泌尿系統損傷

Injuryto

Urinarysystem2021/5/71臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護車送到急診室。2021/5/72該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規小便常規輸液、輸血CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監測生命體征保留導尿2021/5/73腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業和交通的發展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發生損傷的部位多見于男性尿道。發達地區或戰時，則以腎臟損傷多見。2021/5/74腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則2021/5/75一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽 正常情況下有一定的活動度腎質地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷； 周圍的骨質結構如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實質造成損傷。腎損傷常是嚴重多發性損傷的一部分。合并內臟損傷發病率，國外資料為60-80%，國內約為33%；合并骨折傷發生率為56%。2021/5/76腎損傷的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接暴力 間接暴力開放性損傷

Penetratinginjury醫源性損傷腎本身病變2021/5/77二、腎損傷的病理類型腎實質損傷

腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury2021/5/78腎損傷的病理類型腎實質損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury2021/5/79腎損傷的病理類型腎實質損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質的裂傷II 淺表裂傷 皮質裂傷<1cm、無尿外滲 無擴散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質、集合系統

腎血管傷 腎動靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供2021/5/712三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實質和集合系統連續性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

膿腫2021/5/713四、腎損傷的臨床表現腎損傷常并發其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿休克局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發熱2021/5/714腎損傷的臨床表現⒈休克

大都發生在嚴重的腎斷裂傷或合并嚴重的內臟損傷者，嚴重時可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時休克不多見。據國內資料：85例腎損傷者就診時血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動再出血而被迫行腎切除。2021/5/715腎損傷的臨床表現⒉血尿

腎損傷血尿發生率：國外資料是80—90%，國內資料是60%以上。腎挫傷時可出現少量血尿，嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。2021/5/716腎損傷的臨床表現⒊局限性疼痛患側腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發熱2021/5/717五、腎損傷的診斷診斷目的：明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對側腎臟情況明確有無合并傷估計全身的傷情

對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應盡早收集尿液，行尿常規檢查，以免貽誤診斷。2021/5/718其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影⒊CT檢查⒋動脈造影腎損傷的診斷2021/5/7191、緊急治療抗休克、復蘇、止血明確有無合并損傷作好手術探查的準備六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關緊急治療保守治療手術治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂2021/5/7202、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）

絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內變清。

輸血補液：因腹膜后間隙可容納數千毫升液體。

抗感染、對癥：如止痛、鎮靜、止血等。

嚴密觀察： 生命體征局部腫塊 血尿情況血紅蛋白及紅細胞壓積腎臟損傷的治療2021/5/721

3、手術治療

開放性腎損傷：原則上均需手術探查

嚴重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進行手術

保守治療中出現以下情況者：輸血補液后仍不能糾正休克者

24小時內血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進行性增大

X線提示腎臟嚴重損傷破壞疑有合并內臟損傷者2021/5/722

原則上選擇經腹入路術前未做IVU者，探查對側腎臟，必要時術中造影切開后腹膜進入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂盡可能多的保留腎組織手術探查注意事項：2021/5/723動脈栓塞術在動脈造影時發現部分腎動脈或腎內動脈損傷出血者，通過導管栓塞止血。右腎下極動脈栓塞2021/5/724輸尿管損傷

UreteralTrauma醫源性損傷手術損傷：直腸、婦產科或其他盆腔手術誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導管套石等腔內操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。2021/5/725凡懷疑有輸尿管損傷者應高度重視靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。

盆腔手術：術前作逆行插入輸尿管導管，術中作為輸尿管標志，可防止其損傷。2021/5/726膀胱損傷BladderTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital2021/5/727膀胱損傷的發生：膀胱充盈時，外力打擊易發生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發生嚴重的并發癥。手術或器械檢查也可引起膀胱損傷。2021/5/728一、膀胱損傷的臨床類型和表現：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產傷

腹膜內型腹膜外型腹膜內外聯合傷2021/5/729膀胱損傷的臨床類型和表現：膀胱破裂腹膜內型：常發生在膀胱充盈時可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內外聯合傷：2021/5/730二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發生于嚴重合并傷時。

2021/5/731診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：2021/5/732⒈根據病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內型膀胱損傷的診斷：2021/5/733⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時攝片一次，排空時攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內構造，破裂傷無價值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：2021/5/734四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復組織連續性制止活動性出血恢復通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染2021/5/735五、膀胱損傷的并發癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術或再吻合術。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產傷或早期處理不當。

處理：擇期手術。2021/5/736尿道損傷UrethralTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital2021/5/737尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內暴力傷非暴力性尿道損傷2021/5/738病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）2021/5/739懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當，可發生嚴重的并發癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現和治療等方面均有所不同。2021/5/740前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷2021/5/741

前尿道損傷特點尿道球部固定在恥骨聯合下，不活動，當過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴重，易于處理，預后較好。

2021/5/742

后尿道特點

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據，復位對合困難。損傷部位深，手術入路、顯露都困難，預后差。2021/5/743前后尿道損傷的比較

臨床表現

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死

2021/5/744前后尿道損傷的比較

及時、恰當的處理方式

球部尿道損傷，據其致傷方式和表現，容易診斷防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部壓迫試行導尿：有加重損傷的可能不新不舊、不粗不細、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會陰血腫清除、尿道吻合術。2021/5/745膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續性可能存在，試行導尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。2021/5/746判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴重程度膜部尿道損傷程度

全身或骨盆傷情嚴重

一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期行后尿道狹窄的手術治療

以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：

一期行尿