常見的護理診斷與護理措施2021/4/261護理診斷概念概念：護理診斷（nursingdiagnosis），是關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷，是提供護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些結果是應由護士負責的。2021/4/262

護理診斷的陳述(1)護理診斷的陳述包括三個要素，即問題（problem、P)、相關因素（etiology、E）、癥狀與體征（signsandsymptoms、S），又稱PSE公式。例如：焦慮：煩躁不安、失眠，與身體健康受到威脅有關

（P）（S）（E）

2021/4/263

護理診斷的陳述(2)臨床也常用PE或SE方式陳述。例如：自理缺陷：與手術創傷和傷口疼痛有關。（P）（E）便秘：與攝入富含纖維食物的量減少有關。（S）（E）2021/4/264護理診斷與醫療診斷的區別2021/4/265各個系統常見的

主要護理診斷2021/4/266呼吸系統主要護理診斷1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損3.低效性呼吸型態4.有窒息的危險5.睡眠型態紊亂6.活動無耐力2021/4/267循環系統主要護理診斷1.心輸出量減少2.氣體交換受損3.活動無耐力4.睡眠型態紊亂5.知識缺乏6.舒適度的改變7.恐懼/焦慮2021/4/268消化系統主要護理診斷1.營養失調：低于機體需要量2.疼痛3.活動無耐力4.知識缺乏5.潛在并發癥——出血6.自我形象紊亂2021/4/269泌尿系統主要護理診斷1.營養失衡：低于機體需要量2.體液過多3.有感染的危險4.有皮膚完整性受損的危險5.知識缺乏6.有血栓形成的危險7.有出血的危險2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:45PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3小測試一：王某，男，60歲。因腦出血長期癱瘓在床，不能言語。問該病人現在存在哪些護理問題？2021/4/2612小測試二：判斷下列病例的護理診斷江某，男，50歲，行胃大部分切除術后8小時未解小便，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯合上膨隆，可觸及一囊性包塊。2021/4/2613小測試三：判斷下列病例的護理診斷肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態，出現大小便失禁。2021/4/2614小測試四：判斷下列病例的護理診斷李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術治療。患者訴自從產后，每當大笑、咳嗽或跳繩時，就會不自主地有少量尿溢出，有時感到很尷尬，患者為此感到痛苦，詢問護士是否有辦法改善這種狀況。2021/4/2615

案例分析一、病史病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉涼后急性發作，每年發作持續超過3個月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開始出現活動后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現發熱，咳黃黏痰，咳嗽無力，痰不易咳出，呼吸費力，喘息加重，夜間不能平臥，口服阿莫西林、茶堿緩釋片等效果不佳，來我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個子女均體健，家庭關系融洽。過去在某公司任經理，公費醫療。性格外向，開朗，病人及家屬基本了解所患疾病的有關知識。2021/4/2616案例分析二、身體評估體溫38.6℃，脈搏102次／分，呼吸26次／分，血壓130／70mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒。口唇發紺，皮膚黏膜無蒼白、黃染及出血點，球結膜輕度水腫。淺表淋巴結未及腫大。頸部無異常。胸廓呈桶狀胸，無皮下氣腫。呼吸運動規整，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無心前區隆起，心尖搏動點位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次／分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。2021/4/2617案例分析三、實驗室及其他檢查血常規：白細胞12.2×109／L，中性粒細胞85％，血紅蛋白134g／L，血小板102×109／L。血氣分析：pH7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白細胞12.2×109／L，中性粒細胞85％。2021/4/2618病例分析問題：

1、請問該患者的醫療診斷是什么？

2、請列出患者住院期間存在的護理問題及護理措施。

3、請為病人做健康教育。2021/4/26191、醫療診斷：（1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；診斷依據：病人反復咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉涼后急性發作，每年發作持續超過3個月，

2周來咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黃膿狀，并有發熱。（2）阻塞性肺氣腫；診斷依據：呼吸費力，喘息加重，夜間不能平臥，口服阿莫西林、茶堿緩釋片等效果不佳，胸廓呈桶狀胸。（3）呼吸衰竭，診斷依據:PaC0270.2mmHg(＞50mmHg)，Pa0248.9mmHg(＜60mmHg)。2021/4/26202、護理診斷和護理目標1、清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽、痰不易排出有關。2、低效型呼吸形態：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關。3、氣體交換受損：與肺氣腫導致的通氣/血流比例失調有關。4、體溫過高：與肺部感染有關。5、活動無耐力：與慢支、肺氣腫導致低氧血癥有關。6、睡眠形態紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關。7、潛在并發癥：自發性氣胸。2021/4/2621（一）清理呼吸道無效：與慢支、肺部感染，無力咳嗽，痰不易咳出有關。

1、診斷依據主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出。客觀資料：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音

2、預期目標

病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕啰間和哮鳴音。2021/4/2622

（二）低效性呼吸型態：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關。1、診斷依據

主觀資料：胸悶、氣促、痰不易咳出。客觀資料：桶狀胸、呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血氣分析PaCO27.35KPa。2、預期目標

