心血管手術的麻醉

福建醫科大學省立臨床學院麻醉系雷立華手術室里的監護儀心血管病人手術風險術前病情重，復雜，合并癥多手術創傷大體外循環的影響麻醉的影響術前麻醉評估的重要性第一節

麻醉前評估心功能分級

級別1級234屏氣試驗>30s20-30s10-20s10sEF>0.550.5—0.40.30.2CIL/min.m2>2.52.52.01.5

臨床表現體力活動無體力活動后輕微活動后不能平臥心悸氣短心悸氣短心悸氣短端坐呼吸臨床意義心功能正常心功能較差心功能不全心功能衰竭麻醉耐受良好正確處理充分準備延遲手術

1、2級病人耐受好或較好,3級病人耐受差,4級病人極差勞力性呼吸困難(體力活動受限)、夜間發作性呼吸困難、端坐呼吸等頸靜脈充盈，發紺，靜脈壓增高，肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫，X光片顯示右心擴大。心力衰竭心衰被認為預示著可能發生圍術期心臟不良事件二.危險因素：Goldman術前有充血性心衰11分術前準備后可改善六個月內發生過心梗10分延期手術室早≥5次/分7分術前準備后可改善非竇性心律或房早7分術前準備后可改善年齡＞70歲5分急診手術4分主動脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動脈手術3分全身情況差3分術前準備后可改善合計53分

Ⅰ級良好0—5分 Ⅱ級較好6—12分

Ⅲ級差13—25分

Ⅳ級極差＞26分(死亡病人半數在此級)

Goldman評分根據計分多少分為4級三.常規和特殊檢查心電圖和動態心電圖

超聲診斷影象學檢查X線CTMRI同位素檢查冠脈造影檢查心電圖和動態心電圖

心房顫動可導致心衰、栓塞和昏厥，術前宜將心室率控制在80次/分左右，至多不超過100次/分頻發室早,呈二聯或三聯形式出現,或為多源性,甚或出現“RonT”現象,易演變成為心室顫動,需加控制,擇期手術宜推遲完全性房室傳導阻滯心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出現完全性房室傳導阻滯，應安裝起搏器心電圖或動態心電圖房室結功能不全心動過緩已引起癥狀、急性心肌梗死后持續進行性Ⅱo房室傳導阻滯、Ⅱo莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯、有癥狀的不完全性雙束支傳導阻滯，均可發展成為更嚴重的心律紊亂或完全性傳導阻滯，也應考慮安裝起搏器無癥狀的不完全性雙束支傳導阻滯，麻醉期間一般不會發展成完全性傳導阻滯(最好作臨時起搏的準備)心電圖或動態心電圖對心電圖的缺血性改變(如S-T段.T波)，應結合臨床作出判斷和處理。對高度懷疑有缺血性心臟病變而心電圖正常者，考慮作運動耐量試驗心電圖或動態心電圖

靜息時：約半數病人正常發作時：

ST段壓低>0.1mVT波低平或倒置

ST段抬高：見于變異型心絞痛超聲診斷超聲診斷心臟各瓣膜病損程度及血管發育腔室大小,心肌肥厚及運動狀況心內分流EF,LVEDP等壓力測定左房血栓X線（透視、胸片）檢查心臟大小，肺動脈，肺血情況,心胸比值＞0.7屬于高危征象同位素檢查正常心肌斷層顯像左心室間隔壁供血障礙心導管檢查心導管檢查疑難病例心內復雜畸形心內分流肺血管發育冠脈造影檢查提示左室射血分數(EF)<0.4，左室舒張末壓(LVEDP)>18mmHg，心指數

(C1)每分鐘<2.2L/m2，或影像檢查示多部位心室運動障礙者，表示左室功能差，約相當于心功能分級的Ⅲ或Ⅳ級。X線片心胸比值>0.7亦是高危的征象.肺血管發育狀況提示可否手術及預后.

四.心臟病的病情特征先天性心臟病瓣膜性心臟病冠心病慢性縮窄性心包炎紫紺型（cyanotic)比非紫紺型的危險性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同分流小,風險不大，分流大+嚴重肺高壓(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。

有右室流出道梗阻者，如F4可因恐懼、缺氧后致漏斗部痙攣→心停。

先天性心臟病（congenitalheartdiseases)

室間隔缺損

VentricularSeptalDefect（VSD）室間隔缺損

血流動力學示意圖

HemodynamicsFigureofVSDPVSVCRAPAIVCRVPVLAAOLV肺靜脈上腔靜脈右心房肺動脈下腔靜脈右心室肺靜脈左心房主動脈左心室VSDmurmur室間隔缺損小室缺

可無血流動力學變化SmallVSD

nohemodynamicschanges

大室缺

大量左向右分流

LargeVSDLargeleft-to-rightshunts動力型肺動脈高壓

DynamicPH梗阻型肺動脈高壓

ObstructedPH艾森門格綜合征

EisenmengerSyndrome肺動脈高壓PulmonaryHypertension(PH)房間隔缺損

Atrial

SeptalDefect（ASD）PVLAPALVPVSVCRAAOIVCRV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈右心房主動脈下腔靜脈右心室左心房肺動脈左心室房間隔缺損

