PAGEPAGE651評審標準評價要點自評等級備注醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定三級醫院設置標準。【Ｃ】1.醫院符合衛生行政部門規定三級醫院設置標準，獲得批準等級至少正式執業三年以上。2.衛生技術人員與開放床位之比應不低于1.15∶1。3.病房護士與開放床位之比應不低于0.4∶1。4.在崗護士占衛生技術人員總數≥50%。5.全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例不低于1％。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2.護士中具有大專及以上學歷者≥50%。3.平均住院日≤12天。4.保持適宜的床位使用率≤93%。5.開放床位明顯大于執業登記床位時，有增加床位的申請記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫院功能、任務和定位符合衛生區域規劃，達到衛生行政部門設置標準。醫院三乙創建評審標準目錄三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。【Ｃ】1.有承擔本轄區（省、自治區、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2.急診科獨立設置，承擔本區域急危重癥的診療。3.重癥醫學床位數占醫院總床位的2%～5%。4.醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并重癥醫學科統一管理全院重癥醫學床位，重癥醫學床位占醫院總床位的5%～8%，符合重癥收治標準的患者≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并重癥醫學科床位占醫院總床位≥8%，符合重癥收治標準的患者≥90%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。【Ｃ】1.診療科目符合衛生行政部門規定的三級醫院設置標準并獲得執業許可登記。2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準，至少保持在上周期三級醫院評審時的層次。（提供前一年手術和住院的前十大病種）C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級衛生行政部門批準的臨床重點專科。【Ａ】符合“Ｂ”，并有衛生部批準的臨床重點專科。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。【Ｃ】醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門標準。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.醫技科室主任具有正高職稱＞70%。2.醫技科室實驗室項目完全達到集中設置、統一管理、資源共享。3.有省級臨床質控中心或重點專科。【Ａ】符合“Ｂ”，并有國家級臨床質控中心或重點專科。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。【Ｃ】1.醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.有保障基本醫療服務的相關制度與規范。3.參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數量、參加的醫務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目。（2）完成邊遠地區醫療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優化質量、優化服務、降低成本、控制費用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.深化公立醫院改革取得成效。2.社會調查滿意度高。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。【Ｃ】1.具備臨床住院醫師培訓基地的資質。2.有住院醫師規范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則。3.課程設計、培訓內容、考核符合住院醫師規范化培訓要求。4.嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃，定期評估總結。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期征求參加培訓的住院醫師及輸送單位對住院醫師規范化培訓工作的意見和建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據定期總結和征求意見，持續改進住院醫師規范化培訓。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。【Ｃ】1.根據衛生部《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛生部各病種臨床路徑，遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據衛生部發布的單病種質量指標，結合本院實際，制訂實施方案。3.醫院有診療指南、操作規范以及相關質量管理方案。4.根據衛生部下發的《臨床護理實踐指南》及相關規范、標準制定本院護理工作規范、標準。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.開展臨床路徑試點專業和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注提高工作效率，優化醫療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。【Ｃ】1.對醫療服務流程中存在的問題有系統調研。2.對影響醫院平均住院日的瓶頸問題有系統調研。3.有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫院從系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，落實整改措施，優化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.門診等候時間縮短，無排長隊現象。2.醫技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3.近五年住院天數有降低趨勢。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。【Ｃ】1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先使用國家基本藥物的的相關規定及監督體系。2.有專門人員定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫療服務需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.國家基本藥品目錄列入醫院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2.對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛生行政部門的規定。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注控制公立醫院特需服務規模。【Ｃ】1.有控制公立醫院特需服務規模措施與動態管理機制。2.特需服務規模占全院服務規模≤10%。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.特需門診量不超過專家門診量10%。2.住院特需床位數量占開放床位數≤7%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.特需門診總量占總門診量≤5%。2.住院特需床位數量占開放床位數≤5%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注將對口支援縣醫院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）及支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【Ｃ】1.支援下級醫院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責下級醫院支援協調工作。3.針對受援醫院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業中選擇2～3個重點，實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。4.參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監督管理，尤其是醫院管理、學科建設、醫療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫院整體達到二級甲等醫院水平。原來受援醫院是二級甲等醫院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制訂相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。【Ｃ】1.對政府指令的社區、農村人才培養任務，有相關制度和具體措施予以保障。2.有每年為社區、農村培養人才項目的實施計劃，并組織實施。3.有“醫師晉升主治或副主任醫師職稱前到農村累計服務一年”的明確規定。4.到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例≥60%。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.主管職能部門加強對農村、社區人才培養工作監督管理，對培養效果進行追蹤評價。2.有完整的項目培養資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3.