病人將能維持有效的換氣量。2021/4/2623（三）氣體交換受損：與肺氣腫導致的通氣/血流比例失調，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關。

1、診斷依據

主觀資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急。客觀資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2、預期目標病人的控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現出有效咳嗽和呼吸。

2021/4/2624

（四）活動無耐力與慢支、肺氣腫導致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關。

1、診斷依據

主觀資料：活動減少、易疲勞。客觀資料：呼吸困難、紫紺。

2、預期目標

病人的活動耐力增加。2021/4/2625（五）體溫過高：與肺部感染有關。

1、診斷依據

主觀資料：發熱1周。客觀資料：體溫38.6℃，白細胞12.2×109／L，中性粒細胞85％，。

2、預期目標

病人于2~3天內體溫下降至正常。2021/4/2626

（六）睡眠形態紊亂：與呼吸困難，咳嗽有關。

1、診斷依據

主要資料：咳嗽，氣喘。客觀資料：呼吸急促，兩肺干濕啰音和哮鳴音

2、預期目標

病人能維持正常睡眠。2021/4/2627

（七）潛在并發癥：自發性氣胸。

1、診斷依據

主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。客觀資料：桶狀胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。

2、預期目標

病人無并發癥出現，一旦出現能及時發現、及時處理。2021/4/2628

護理措施（一）

清理呼吸道無效：

理論依據1、采取舒適的姿勢，取坐位或半1、有利于膈肌運動及咳嗽排痰。

坐臥位。2、給予充足的水分及熱量，每日飲

2、有利于維持呼吸道黏膜濕潤，

水1500ml以上,適當增加蛋白質濕化痰液，促進機體病變組織修復和維生素的攝入。

3、指導深呼吸和有效咳嗽，每2~

3、使分泌物從遠端移向大氣道隨咳嗽排4、小時進行數次隨意深呼吸和有效出，維持氣道通暢。咳嗽。如意識不清，可協助氣管內吸痰。4、按醫囑施行超聲霧化等吸入療法。4、濕潤氣道，促使咳嗽。5、遵囑給予抗生素、痰液稀釋劑和5、控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙解痙平喘藥攣，增加通氣量6、保持舒適、潔凈的環境，室溫維持6、充分發揮上呼吸道的自然防御功能，在18~20℃，濕度維持在50－60%為減少呼吸道黏膜的刺激。

宜。2021/4/2629護理措施（二）低效性呼吸形態理論依據

1、遵囑使用解痙平喘藥。1、緩解支氣管痙攣

2、坐臥位，鼓勵深呼吸。2、有利于膈肌下降

3、吸氧1－2L/min。3、提高動脈血氧分壓

4、評估生命體征、神志、4、了解病情變化呼吸音的改變

5、測動脈血氣分析。5、了解缺氧、二氧化碳潴留程度2021/4/2630護理措施（三）氣體交換受損理論依據

1、觀察動脈血氣的改變1、了解通氣/血流改變程度，避免合并癥

2、持續低流量吸氧。2、改善缺氧。

3、臥床休息3、減少耗能。

4、協助翻身，觀察體位4、有利于通氣/血流改善，改變對呼吸的影響。缺氧糾正。

5、協助清除痰液5、維持氣道通暢，增加換氣量。

6、深呼吸、有效咳嗽。6、維持氣道通暢。2021/4/2631護理措施（四）

活動無耐力

理論依據1、鼻導管吸氧，流量1~2L/min

1、提高動脈血氧分壓，糾正低氧血癥。2、鼓勵和幫助病人行有效咳嗽2、促進排痰。3、遵醫囑使用解痙劑3、緩解支氣管痙攣。4、指導縮唇、腹式呼吸4、加強膈肌運動改善通氣。5、協助制定合適的飲食計劃5、增加營養，促進體力恢復，增加呼吸肌力量。2021/4/2632護理措施（五）

體溫過高

理論依據1、遵醫囑給予抗生素治療。1、使炎癥盡快吸收。2、每4~6小測體溫和觀察2、了解炎癥情況，評估治生命體征療效果。3、提供舒適、潔凈的環境。3、促進恢復。4、必要時物理降溫4、促進散熱。5、鼓勵多飲水，增進食欲，5、補充液體和電解質。如不能進食則給予補液，2000毫升/日以上6、做好皮膚、口腔護理6、預防感染。2021/4/2633護理措施（六）

睡眠形態紊亂理論依據1、睡前協助放松，取舒1、促進睡眠。適坐臥位。2、低氧血癥時吸氧。2、防止缺氧。3、睡前使用支氣管擴張3、消除支氣管痙攣和痰劑，或協助清除呼吸道液對睡眠的干擾。分泌物。4、減少噪音，維持促進4、降低外來刺激。睡眠的環境。

