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解讀內容臨床檢查神經電生理檢查、神經影像學檢查、1234

ALS的診斷標準、鑒別診斷ALS的治療

運動神經元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質、腦干和脊髓運動神經元的神經系統變性疾病。包括肌萎縮側索硬化(amyotrophiclateralsclerosis，ALS)、進行性肌萎縮、進行性延髓麻痹和原發性側索硬化4種臨床類型。ALS是運動神經元病中最常見的類型，一般中老年發病多見，以進行性加重的骨骼肌無力、萎縮、肌束顫動、延髓麻痹和錐體束征為主要臨床表現，生存期通常3—5年。概述ALS的早期臨床表現多樣，缺乏特異的生物學確診指標。詳細的病史、細致的體檢和規范的神經電生理檢查對于早期診斷具有關鍵性的作用，影像學等其他輔助檢查在鑒別診斷中具有一定價值。臨床診斷過程中，確定上下運動神經元受累范圍是診斷的關鍵步驟，根據患者所出現癥狀、體征的解剖部位，通常將受累范圍分為腦干、頸段、胸段和腰骶段4個區域。一.臨床檢查詳細詢問病史和體格檢查在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個區域中尋找上、下運動神經元共同受累的證據，是診斷ALS的基礎。根據情況可選擇適當的輔助檢查以排除其他疾病，如神經電生理、影像學以及實驗室檢查等。對于在發病早期診斷的ALS，特別是當臨床表現不典型或進展過程不明確時，應定期(3個月)進行隨診，重新評估診斷。1．病史是證實疾病進行性發展的主要依據，首發無力的部位開始。追問癥狀發展、加重以及由一個區域擴展至另一個區域的時間過程。注意詢問吞咽情況、呼吸功能以及有無感覺障礙、尿便障礙等。2．體格檢查在同一區域，同時存在上、下運動神經元受累的體征，是診斷ALS的要點。(1)下運動神經元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫動。通常檢查舌肌、面肌、咽喉肌、頸肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。(2)上運動神經元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進、陣攣、病理征陽性等。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強哭強笑等假性延髓麻痹表現。2．體格檢查(3)臨床體檢是發現上運動神經元受累的主要方法。在出現明顯肌肉萎縮無力的區域，如果腱反射不低或活躍，即使沒有病理征，也可以提示錐體束受損。(4)對患者進行隨診，動態觀察體征的變化，也可以反映出疾病的進行性發展過程。當病史、體檢中發現某些不能用ALS解釋的表現時，如病程中出現穩定或好轉、有肢體麻木疼痛等，診斷ALS需慎重，并注意是否合并有其他疾病。二.神經電生理檢查當臨床考慮為ALS時，需要進行神經電生理檢查，以確認臨床受累區域為下運動神經元病變，并發現在臨床未受累區域也存在下運動神經元病變，同時排除其他疾病。神經電生理檢查可以看作是臨床體檢的延伸，應該由專業肌電圖醫生和技師完成，并依據明確標準進行判斷。二.神經電生理檢查(1)運動神經傳導測定遠端運動潛伏期和神經傳導速度通常正常，無運動神經部分傳導阻滯或異常波形離散。隨病情發展，復合肌肉動作電位波幅可以明顯降低，傳導速度也可以有輕度減慢。(2)感覺神經傳導測定(3)F波測定一般正常。當合并存在嵌壓性周圍神經病或同時存在其他的周圍神經病時，感覺神經傳導可以異常。通常正常。當肌肉明顯萎縮時，相應神經可見F波出現率下降，而傳導速度相對正常。1．神經傳導測定：神經傳導測定主要用來診斷或排除周圍神經疾病。運動和感覺神經傳導測定應至少包括上、下肢各2條神經。神經電生理檢查2、同芯針肌電圖檢查下運動神經元病變的判斷主要通過同芯針肌電圖檢查。肌電圖可以證實進行性失神經和慢性失神經的表現。當肌電圖顯示某一區域存在下運動神經元受累時，其診斷價值與臨床發現肌肉無力、萎縮的價值相同。神經電生理檢查(1)進行性失神經表現：主要包括纖顫電位、正銳波。當所測定肌肉同時存在慢性失神經的表現時，束顫電位與纖顫電位、正銳波具有同等臨床意義。(2)慢性失神經的表現：①運動單位電位的時限增寬、波幅增高，通常伴有多相波增多；②大力收縮時運動單位募集減少，波幅增高，嚴重時呈單純相；③大部分ALS可見發放不穩定、波形復雜的運動單位電位。(3)當同一肌肉肌電圖檢查表現為進行性失神經和慢性失神經共存時，對于診斷ALS有更強的支持價值。在某些肌肉可以僅有慢性失神經表現，而無纖顫電位或正銳波。如果所有測定肌肉均無進行性失神經表現，診斷ALS需慎重。神經電生理檢查(4)肌電圖診斷ALS時的檢測范圍：應對4個區域均進行肌電圖測定。其中腦干區域可選擇測定一塊肌肉，如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進行測定。在頸段和腰骶段，應至少測定不同神經根和不同周圍神經支配的二塊肌肉。(5)在ALS病程早期，肌電圖檢查時可僅僅出現1個或2個區域的下運動神經元損害，此時對于臨床懷疑ALS的患者，需要間隔3個月進行隨訪復查。神經電生理檢查(6)肌電圖出現3個或以上區域下運動神經源性損害時，并非都是ALS。電生理檢查結果應該密切結合臨床進行分析，避免孤立的對肌電圖結果進行解釋。3．運動誘發電位：有助于發現ALS臨床下的上運動神經元病變，但敏感度不高。三、神經影像學檢查1．影像學檢查不能提供確診ALS的依據，但有助于ALS與其他疾病鑒別，排除結構性損害。例如，顱底、腦干、脊髓或椎管結構性病變導致上和(或)下運動神經元受累時，相應部位的MRI檢查可以幫助鑒別診斷。2．在ALS，MRI檢查可以發現錐體束走行部位的異常信號。3．某些常見疾病，如頸椎病、腰椎病等可與ALS合并存在，需要注意鑒別。ALS診斷的基本條件