到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例≥70%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例≥90%。2.有關人才培養的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。【Ｃ】1.有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。2.有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。3.對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處置。5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。7.依照規定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫療救助服務。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物處理規范。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。【Ｃ】1.有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫療服務標準與流程。3.醫院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規范患者轉接及工作記錄。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有多部門、多科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優先的診治的相關規定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續改進急診搶救工作。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【Ｃ】1.有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。3.醫院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統一的禁煙標志。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展社區健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續改進。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫院達到無煙醫院標準。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。【Ｃ】在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對雙向轉診結果追蹤隨訪、總結分析及效果評價。【Ａ】符合“Ｂ”，并轉診單位間有定期的聯席會制度，加強協作，共同改進雙向轉診工作。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。【Ｃ】1.有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.當地衛生行政或統計部門提供信息顯示，近三年內：（1）未發生統計數據上報信息錯誤。（2）未出現瞞報或報送虛假數據現象。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。【Ｃ】1.各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。2.醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務。3.根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件的醫療救援。4.根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。2.有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并對參與的每一例醫療救援或防控工作均有總結分析，持續改進應急管理工作。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。（★）【Ｃ】1.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。2.有醫院應急指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。3.主管職能部門負責日常應急管理工作。4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5.醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。6.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。2.有信息報告和信息發布相關制度。3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作。2.有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。（★）【Ｃ】組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有災害脆弱性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注編制各類應急預案。（★）【Ｃ】1.根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通信工具等。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。【Ｃ】1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統的防災訓練。3.開展各類突發事件的總體預案和專項預案應急演練。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3.有應對重大突發事件的醫院內、外聯合應急演練。4.有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生事件的綜合演練。【Ａ】符合“Ｂ”，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注醫院有停電事件的應急對策。【Ｃ】1.有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ＩＣＵ等主要場所應急用電。3.配備充分的應急設施，如各個病區都設置有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對本院備置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3.定期檢查接地系統，對手術室、ＩＣＵ、醫技科室大型設備、計算機網絡系統等重要部門的接地有常規維護記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3.有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。【Ｃ】1.有應急物資和設備的儲備計劃。2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2.現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3.有主管職能部門監管記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協議。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注教學師資、設備設施符合醫學院校教育要求，承擔研究生學歷教育，具備研究生學位授權點。【Ｃ】醫院具有能夠承擔醫學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對三級醫院的教學要求。E【Ｂ】符合“Ｃ”，并具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床專科技術培訓中心或基地。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.為國家級臨床專科技術培訓中心或基地。2.能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業學員。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注承擔本科及以上醫學生的臨床教學和實習任務。【Ｃ】1.完成本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評估。2.有支持教學規劃，資金投入和保障制度。3.有專門部門和專職人員負責教學管理工作。4.有相應專業教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5.有年度培養本科生及以上的專業、數量等相關資料。E【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對所承擔的教學工作有質量監控和持續改進，有可追溯的記錄。2.為大學附屬醫院或教學醫院，并承擔連續5屆本科醫學教育工作。3.獨立承擔碩士研究生教育。【Ａ】符合“Ｂ”，并獨立承擔博士研究生教育。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注承擔住院醫師規范化培訓和縣級醫院骨干醫師培養任務。【Ｃ】1.有住院醫師規范化培訓、縣級醫院骨干醫師培訓實施方案，提供相應培訓條件及資金支持。2.有專職人員負責培訓工作。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有主管職能部門和專人負責對培訓工作定期督查、督教。2.為省級衛生行政部分批準的住院醫生規范化培訓基地。3.