煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！急性早幼粒細胞白血病診療指南22021/8/12第一部分初診患者入院檢查、診斷32021/8/1212345年齡此前有無血液病史（主要指MDS、MPN等）是否為治療相關性(包括腫瘤放療、化療)有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）有無髓外浸潤(主要指中樞神經系統白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要體征42021/8/12實驗室檢查骨髓細胞形態學(包括細胞形態學、細胞化學、組織病理學)血常規、血生化、出凝血檢查免疫分型細胞遺傳學t(15;17)分子學檢測：PML-RAR(或少見的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b－RAR)融合基因、FLT3-ITD基因突變2．實驗室檢查52021/8/12早幼粒細胞(promyelocyte)

圓形或橢圓形，胞體較原粒細胞大，直徑12－22um。核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質呈粗網狀，分布不均。核仁可見或消失。胞質量較多，呈淡藍色或藍色，核周的一側可出現淡染區。胞質有大小、形態和數目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。6急性髓性白血病-M3a型(AML-M3a)多顆粒的異常早幼粒細胞顆粒粗大,常有成束的Auer小體

M1000倍7急性髓性白血病-M3b型(AML-M3b)顆粒細小M1000倍M400倍892021/8/123.診斷具有典型的APL細胞形態學表現，細胞遺傳學檢查t(15;17)陽性或分子生物學檢查PML-RAR陽性者為典型APL(非典型APL為少見的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b－RAR等分子改變)。本治療指南只適用于典型APL患者。102021/8/12第二部分急性早幼粒細胞白血病(APL)的治療112021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:3916:40:3916:402/3/20234:40:39PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:3916:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:3916:40:3916:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:3916:40:39February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:39下午16:40:392月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:3916:40:3903February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:40:39下午4:40下午16:40:392月-23APL能耐受以蒽環類為基礎化療者*不能耐受以蒽環類為基礎化療者低/中危組(誘導前外周血WBC10×109/L)高危組(誘導前外周血WBC10×109/L)ATRA＋ATO治療a*

化療起始時間：低危組患者可于ATRA誘導72小時后開始，但高危組患者可考慮與ATRA誘導同時進行診斷誘導治療骨髓評價初始誘導失敗患者的治療完全緩解鞏固治療ATRA＋ATO鞏固治療6個療程

臨床研究Allo-HSCT誘導治療見APL-2誘導治療見APL-3APL-1鞏固治療急性早幼粒細胞白血病(APL)的治療具有典型的APL細胞形態學表現：細胞遺傳學檢查t（15；17）陽性分子生物學檢查PML-RAR陽性a

藥物使用劑量（根據患者具體情況適當調整）：

ATRA20mg/m2/dpo至血液學完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學完全緩解132021/8/12*

骨髓評價一般在第4－6周、血細胞計數恢復后進行。此時，細胞遺傳學一般正常；分子學緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟

鞏固治療的目標是獲得分子生物學緩解（定性或定量PCR轉陰）低/中危組(誘導前外周血WBC10×109/L)ATRA+IDA/DNR+

ATOaATRA+IDA/DNRa初始誘導失敗骨髓評價*完全緩解鞏固治療﹟維持治療見APL-4

臨床研究

Allo-HSCT初始誘導失敗骨髓評價*完全緩解ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2療程維持治療見APL-4ATO再誘導Allo-HSCTAPL-2a

誘導治療藥物使用劑量：ATRA20mg/m2/dpo至血液學完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學完全緩解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第

8天b鞏固治療每一療程：ATRA20mg/m2/d口服14天

急性早幼粒細胞白血病(APL)的治療誘導治療能耐受以蒽環類為基礎化療者ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2療程142021/8/12鞏固治療﹟高危組（誘導前外周血白細胞10×109/L或FLT3-ITD陽性）ATRA+ATO+IDA或DNRaATRA+IDAaATRA+DNR±

(Ara-C)a完全緩解骨髓評價*初始誘導失敗患者的治療ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d+Ara-C150mg/m2/d×7d共2療程