血流動力學示意圖

HemodynamicsFigureofASDASDmurmur上、下腔靜脈血

肺靜脈

右心房（擴大）

左心房

右心室

（增大）

左心室（血量

減少）肺血流量明顯增加（肺充血）肺小動脈痙攣、增厚

體循環供血不足

右向左分流

（消瘦、乏力、心悸、氣短等）

艾森門格綜合征

(少數病人晚期）ASD房間隔缺損

動脈導管未閉

Patentductus

arteriosus(PDA）PVSVCRAPAIVCRVPDAPVLAAOLV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈下腔靜脈右心房主動脈肺動脈右心室左心房左心室動脈導管未閉

血流動力學示意圖

HemodynamicsFigureofPDA動脈導管PDAmurmur右心室血流

體循環

舒張壓肺動脈

主動脈

供血減少

脈壓增寬肺血流量

肺動脈高壓

艾森門格綜合征左房、左室擴大

（差異性紫紺）

（右心室肥大）

PDA動脈導管未閉

1、非直視下手術一般均未發展至重度肺動脈高壓或心衰，故與一般胸內手術基本相同，無差異。

2、注意在必要時降低血管內壓力，控制性降壓（采用ATP、硝酸甘油、硝普鈉，鈣阻滯劑），建立好快速靜脈通道避免動脈導管的破裂、出血。

3、PDA病人血容量高于正常人，應注意防治導管結扎后的高血壓。

4、對年齡大、重度肺動脈高壓患者，或并發假性動脈瘤，感染性心內膜炎及合并心內畸形者，宜在體外循環下施行手術。麻醉處理法洛四聯癥TetralogyofFallot

（TOF）法洛四聯癥法洛四聯癥(tetralogyofFallot,TOF)是嬰兒期后最常見的青紫型先天性心臟病,約占所有先天性心臟病的10%.1888年法國醫生EtienneFallot詳細描述了該病的病理改變及臨床表現,故而得名.法洛四聯癥

●右室流出道梗阻●室間隔缺損Ventricularseptaldefect

●主動脈騎跨Overridingoftheaorta●右心室肥厚Rightventricularhypertrophy以上四種畸形中僅室間隔缺損及右心室流出道狹窄是必須存在,室間隔缺損必須足夠大使左右心室的壓力相等;右心室流出道狹窄是決定患兒的病理生理,病情嚴重程度及預后的主要原因.而且,狹窄可隨時間推移逐漸加重.PVSVCRAPAIVCRVPVLAAOLV肺靜脈肺靜脈上腔靜脈右心房肺動脈下腔靜脈右心室左心房主動脈左心室法洛四聯癥

血流動力學示意圖

HemodynamicsFigureofTOFTOFmurmur右

心室（肥厚）

左心室

肺動脈狹窄

主動脈

（血流量

、擴張）

肺血流量減少（肺野清晰）

混合血進入循環

（青紫、發育落后、乏力血氧合不足

（杵狀指趾等）

蹲踞、陣發性昏厥）分流分流法洛四聯癥

TOF

●青紫：本病最突出的癥狀●氣促和缺氧發作●蹲踞癥狀●心臟體征LSB2-4聞及2-4/6級收縮期噴射性雜音●杵狀指趾TOF臨床表現杵狀指

Clubbingoffingers杵狀指趾

ClubbingoffingersandtoesXRayofTOFX線檢查

右室大、心尖上翹呈靴形，肺動脈段凹陷，肺野清晰瓣膜性心臟病麻醉和手術的危險性主要取決于病變的性質、嚴重程度、心肌損害的程度、有無心力衰竭以及肺動脈受累的情況二尖瓣狹窄病人手術危險＞二尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄>主動脈瓣關閉不全的病人危險性更嚴重二、心臟瓣膜病手術的麻醉

（一）二尖瓣狹窄病理生理正常二尖瓣口面積4-6cm22.6-1.5輕度狹窄1.5-1.1中度狹窄小于1.0重度狹窄瓣口變小，左房壓升高，左房擴張，肺靜脈壓上升，肺動脈高壓導致肺水腫，右心衰特點：左室充盈不足CO↓左房壓↑,容量負荷↑肺動脈高壓右室功能障礙致右心衰房顫、血栓形成(1)在血流動力學方面的要求：①從各方面避免心動過速；②控制輸液、保持合適的血容量，嚴密監測；③避免加重肺高壓。(2)術前已有房顫者，洋地黃類藥應繼續使用至術前。(3)及時而有效地控制心率增快（入室時因焦慮緊張，給嗎啡、吸O2，洋地黃等，術中：β受體阻斷劑，術中新出現的房顫可用電復律等）。(4)對肺動脈高壓的加重應積極處理，如PGE1、NO、米力農等。(5)對低血壓的處理：補充血容量+及早使用正性肌力藥物。（6）術后心肌正性肌力藥與血管擴張藥的應用麻醉處理（二）二尖瓣關閉不全病理生理特點左室容量超負荷（收縮期）左房擴大多伴房顫右心衰、肺水腫麻醉處理防止心動過緩，增加返流維持低的體血管阻力可減少返流，但應避免血壓過低