有年度承擔住院醫師規范化培訓的學科、數量及檔案管理等相關資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.能夠承擔同級（三級）醫院衛生技術人員專業培訓任務。2.有住院醫師規范化培訓、縣醫院骨干醫師培養情況的追蹤隨訪、總結評價，持續改進培訓工作。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注開展繼續醫學教育工作。【Ｃ】1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有完善的繼續醫學教育學分管理檔案。2.有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續醫學教育學分完成率≥90%。4.每年承擔省級繼續醫學教育項目≥5個。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.繼續醫學教育學分完成率≥95%。2.每年承擔國家級繼續醫學教育項目≥5個。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。【Ｃ】1.有承擔指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平的相關規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2.有指定部門和人員對培訓項目實施統一管理、質量監督。3.有年度下級醫院進修醫務人員數量、學科等相關資料。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.選派醫務人員、管理人員參與支援農村、支援西部及社區工作，指導下級醫院和培養衛生技術人員。2.有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有推廣適宜衛生技術項目及效果評價。2.對援助工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。【Ｃ】1.有科研工作管理制度。2.有鼓勵醫務人員參與科研工作的具體措施。3.有科研經費支持及相應的科研條件與設施。4.有專門部門和人員對醫務人員參與科研工作進行管理。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有省級的重點學科或省級重點實驗室。2.醫院設立科研支持基金和鼓勵性科研的經費相關資料。3.對科研工作有監管，有追蹤、有評估與持續改進，有記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有國家級的重點學科或國家級重點實驗室或國家藥物臨床試驗機構。2.醫院年度科研經費與醫院總體收入增長同步。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注承擔各級各類科研項目，獲得院內外研究經費，并取得研究成果。【Ｃ】1.有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的相關資料。2.有科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）與醫院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統計資料和統計分析。3.有臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化的相關資料。4.醫院配套經費到位率≥80%（以年終財務報表數據為準）。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有近5年來承擔省級科研項目數量、獲得科研資助資金數量相關資料。2.有省科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例、與在冊醫護研人員比例的統計資料和統計分析。3.醫院配套經費到位率≥90%（以年終財務報表數據為準）。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有近5年來承擔國家級科研項目數量、獲得科研資助資金數量相關資料。2.有國家級科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例、與在冊醫護研人員比例的統計資料和統計分析。3.臨床科研項目數量，占總項目比例及專利技術轉化情況。4.醫院配套經費到位率≥95%（以年終財務報表數據為準）。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。【Ｃ】1.有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策。2.十年內醫院有自主創新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。D【Ｂ】符合“Ｃ”，并十年內醫院至少有省部級研究成果轉化實踐應用的案例。【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內醫院至少有國家級研究成果轉化實踐應用的案例。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。【Ｃ】1.有獲取國家藥物臨床相關機構相關資質的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。2.能按照藥物臨床試驗管理規范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。3.對研究人員的資質與批準程序有明確規定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執行。（2）研究者應向受試者說明經倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關的醫療決定，保證受試者在試驗期間出現不良事件時得到適當的治療。4.臨床試驗藥品管理規范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應包括數量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。E【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.研究者應保證將數據真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。2.有主管的職能部門的監管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。3.研究者接受了申辦者派遣的監察員或稽查員的監察和稽查及藥品監督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內醫院至少有三項完整、規范的臨床試驗案例及相關資料。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。【Ｃ】1.醫院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形式。2.門診實行分時段預約診療服務。3.出院復診患者實行中長期預約。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。【Ｃ】1.有職能部門負責統一預約管理和協調工作。2.有預約診療工作制度和規范流程。3.有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫療信息。4.有出診醫師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫務人員熟知預約診療制度與流程。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有信息化預約管理平臺。2.有專人負責預約具體工作。3.對中長期預約號源有統一管理和協調。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量50%以上。2.對預約診療情況進行分析評價，持續改進預約工作。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。【Ｃ】1.與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有規范，有流程。2.有與基層醫療機構預約轉診協議。3.規范開展基層醫療機構預約轉診工作。4.轉診預約患者攜帶轉診全面病歷資料。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有提高轉診質量的相關培訓和指導。2.信息系統支持病歷資料協同傳輸。【Ａ】符合“Ｂ”，并對預約轉診情況進行分析評價，持續改進轉診工作。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。【Ｃ】1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2.有門診管理制度并落實。3.有各種便民措施。4.有縮短患者等候時間的措施。5.有急危重癥患者優先處置的相關制度與程序。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3.切實落實急危重癥患者優先處置制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并門診管理工作有分析評價，持續改進門診工作。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注公開出診信息，保障醫務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。【Ｃ】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.醫務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3.有咨詢服務，幫助患者有效就診。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節。2.有獎懲措施和考核機制不斷提高醫務人員按時出診率。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.開展滿意度調查等措施，不斷完善門診服務。