醫院感染管理年度督查和評價細則（基層版2）

（適用于個體診所、村衛生室）主要內容一、醫院感染管理（共3分）二、醫院感染管理的規章制度（共3分）三、布局和流程的要求（共4分）四、感染病例監測（共4分）五、消毒滅菌管理（共20分）六、手衛生規范（共5分）七、隔離技術、職業防護與無菌技術操作管理（共5分）八、醫院感染的職業暴露處理（共5分）主要內容九、消毒藥械與一次性用品的管理（共5分）十、抗菌藥物管理（共10分）十一、清創縫合室的醫院感染管理（共5分）十二、中醫臨床（共5分）十三、治療室、注射室（共5分）十三、安全注射（共16分）十四、醫療廢物管理（共5分）一、醫院感染管理（3分）評價要點：醫院感染管理實行法人負責制，應知曉醫院感染管理相關規定。且工作人員必須參加縣級以上醫院感染管理培訓，三年至少一次，新上崗人員必須參加一次。（3分）評價方法：查閱資料二、醫院感染管理的規章制度（3分）評價要點：依據《醫院感染管理辦法》要求，結合實際及時修訂醫院感染管理各項規章制度。包括：醫源性感染和醫院感染暴發報告處置流程、消毒隔離制度、手衛生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、職業暴露處理方案、醫療廢物管理制度與處置規范等。（3分）評價方法：查閱資料三、布局和流程的要求（4分）評價要點：

診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。（共4分）評價方法：查現場四、感染病例監測（4分）評價要點：1、建立醫源性感染與醫院感染登記本，登記患者姓名、年齡、住址、聯系方式、醫源性感染與醫院感染名稱、發生時間、可能原因，登記人姓名等。（2分）2、制定并執行醫院感染與醫源性感染聚積性發生、暴發及突發時間報告與控制的規章制度和處置預案。（1分）3、醫源性感染與醫院感染暴發時間發生時在規定的時限內逐級上報。（1分）評價方法：1.查閱資料。2.查發生院感聚集性發生、暴發等事件的資料，有無事件發生考察處理能力。五、消毒滅菌管理（20分）評價要點：1、進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌。（4分）2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。（2分）3、各種注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。（4分）評價要點：4、應根據消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑購入時索要《消毒產品生產企業衛生許可證》、《消毒產品衛生安全評價報告》等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫務人員應掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。（2分）5、被朊病毒體、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照《醫療機構消毒技術規范》（WS/T367-2012）有關規定執行。（1分）五、消毒滅菌管理（20分）五、消毒滅菌管理（20分）評價要點：6、設有消毒供應室的，應嚴格按照《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》執行。未設置消毒供應室的，可以委托經地級市以上衛生計生行政部門認定的醫療機構或專門（第三方）的消毒供應中心，對可重復使用的醫療器械進行清洗、消毒和滅菌。（2分）7、無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區放置。無菌物品必須保持包裝完整、注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標識，按滅菌日期順序置于無菌物品柜內，并保持存放柜清潔干燥。（2分)五、消毒滅菌管理（20分）評價要點：8、從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取用無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內，應重新滅菌處理后方可使用。（1分）9、有小型壓力蒸汽滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與滅菌物品、時間、程序選擇匹配正確，能正確使用。（2分）評價方法：1、抽查使用、監測情況和記錄、報告單。2、抽查小型滅菌器使用情況與記錄資料（B類，不需BD試驗）。六、手衛生規范（共5分）評價要點：1、配備規范和便捷的手衛生設施，應配備流動水洗手設施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖標，取消塊狀肥皂洗手。（2分）2、醫務人員知曉《醫務人員手衛生規范》并操作正確。（3分）評價方法：1、看現場。2、考核工作人員。七、隔離技術、職業防護與無菌技術操作管理(5分）評價要點：1、熟悉《醫院隔離技術規范》的基本內容與具備基本隔離設施.(2分）2、工作人員必須規范著裝，在相應的地點備有適宜的防護用品，包括手套、外科口罩和醫用防護口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等，防護用品達到國家標準。（2分）3、正確落實《醫院隔離技術規范》中的隔離、防護要求與無菌技術操作規范。（1分）評價方法：1、設施、標識、用品等配備。2、現場查看執行情況。八、醫院感染的職業暴露處理（5分）評價要點：1、工作人員熟練掌握職業暴露的危害、現場緊急處理方法。（2分）2、職業暴露后及時登記，包括時間、暴露原因、處理過程。（2分）3、發生職業暴露后知道聯系上級醫院咨詢與處置。（1分）評價方法：詢問醫務人員九、消毒藥械與一次性用品的管理（5分）

評價要點：1、一次性使用無菌醫療用品購入時索要《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》及附件、《醫療器械經營企業許可證》等證明文件，并進行質量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產品應有相應的中文標識等，發現不合格產品或質量可疑產品時不得使用，必要時上報當地衛生行政部門。（2分）2、使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。（2分）3、使用后的一次性使用醫療用品按醫療廢物進行處置。（1分）評價方法：抽查正在使用的消毒劑、消毒器械、衛生用品、一次性用品各一種十、抗菌藥物管理（10分）

評價要點：1、熟練掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。（4分）（病原學送檢）2、規范使用抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間、途徑、療程。了解抗菌藥物不良反應。（3分）3、嚴格遵循“能口服的不肌注，能肌內注射的不靜脈注射"的用藥原則。（3分）評價方法：查閱資料十一、清創縫合室的醫院感染管理（5分）評價要點：1、獨立設置、標識清楚、清潔衛生。清創縫合完畢后應及時進行清潔消毒處理。（1分）2、凡進入清創縫合室的人員應穿清潔工作服，戴好帽子和口罩，必要時穿隔離衣。（1分）3、清創縫合器械必須一用一滅菌。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的清創器械包應存放在清潔干燥的存放柜內。麻醉用具定期清潔、消毒或滅菌。清創的器械與物品使用后盡快清洗（2分）4、一次性使用的清創縫合用品一人一用，嚴禁重復使用。（1分）評價方法：查閱資料并現場考核。十二、中醫臨床（5分）評價要點：1、保持物體表面積診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有洗手設施和干手用品。（1分）2、進行針灸穿刺操作時嚴格執行無菌技術操作規程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”（2分）評價要點：3、進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執行相關器具和物品“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”的無菌技術操作規范。（1分）4、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用；可重復使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規定進行清洗、滅菌或消毒。（1分）評價方法：現場查看十三、治療室、注射室（5分）評價要點：1、保持室內物表、地面清潔。室內應設流動水洗手池，洗手液、干手設施，速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內使用。（1分）（配藥室內不應設洗手池）2、治療車（臺）上物品應擺放有序，應配有速干手消毒劑。（1分）3、床單元應定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床單元一人一換，遇污染及時更換。4、通風良好，按要求進行空氣消毒。（1分）評價方法：現場查看十四、安全注射（16分）評價要點：1、進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區域進行注射準備及注射等工作。（1分）2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執行注射器“一人一針一管一用”。（3分）3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用過的針頭及注射器再次抽取藥液。（3分）十四、安全注射（16分）評價要點：4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。（3分）5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、乙醇的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。需更換容器內的碘酒、乙醇不得繼續使用。無條件高壓蒸汽滅菌的，應使用一次性小包裝的瓶裝碘酒、乙醇。一次性小包裝的瓶裝碘酒、乙醇，啟封后使用時間不超過7天。（3分）十四、安全注射（16分）評價要點：6、藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的