出院標準】達治愈或好轉效果。四鼻出血【慨念】鼻出血系各種緣由引的鼻腔、鼻竇粘膜血管或四周血60％的人一生中有過鼻出血。鼻出血可因鼻腔、鼻竇局部外傷、炎癥、畸形和腫瘤所致，也可為系統性血管和凝血機制功能障礙的局部表現或與局部因素協同所致。出血部位以鼻中隔居多。【病史采集】1、有無高血壓、糖尿病病史及血液病等。2、有無外傷史、摳鼻等。3、苦痛：鼻腔潰瘍、鼻部枯燥、鼻腔干痂等。【體格檢查】1、粘膜糜爛或局部血管迂回、怒張常見于鼻中隔前下部易出血區、下鼻甲前端，出血常不格外猛烈，易于壓迫止血或自行停頓。有反復出血的特點。常伴有鼻中隔偏曲等局部解剖畸形因素。位多在鼻腔前部。而顱底骨折所致出血部位較深在。不同部位，出血量差異很大，也有反復出血的特點。較猛烈，出血點位置多于鼻腔后部，常有反復出血而止血困難。養分缺乏所致或相關的鼻出血常有粘膜廣泛或布滿行出血，并伴有其他部位和器官的出血及功能障礙。亦可并前述病癥消滅。休克，猛烈出血可致患者窒息。【輔查檢查】1、血常規、血凝四項檢查。2、鼻內鏡檢查。3、測血壓。【診斷及鑒別診斷】鄰組織，排解咯血和嘔血。2、確認出血部位 前鼻鏡、內窺鏡、血管造影。3確定出血緣由 局部檢查及全身檢查必要時輔以多種影像學檢查。4、估量出血量，評估患者當前循環系統狀況，有無出血性休克。5、檢測患者出凝血功能。6、全身性疾患的排查。7、一般依據關心檢查可明確診斷【治療原則】1、應遵循“急治其標，緩治其本”的原則，對活動性對非活動性出血者應明確病因對應治療。2、全身治療應適度掌握高血壓，失血過多應補液、輸血、抗休克，應用止血藥，冷靜藥。3、局部處理局部藥物止血：三氯化鐵等。止血劑：6-氨基乙酸、氨甲苯酸、凝血酶、吸取性明膠海綿、云南白藥等。粘膜下藥物注射：巴曲酶、利多卡因、多種硬化劑。化學燒灼：硝酸銀結晶或50%50%三氯酸液出血點燒灼。4、局部物理治療：熱金屬絲燒灼出血點。雙極電凝、高頻電刀、微波局部燒灼。激光。條、碘仿紗條、氣囊等填塞鼻腔止血。7、血管阻斷：介入性血管造影和栓塞。血管結扎：頸外動脈、篩前、后動脈、頜內動脈結扎。8、關心手術：中隔偏曲矯正、中隔粘膜劃痕等。【出院標準】達治愈或好轉標準。五急性扁桃體炎【慨念】急性扁桃體炎 常發生于兒童及青病原菌主要是乙型溶血性鏈球菌，此外葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腺病毒鏈球菌也可引起。【臨床病癥及特點】1、全身病癥起病急，可有畏寒高熱，一般持續3-5天。頭痛，食欲不振，疲乏無力及四肢酸痛。小兒可因高熱引起抽搐、嘔吐及昏睡。2、局部病癥放射痛。言語模糊不清。涉及咽鼓管可消滅耳痛、耳悶病癥。扁桃體腫大顯著，在幼兒還可引起呼吸困難。【體格檢查】12、腭扁桃體腫大，在其外表可見黃白色膿點。3、下頜角淋巴結常腫大，且有明顯壓痛。【關心檢查】1、血液檢查 白細胞總數上升，中性粒細胞增高。2、纖維喉鏡檢查。【診斷】1、急性扁桃體炎由病毒引起者，局部及全身病癥皆較輕，扁桃體充血，外表無滲出物。2由細菌所致者病癥較重，起病較急，可有惡寒及高熱，體39～40甚至可放射到耳部。【鑒別診斷】別。【治療原則】1、全身治療：本病多為鏈球菌感染，抗生素首選青霉素，青選用阿司匹林等解熱鎮痛劑。經2—3胺類藥物，可酌情使用腎上腺皮質激素，如潑尼松、地塞米松等。2、局部治療：急性扁桃體炎的治療主要是掌握感染，扁桃體炎多為細菌感染特別是化膿性扁桃體炎更是化膿菌所致所以必