ATRAb+HHT4mg/m2/d×3d+Ara-C1g/m2q12h×3d1療程

無砷劑者含砷劑者ATO再誘導Allo-HSCT臨床研究Allo-HSCT鞏固后治療見APL-4APL-3能耐受以蒽環類為基礎化療者急性早幼粒細胞白血病(APL)的治療誘導治療a

誘導治療藥物使用劑量：ATRA20mg/m2/dpo至血液學完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學完全緩解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第

8天Ara-c150mg/m2/div第1-7天

b鞏固治療每一療程：ATRA20mg/m2/d口服14天

*

骨髓評價一般在第4－6周、血細胞計數恢復后進行。此時，細胞遺傳學一般正常；分子學緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟

鞏固治療的目標是獲得分子生物學緩解（定性或定量PCR轉陰）152021/8/12為什么要按危險度分層治療LPA96PFSLPA96

EFSaccordingtopresentingWBCcount高WBC患者復發率高LPA96_Blood_1999162021/8/12鞏固化療方案LPA96與LPA99比較LPA96和LPA99誘導治療均采用AIDA方案（ATRA+IDA）LPA96沒有根據復發危險度進行分層鞏固治療LPA99根據患者危險度分層，中高危患者加用ATRA；并加大了化療劑量MTZ（米托蒽醌）在鞏固中僅有1個療程，且在LPA99中未加量，其余2個療程中IDA加量，說明設計方案時，研究者對IDA長期生存優勢的信心。LPA99_Blood_2008172021/8/12LPA96、LPA99的DFS與CIR的比較LPA99中5年累計復發率（CIR）和無病生存率（DFS）分別為11%和84%。這一結果優于LPA96研究的結果（P值分別為0.017及0.03）LPA99_Blood_200818LPA99中高危患者5年復發率仍高！LPA99_Blood_2008不同危險度患者的復發率。5年低、中、高危患者，累計復發率（CIR）分別為3%、8%、26%。三者間P<.0001。如何進一步降低高危組復發率？如何優化中低危治療方案？19分層鞏固的持續優化--從LPA96、LPA99到LPA2005LPA2005在LPA99危險分層的基礎上：1、高危加用阿糖胞苷2、中、低危患者降低米托蒽醌用量40%MTZ減量40%LPA2005_Blood_2010202021/8/12LPA2005研究結果高危組LPA2005的CIR顯著降低，P=0.03中低危組LPA99和LPA2005在OS、DFS和CIR的P值無差異LPA2005_Blood_2010212021/8/12LPA99、LPA2005高危組中CIR的比較高危患者4年的復發率（CIR）：

LPA9927%LPA200514%P=0.03LPA2005_Blood_201022LPA99、LPA2005中DFS的比較雖然兩方案在OS上的數據沒有達到統計學差異，但是經過經多元分析發現LPA2005是DFS的有利因素(P=.04)，此外有利因素還有低危患者（P﹤.001）、女性（P=.04）。LPA2005_Blood_201023分層鞏固其他最新臨床證據AIDA-2000GIMEMA_Blood_2010242021/8/12分層鞏固顯著降低復發率（CIR）所有患者高危患者AIDA-2000GIMEMA_Blood_2010252021/8/12小結自上世紀80年代應用ATRA治療APL取得突破性進展以來，APL已經成為第一個可以臨床治愈的白血病中高危患者的復發依然是臨床所面對的挑戰，近年來分層治療的重大進展，對降低APL的遠期復發有重要意義一系列國際臨床研究證實，AIDA（ATRA+IDA）方案在APL誘導和鞏固治療中的優選地位。善唯達是和ATRA聯用的循證醫學證據最充分的蒽環類藥物262021/8/12ARTA+ATO用于誘導治療2004年沈志祥教授等研究了ATRA和ATO分別作為單藥或結合誘導初發APL病人，結果CR在三組均超過90%,且PML-RAR在ATRA+ATO組顯著降低。ProcNatlAcadSciUSA2004;101(15):5328-35.對誘導治療中不能耐受蒽環類藥物患者，2011NCCN指南引用此文獻作為重要支持文獻272021/8/12APL-4急性早幼粒細胞白血病(APL)的維持治療高危組中/低危組ATRA20mg/m2/d×14d，間歇14天(第1月)ATO0.16mg/kg/d×14d，間歇14天后同等劑量×14d(第2-3月)共完成5個循環周期ATRA20mg/m2/d×14d，間歇14天(第1月)ATOb0.16mg/kg/d×14d，間歇14天后同等劑量×14d(第2-3月)MTX15mg/m2/w×4w或者6-MP