2021/4/2634護理措施（七）

潛在并發癥：自發性氣胸理論依據1、注意觀察呼吸形態1、氣胸發生時呼吸困難加

劇。

2、了解兩肺呼吸音是否相等2、氣胸時兩側呼吸音可不

等。

3、給予合適體位和吸氧3、改善通氣，減少氣體的

潴留，4、遵醫囑使用解痙、平喘、4、使痰液稀釋排出體外。祛痰藥。2021/4/2635

3、健康教育

1、講解疾病知識，出現什么情況需就診。

2、堅持平衡的膳食以改善全身營養狀況。應注意攝入高蛋白、高維生素食物，及時補充水、電解質。食用易消化和不易發酵的食品，預防便秘和腸內積氣。

3、根據自已的情況采取合適的呼吸功能鍛煉形式和煅練強度，呼吸功能極差者可在氧療同時進行；

4、講明吸煙的危害，鼓勵戒煙。

5、家庭內應備有支氣管舒張劑、抗生素、利尿劑等常用藥，掌握正確使用方法。

6、開展家庭內氧療，提高生命質量。2021/4/2636病例分析（二）一、病史病人男性，52歲，干部。因口干、多飲、多尿、體重減輕2個月，發現血糖升高2天入院。病人食欲一向較好，患病以來大便正常，睡眠尚可。訴皮膚瘙癢。已婚，生有一子，愛人和兒子均體健，母親5年前死于糖尿病腎病。家庭關系融洽，經濟狀況良好，個性開朗、豁達。二、身體評估體溫36℃，脈搏90次／分，呼吸18次／分，血壓115／80mmHg，身高165cm，體重74kg(較病前減輕6k8)。四肢皮膚有明顯抓痕，下肢感覺正常。三、實驗室及其他檢查空腹血糖：8.7mmo1／L：餐后2h血糖：13.4mmol／L；HbAlc：7.5％；甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。其余檢查正常。2021/4/26371、請問該患者的醫療診斷是什么？2、請列出患者住院期間存在的護理問題及護理措施。3、請為病人做健康教育。2021/4/2638回答：1、醫療診斷：糖尿病2、患者住院期間存在的護理問題及護理措施。知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能的了解。

營養失調：高于機體需要量：與糖尿病代謝紊亂有關。

潛在并發癥：酮癥酸中毒：與感染及糖代謝紊亂有關。2021/4/2639護理措施（一）有感染的危險：四肢皮膚有明顯抓痕。

1、指導病人皮膚保健（1）每日用溫水洗澡，避免用堿性肥皂。（2）修剪指甲，避免皮膚抓傷。（3）每日更換清潔衣褲。（4）皮膚破損后及時告訴醫務人員。（5）遵醫囑皮膚破損處予藥膏外涂。

2、指導病人足部保健（1）每天檢查足部，有無破損、裂口、水泡及紅腫等。（2）每天溫水先腳（水溫低于40度）洗完后用毛巾擦干。（3）穿透氣性好的襪子。（4）選擇合適的鞋子。（5）每日足部運動。

3、觀察病人有無感染跡象。2021/4/2640護理措施（二）知識缺乏：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能的了解。

1、解釋糖尿病的定義、臨床表現及可能出現的并發癥。

2、說明糖尿病是一種慢性疾病，能夠通過飲食、藥物、運動得以控制。

3、解釋藥物治療的作用、藥名、副作用及服用方法。

4、解釋每日鍛煉的重要性。

5、說明血糖監測對控制糖尿病的必要性，告之血糖應控制的正常范圍。

6、告訴病人低血糖的癥狀及預防、治療措施。

7、提供糖尿病宣偉資料，鼓勵自學，參加糖尿病講座。2021/4/2641護理措施（三）營養失調：高于機體需要量

1、根據標準體重，制定制定糖尿病食譜。

2、告之飲食治療的重要性，囑其嚴格遵守。

3、教會病人及家屬飲食換算方法。

4、按時提供三餐，進餐時間與服藥時間要配好

5、鼓勵病人每日鍛煉，每次不少于20分鐘。每周稱體重。2021/4/2642護理措施（四）潛在并發癥：酮癥酸中毒

1、觀察病情：有無糖尿病癥狀加重、疲乏無力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識改變等

2、指導病人及家屬避免酮癥酸中毒的誘發因素，了解酮癥的先兆以及早就醫。2021/4/26433、健康教育1、認識糖尿病是一終身性疾病。2、了解飲食治療的重要性及治療原則。3、了解體育鍛煉在治療中的意義。4、指導病人正確服用口服降糖藥物。5、教會病人正確注射胰島素。6、了解糖尿病控制的要求，定期隨訪，以盡早防治慢性并發癥。7、教育病人認識糖尿病酮癥酸中毒的誘因、臨床表現，并密切觀測血糖變化，以期早發現、早治療。8、教育病人知道發生低血糖的誘因和臨床表現，掌握預防和自救的方法。9、教育病人自我監測的重要性，有條件應自備血糖儀。10、指導病人注意個人衛生，教會病人糖尿病足的護理，告知病人情緒、精神壓力對疾病的影響，指導病人正確應對各種應急，促進病情穩定。2021/4/2644謝謝聆聽2021/4/26459、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,