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文檔簡介

開辦藥品經營零售企業申請書申請人（蓋章）郵政編碼擬辦企業名稱隸屬單位擬辦企業注冊地址經濟性質擬辦企業倉庫地址經營方式擬經營范圍（對擬經營范圍在口內打，）麻醉藥品口、精神藥品口、醫療用毒性藥品口；生物制品口；中藥材口、中藥飲片口、中成藥□、化學原料藥□、化學藥制劑口、抗生素原料藥口、抗生素制劑口、生化藥品口、診斷藥品口。擬辦企業法定代表人職務技術職稱、學歷擬辦企業負責人職務技術職稱、學歷擬辦企業質量負責人職務技術職稱、學歷擬辦企業質量管理部門負責人從事藥品經營管理工作年限執業藥師/技術職稱聯系人電話傳真人職工總數員從事質量管理、驗收、藥學技術人員數情況養護人員總數執業藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業藥師倉庫面積（平方米）總建筑面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積年月日受理編號：《藥品經營許可證》申請表擬辦企業名稱：申請人：填報日期：受理部門：受理日期：填報說明1、申辦單位或申請人，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監督管理機構。2、填寫內容應準確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷情況，應附執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的復印件。4、其他申報材料，應統一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。

表1企業基本情況企業名稱隸屬單位注冊地址經濟性質倉庫地址經營方式經營范圍（對擬經營范圍在口內打，）麻醉藥品□、精神藥品□、醫療用毒性藥品口；生物制品口；中藥材□、中藥飲片□、中成藥□、化學原料藥□、化學藥制劑□、抗生素原料藥口、抗生素制劑□、生化藥品□、診斷藥品口。法定代表人職務技術職稱、學歷企業負責人職務技術職稱、學歷企業質量負責人職務執業藥師及學歷質量管理部門負責人從事藥品經營管理工作年限執業藥師/技術職稱聯系人電話郵政編碼人員情況職工總數從事質量管理、驗收、養護人員^總數藥學技術人員數執業藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業藥師倉庫面積總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積

（平方米）設施設備倉儲設施設備驗收養護儀器設備計算機（臺）配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復核用表2現場檢查情況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：參加檢查員所在單位姓名職務

審批意見

發證部;批意見審查意見經辦人：年月日審核意見負責人：年月日審批意見審批人：年月日（公章）許可登記事項內容企業名稱注冊地址倉庫地址企業法定代表人（或非

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