c

50mg/m2/d×2-4W(第3月)共完成5個循環周期a采用定性或定量PCR方法檢測患者骨髓細胞的融合基因(主要是PML-RAR)，證實是否達到分子水平緩解bATO和口服砷劑復方黃黛片均已獲得SFDA通過治療APL，但目前循證醫學證據多來自于三氧化二砷c6-MP應用建議根據患者肝功能的狀況及肝臟的耐受程度進行調整。d2年內每3個月采用PCR方法檢測患者骨髓細胞的融合基因檢測骨髓細胞融合基因a融合基因陰性4周內復查核實維持治療融合基因陽性陰性陽性維持治療期間骨髓監測dCR后維持治療按復發處理首次復發APL患者的治療見APL-6融合基因持續陰性者融合基因陽性者，4周內復查核實維持治療后患者隨訪見APL-5維持治療陰性陽性282021/8/12EuropeanAPL93十年隨訪結果EuroAPL9310年隨訪研究顯示：間斷ATRA+持續6mp+MTX的方案療效佳，降低早期復發，而不增加遠期復發。Blood.2010;115:1690-1696)292021/8/12維持治療后患者隨訪骨髓細胞融合基因監測a藥物毒性反應隨訪b融合基因持續陰性融合基因陽性4周內復查核實陰性陽性按復發處理首次復發APL患者的治療見APL-6繼續觀察繼續觀察a完成維持治療后患者第一年建議每3-6個月進行融合基因監測，第二年及以后可漸變為每6-12個月；b對于長期生存患者應關注治療藥物包括蒽環類和砷劑的長期毒性反應隨訪，包括心臟毒性和第二腫瘤等維持治療后患者的隨訪APL-5維持治療后患者隨訪302021/8/12強烈建議二次緩解的患者行鞘內注射，從而預防中樞神經的侵犯一般采用砷劑±ATRA進行再誘導治療達二次緩解(細胞形態學)者進行融合基因檢測再誘導未緩解融合基因陰性者融合基因陽性者Auto-HSCT砷劑鞏固(不適合移植者)6個療程Allo-HSCT臨床研究臨床研究Allo-HSCTAPL-6首次復發APL患者的治療首次復發APL患者的治療確認APL首次復發312021/8/12APL-7支持治療臨床凝血功能障礙和明顯出血對高白細胞的APL患者APL分化綜合征a

亞砷酸的監測b誘導治療期間，一般不推薦使用粒細胞集落刺激因子。(除非粒缺感染)中樞神經系統白血病(CNSL)的預防輸注血小板維持≥30-50×109/L，輸注冷沉淀、PPSB和冰凍血漿維持FG>150mg/dL，PT和APTT值接近正常每日監測DIC直至凝血功能正常一般不推薦白細胞分離術應考慮停用ATRA，并密切關注容量負荷和肺功能狀態，盡早使用地塞米松(10mgbid大于2周)直至低氧血癥解除中/低危組患者高危組患者

或復發患者

3次預防性鞘內治療6次預防性鞘內治療警惕分化綜合癥的發生（通常在初診或復發時，與白細胞>10×109/L并持續增長相關。表現為發熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出）治療前：心電圖評估QTc間期延長；血電解質（Ca,K,Mg）和肌酐

治療期間：維持K離子濃度>4mEq/dL；維持Mg濃度>1.8mg/dl

重新評估患者絕對QTc間期>500msAPL支持治療支持治療322021/8/12蒽環類化療毒性

注意監測蒽環類藥物累積毒性，尤其是高危患者和老年患者。APL-8332021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:3916:40:3916:402/3/20234:40:39PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:3916:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:3916:40:3916:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:3916:40:39February3,202