ALS診斷的基本條件ALS診斷的基本條件(1)病情進行性發展：通過病史、體檢或電生理檢查：證實臨床癥狀或體征在一個區域內進行性發展，或從一個區域發展到其他區域。

(2)臨床、神經電生理或病理檢查證實有下運動神經元受累的證據。四.ALS的診斷標準(3)臨床體檢證實有上運動神經元受累的證據。（4）排除其他疾病ALS的診斷分級ALS的診斷分級ALS的診斷分級(1)臨床確診ALS：通過臨床或神經電生理檢查，證實在4個區域中至少有3個區域存在上、下運動神經元同時受累的證據。

(2)臨床擬診ALS：通過臨床或神經電生理檢查，證實在4個區域中至少有2個區域存在上、下運動神經元同時受累的證據。四.ALS的診斷標準(3)臨床可能ALS：通過臨床或神經電生理檢查，證實僅有1個區域存在上、下運動神經元同時受累的證據，或者在2或以上區域僅有上運動神經元受累的證據。排除其他疾病五.鑒別診斷常見的有：頸椎病、腰椎病、多灶性運動神經病、平山病、脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征等。六、ALS的治療盡管ALS仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質量，應早期診斷，早期治療，盡可能延長生存期。治療中除了使用延緩病情發展的藥物外，還包括營養管理、呼吸支持和心理治療等綜合治療。1．延緩病情發展的藥物(1)利魯唑(riluzole)：化學名2-氨基-6

(三氟甲氧基)-苯并噻唑其作用機制包括穩定電壓門控鈉通道的非激活狀態、抑制突觸前谷氨酸釋放、激活突觸后谷氨酸受體以促進谷氨酸的攝取等。該藥是目前惟一經多項臨床研究證實可以在一定程度上延緩病情發展的藥物，用法為50mg，每日2次口服。常見不良反應為疲乏和惡心，個別患者可出現丙氨酸氨基轉移酶升高，需注意檢測肝功能。當病程晚期患者已經使用有創呼吸機輔助呼吸時，不建議繼續服用。（2）其他藥物：在動物實驗中，盡管有多個藥物在ALS動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10、碳酸鋰、睫狀神經營養因子、胰島素樣生長因子、拉莫三嗪等，但在針對ALS患者的臨床研究中均未能證實有效。孤兒藥物—萬全力太全世界唯一一個被FDA、EU等批準用于治療運動神經元病（肌萎縮硬化癥，ALS)的孤兒藥物——萬全力太（利魯唑片）多項研究證明其確實有效且安全尤其適用于早中期ALS。各國指南均推薦50mg,每日2次。萬全力太的作用機理萬全力太是一種谷氨酸興奮性毒性拮抗劑，能多靶點作用于運動神經元，至少四個方面作用：1.抑制谷氨酸的釋放；2.間接阻斷興奮性氨基酸受體；3.抑制神經末梢和運動神經元細胞體上的電壓依賴性鈉通道；4.激活G蛋白依賴的信號傳導系統萬全力太被正是能夠有效抑制體內谷氨酸興奮毒性作用，成為目前唯一一個被美國FDA和歐盟EU批準的ALS治療藥物。谷氨酸是人體正常的神經遞質，但醫學界認為體內過多的谷氨酸能夠引起運動神經元凋亡，一個運動神經元凋亡之后能夠釋放出更多的谷氨酸，作用于其旁邊的細胞，令更多的神經元凋亡。臨床研究