2.醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。【Ｃ】1.有門診流量實時監測措施。2.有醫療資源調配方案。3.有門診與輔助科室之間的協調機制。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫院原因出現退號現象。2.普通醫技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診就診情況分析評價，持續改進門診工作。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。【Ｃ】1.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。2.工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2.有應急事件分析評價，持續改進應急管理。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效。【Ｃ】有相關制度與流程支持開展多學科綜合門診，診療范圍明確，各科職責清楚。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障多學科綜合門診出診醫師數量和質量的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有多科綜合門診成效分析評價，持續改進綜合門診質量。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。【Ｃ】醫院績效考評和分配方案與門診服務質量密切掛鉤。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.醫院開放節假日門診，夜間門診，實行無休日門診。2.有措施使門診資源利用率最大化。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診服務監管評價，持續改進門診服務質量。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求，實行7×24小時服務。【Ｃ】1.急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。2.急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3.急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨的區域，醫療區和支持區（醫技與藥房）緊鄰。【Ａ】符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術室、重癥監護室，滿足急診危重病人搶救需要。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。【Ｃ】1.急診醫師、急診護士配置滿足急診工作需要。2.急診醫師、急診護士經過急診專業訓練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診醫護人員培訓考核機制。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3.落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4.建立急危重癥患者搶救協作協調機制，保障患者優先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網絡支持系統，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范。（★）【Ｃ】1.建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2.有重點病種患者緊急會診和優先入院搶救的相關規定。3.重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進重點病種急診服務有成效。評審標準評價要點自評等級備注根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。【Ｃ】1.醫院有重大突發事件應急醫療救援預案。2.急診科有根據預案制定的大規模搶救工作流程。3.相關職能部門、醫務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫療救援中的角色和崗位職責。4.大規模搶救工作由院級領導負責指揮協調，由職能部門具體組織實施和協調。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大規模搶救登記與總結分析，反饋和持續改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進應急管理有成效。三乙創建評審標準目錄三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。【Ｃ】1.執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2.有部門間協調機制，并有專人負責。3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進服務流程有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。【Ｃ】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進急診入院服務有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。【Ｃ】1.辦理入院、出院、轉院手續便捷，分時段或床邊辦理出院手續，提供24小時服務。2.有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進入院服務有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。【Ｃ】1.轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2.經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性。4.相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進轉診轉科服務有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。【Ｃ】1.有出院患者健康教育相關制度并落實。2.有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進健康教育和隨訪預約管理有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。【Ｃ】1.有指定相關部門或專人負責基本醫療保障管理工作。2.有基本醫療保障管理相關制度和相應保障措施。3.提供快捷的基本醫療保障預付服務。4.相關人員熟悉并遵循上述制度。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.實施“先診療后結算”等措施，方便患者就醫。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進基本醫療保障管理有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注公開醫療價格收費標準和基本醫療保障支付項目。【Ｃ】1.公開基本醫療保障服務收費標準。2.公開醫療保險支付項目和標準。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.向患者提供基本醫療保障相關制度的咨詢服務。2.向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進基本醫療收費管理有成效。評審標準評價要點自評等級備注保障各類參加基本醫療保障人員的權益，強化參保患者知情同意。【Ｃ】1.維護參保人員的權益，提供基本醫療保障相關信息。2.對于基本醫療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進保障人員權益服務有成效。三乙創建評審標準目錄三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（★）【Ｃ】1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。【Ｃ】1.醫務人員在診療活動中應當向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。2.相關人員熟悉并遵循上述要求。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注對醫務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續。【Ｃ】1.對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2.醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通。3.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。【Ｃ】1.有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度。2.有開展實驗性臨床醫療的審核程序。3.實驗性臨床醫療實行個案全程管理。4.參與實驗性臨床醫療的患者均能簽署知情同意書。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.患者和近親屬充分參與診療決策。2.有獨立的監督部門對相關的實驗性臨床醫療進行全程監督，并有效履行職責。【Ａ】符合“Ｂ”，并實驗性臨床醫療項目檔案資料完整，對監管情況有評價，有整改措施與持續改進。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。【Ｃ】1.有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2.有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。