一項來自北美及歐洲．31個中心959例患者按上述標準分組及評定，分別接受安慰劑、利魯唑50mg／d、100mg／d及200mg／d治療，他們認為治療組100mg／d有最佳療效／最小危險比。利魯唑l00mg／d治療l8個月后．可減少35％的死亡率及氣管切開率。利魯唑治療最有效期為治療初l2個月。其結論表明．利魯唑具有很好的耐受性，可延長患者的生存時間；

法國844例ALS患者雙盲對照試驗表明．經服用利魯唑50mg／d．100mg／d．200mg／dl2個月后，其死亡率及氣管切開率較對照組分別下降24％．34％．3l％．他們認為可明顯延長ALS患者氣管切開前的生存時間萬全力太顯著提高ALS患者生存率目前全世界尚無藥物和其他手段能夠跟治和逆轉運動神經元病。萬全力太不能改善患者癥狀、不能使萎縮的肌肉恢

復正常，但萬全力太能夠有效延緩疾病的發展，延長患者生存率。[1]詩樂普說明書萬全力太臨床療效特點ALS受多重因素的影響，例如患者的年齡、起病的部位、護理的情況、營養的支持、自身的基因等，每一個患者存在個體化的差異，萬全力太對ALS患者的療效也不盡相同。經過多中心、大樣本、長時間、隨機雙盲對照的臨床觀察證實，萬全力太的臨床療效有以下特點：利魯唑在存活率中有很重要的作用；可減慢肌力下降的速度；延緩ALS肌肉惡化的速度，但不能逆轉該病的進展；ALS晚期使用無效。萬全力太—性價比更高萬全力太與力如太比較

萬全力太性價比更高，更適合國內ALS患者長期使用萬全力太如何使用1什么時候服用？—確診或者疑似運動神經元病應盡早服用萬全力太，越早服用患者受益越大服用多長時間？—臨床試驗結果證明，12個月內服用萬全力太的患者生存率比服用安慰劑的患者高20%-40%。在中國，建議ALS患者確診后服用12-18月的時間，萬全力太只使用于ALS早期和中期，萬全無須服用。服用后能觀察到什么？—部分患者肌肉全身游走性跳動減少、吞咽困難可得到一定程度的改善。萬全力太如何服用2口服。一次一片（50毫克），一日2次。增加每日給藥劑量不會增加藥效，但增加不良反應。如漏服一次，按原計劃服用下1片。建議兩餐間服用，或飯前后2小時服用，若出現惡心等胃腸道的不良反應，可飯后服用。規格：50mg/片包裝：12片/板×2板/盒。

萬全力太特點小結1、FDA批準的唯一具有確切療效的ALS藥物2、唯一能夠延長患者存活期、延緩呼吸障礙的發生3、唯一使用萬全專利Vsmart-DDS給藥技術——藥物釋放更穩定4、首個具有神經元保護作用的谷氨酸受體拮抗劑2．營養管理(1)在能夠正常進食時，應采用均衡飲食，吞咽困難時宜采用高蛋白、高熱量飲食以保證營養攝人。(2)對于咀嚼和吞咽困難的患者應改變食譜，進食軟食、半流食，少食多餐。對于肢體或頸部無力者，可調整進食姿勢和用具。(3)當患者吞咽明顯困難、體重下降、脫水或存在嗆咳誤吸風險時，應盡早行經皮內鏡胃造瘺術(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)，可以保證營養攝取，穩定體重，延長生存期。建議PEG應在用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)降至預計值50％以前盡早進行，否則需要評估麻醉風險、呼吸機支持下進行。對于拒絕或無法行PEG者，可采用鼻胃管進食。3．呼吸支持(1)建議定期檢查肺功能。(2)注意患者呼吸肌無力的早期表現，盡早使用雙水平正壓通氣(Bi—levelpositiveairwaypressure，BiPAP)。開始無創通氣的指征包括：端坐呼吸，或用力吸氣鼻內壓(snifnasalpressure，SNP)<40cmH20(1cmH20=0．098kPa)，或最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure，MIP)<60cmH2O，或夜間血氧飽和度降低，或FVC<70％。3．呼吸支持(3)當患者咳嗽無力時(咳嗽呼氣氣流峰值低于270L/min)，應使用吸痰器或人工輔助咳嗽，排除呼吸道分泌物。(4)當ALS病情進展，無創通氣不能維