3.醫務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。4.醫務人員自覺保護患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.能盡量滿足患者合理的特殊需求。2.有完善的保護患者合法權益的協調處置機制。3.有主管職能部門監督檢查。【Ａ】符合“Ｂ”，并有監管情況分析評價，有整改措施與持續改進。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【Ｃ】1.有專門部門統一受理、處理投訴。2.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協調處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注妥善處理醫療糾紛。（★）【Ｃ】1.有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關法律支持。3.相關人員熟悉流程并履行相應職責。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.以多種形式對相關員工進行醫療糾紛案例教育。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.建立發言人制度。2.持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。【Ｃ】1.通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。3.規范投訴處理程序。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注根據患者和員工的投訴，持續改進醫療服務。【Ｃ】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。3.根據投訴情況改進醫療服務質量，提高管理水平。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作評價相結合。【Ａ】符合“Ｂ”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫療服務和醫院管理的滿意率。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。【Ｃ】對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展典型案例教育。【Ａ】符合“Ｂ”，并有培訓效果評價。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。【Ｃ】1.有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。2.有醫院就診指南。3.有醫院建筑平面圖。4.有清晰、易懂的醫院服務標識。5.有說明患者權利的圖文介紹資料。6.有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備，標識醒目。7.有為老年人、有困難的患者提供導醫和幫助的服務。8.有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務的設施。9.有衛生、清潔、無味、防滑的衛生間，包括專供殘疾人使用的衛生設施。10.有適宜的供患者停放車輛的區域。11.有通暢無障礙的救護車通道。12.有電梯服務管理人員。13.有預防意外事件的措施與警示標識。14.醫院工作人員佩帶標識規范，易于患者識別。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.實行“首問負責制”。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。【Ｃ】1.有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室與路徑。2.標識用字規范、清楚、醒目，導向易懂。3.有指定部門監管。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據服務區域功能或路徑變化，及時變更標識。【Ａ】符合“Ｂ”，并標識與服務區域功能或路徑完全相符。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注就診、住院的環境清潔、舒適、安全。【Ｃ】1.醫院建筑布局符合患者就診流程要求和醫院感染管理需要。2.門診工作區滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區。3.有候診排隊提示系統。4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。5.有衛生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。6.有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床。7.有安全管理、保潔管理措施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并對醫院環境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環境處于良好狀態。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫療用房達到國家綜合醫院建設標準。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有保護患者的隱私設施和管理措施。【Ｃ】1.有私密性良好的診療環境。2.在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.多人病室各病床之間有間隔設施。2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。【Ｃ】1.有執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。2.有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。3.有禁止吸煙的醒目標識。4.對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展多種形式的戒煙咨詢服務。【Ａ】符合“Ｂ”，并達到無煙醫院標準。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注落實創建“平安醫院”九點要求，有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。【Ｃ】1.落實創建“平安醫院”九點要求，醫院有具體措施。2.開展相關的培訓與教育。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關負責人對創建“平安醫院”主要內容的知曉率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并獲得省級創建“平安醫院”先進單位。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【Ｃ】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實施。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫保卡、新型農村合作醫療卡編號或身份證號碼等。【Ａ】符合“Ｂ”，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產房、手術室）使用條碼管理。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【C】有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.各科室嚴格執行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。【Ｃ】1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.科室有轉科交接登記。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。【Ｃ】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。2.至少在重癥醫學病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有成效。2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注按規定開具完整的醫囑或處方。【Ｃ】1.有開具醫囑相關制度與規范。2.醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫囑、處方合格率≥95%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。【Ｃ】1.有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程。2.醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。3.下達口頭醫囑應及時補記。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫囑制度規范執行，持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有危急值報告制度與處置流程。【Ｃ】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。3.醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執行。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有手術患者術前準備的相關管理制度。【Ｃ】1.有手術患者術前準備的相關管理制度。2.擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并術前準備制度落實，執行率100%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有手術部位識別標示相關制度與流程。【Ｃ】1.有手術部位識別標示相關制度與流程。2.對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。3.對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。4.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率100%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【Ｃ】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4.手術安全核查項目填寫完整。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術核查、手術風險評估執行率100%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。【Ｃ】1.根據《醫務人員手衛生規范》有手部衛生管理相關制度和實施規范。2.手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫院全員手衛生依從性≥95%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。【Ｃ】1.對醫務人員提供手衛生培訓。2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。3.手術室、新生兒室等重點科室，醫務人員手衛生正確率達100%。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.醫務人員洗手正確率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。【Ｃ】1.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。2.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法的相關規定。3.相關員工知曉管理要求，并遵循。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法相關規定，符合率100%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。【Ｃ】1.對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3.相關員工知曉管理要求、具備識別技能。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物做到全院統一“警示標識”，符合率100%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。【Ｃ】1.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護士按照規范實施發藥，確保給藥安全。3.開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。5.正確執行核對程序≥90%。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.建立藥品安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時報告并記錄。2.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并正確執行核對程序達到100%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【Ｃ】1.有臨床危急值報告制度與工作流程。2.醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。3.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）【Ｃ】1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。【Ｃ】1.有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6.相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。A【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。2.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率100%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與工作流程。【Ｃ】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據患者跌倒、墜床等意外事件的總結分析，完善防范措施，保障患者安全。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。【Ｃ】1.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護理規范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.對發生壓瘡案例有分析及改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.持續改進有成效。2.高危患者入院時壓瘡的風險評估率100%。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注落實預防壓瘡的護理措施。【Ｃ】1.有預防壓瘡的護理規范及措施。2.護理人員掌握操作規范。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實預防壓瘡措施，無非預期壓瘡事件發生。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4.每百張床位年報告≥10件。5.醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3.對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百張床位年報告≥15件。5.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2.每百張床位年報告≥20件。3.持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有激勵措施鼓勵醫務人員參加《醫療安全（不良）事件報告系統》網上自愿報告活動。【Ｃ】1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。2.對不良事件呈報實行非懲罰制度。3.嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的規定。C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.激勵措施有效執行。2.使用衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》報告。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫院醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部《醫療安全（不良）事件報告系統》建立網絡對接。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。【Ｃ】1.定期分析安全信息。2.對重大不安全事件進行根本原因分析。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2.對改進措施的執行情況進行評估。【Ａ】符合“Ｂ”，并應用安全信息分析和改進結果，持續完善和優化醫院患者安全管理方案或制度規范。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。【Ｃ】1.有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的相關規定。2.針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵患者參與醫療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者及近親屬了解針對病情的可選擇診療方案。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門對患者參加醫療安全活動有監管，有持續改進。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注主動邀請患者參與醫療安全活動。【Ｃ】1.邀請患者主動參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。B【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對患者參加醫療安全活動有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者主動參與醫療安全活動，持續改進醫療安全管理。三乙創建評審標準目錄評審標準評價要點自評等級備注有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。【Ｃ】1.醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量相關委員會、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。2.有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。3.各質量與安全管理組織有明確的質量管理職責。4.院領導、各部門負責人應致力于質量與