發熱伴血小板減少綜合征臨床診斷和治療2021/5/71北京長江路社區衛生服務中心蘇葉丹主要內容

背景簡介病原學、流行病學預防控制措施

診斷與治療2021/5/72背景簡介2021/5/73背景簡介2004年～2005年，我國華東等省份報告了不明原因發熱伴全身酸痛、白細胞和血小板降低、多臟器損傷的病例。患者多來自丘陵地區，癥狀類似流行性出血熱，但出血熱病毒抗體檢測均為陰性。2021/5/74背景簡介2006年10月31日，安徽省宣城市廣德縣一位50歲左右的農村婦女出現高燒39.2℃、惡心，肌肉和關節疼痛等癥狀，前往鄉村診所治療。11月3日晚，病情加重，被送到當地醫院。4日上午，又被送往位于蕪湖市的皖南醫學院弋磯山醫院，因搶救無效，患者于5日早上去世。該農村婦女在發病前12天曾經被蜱叮咬過。2021/5/75背景簡介11月9日至17日，與死亡患者有過密切接觸的五名家屬，以及弋磯山醫院的四名醫護人員先后出現群體性不明原因發熱。2021/5/76背景簡介

2007年5月至2010年9月8日，河南省監測到發熱伴血小板減少病例557例，死亡18例（3.23%）。黑龍江、內蒙古、新疆、天津、海南等省份也出現類似病例，亦有死亡病例報告。國家CDC在這部分患者血液標本中發現一種新型布尼亞病毒，在患者當地的蜱蟲中也發現相同病毒。2021/5/77背景簡介2010年10月，中國CDC把以發熱、血小板和白細胞減少為主要臨床表現的感染病例暫稱為發熱伴血小板減少綜合征(SFTS)。2011年3月18日，中國疾病預防控制中心發布消息，發現一種新型病毒命名為發熱伴血小板減少癥布尼亞病毒(英文縮寫SFTSV），能夠引起發熱伴血小板減少綜合征，簡稱新布尼亞病毒病。2021/5/78發熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）

衛辦應急發〔2010〕163號

1.發熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）

2.發熱伴血小板減少綜合征診療方案

3.發熱伴血小板減少綜合征中醫診療方案4.發熱伴血小板減少綜合征實驗室檢測方案5.發熱伴血小板減少綜合征流行病學調查方案6.蜱防治知識宣傳要點二○一○年九月二十九日背景簡介2021/5/79病例的定義標準診斷和報告

疑似病例：具有上述流行病學史、發熱等臨床表現且外周血血小板和白細胞降低者。

確診病例：疑似病例具備下列之一者：病例標本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性;病例標本檢測新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉或恢復期滴度較急性期4倍以上增高者；病例標本分離到新型布尼亞病毒。背景簡介2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:12PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711報告

各級醫療機構發現符合病例定義的疑似或確診病例時，暫參照乙類傳染病的報告要求于24小時內通過國家疾病監測信息報告管理系統進行網絡直報。（電話報告所在地市、區、縣疾控）病例的定義標準診斷和報告背景簡介2021/5/712疑似病例的報告疾病類別應選擇“其它傳染病”中的“發熱伴血小板減少綜合征”；對于實驗室確診病例，應當在“發熱伴血小板減少綜合征”條目下的“人感染新型布尼亞病毒病”進行報告或訂正報告。符合《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》要求的，按照相應的規定進行報告。背景簡介病例的定義標準診斷和報告2021/5/713采血檢測要求各級醫療機構發現疑似病例時，應當按照《實驗室檢測方案》要求，采集病人血液標本，并進行實驗室檢測。血液標本采集要求：用5ml無菌真空促凝管采集采集患者急性期（發病2周內）血液4管采集恢復期（發病4周左右）血液2管用于病毒特異性核酸、抗原和抗體檢測及病原體分離。背景簡介2021/5/714實驗室檢測要求在標本采集、運輸及實驗室工作過程中，要按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關規定，做好生物安全工作。標本采集時可進行一般性防護（穿戴口罩、手套和長袖工作服）。采集后應當將標本置于防漏容器中送檢，注意不要污染容器的外表，并做好相應的消毒。進行血清學和核酸檢測時，應當在生物安全Ⅱ級及以上的實驗室開展。背景簡介2021/5/715目前世界上有SFTS病例國家有中國、美國、日本和韓國美國2012年報道2例SFTS病例日本2013年1月確診國內首例SFTS病例韓國2013年5月21日首次確診國內1例SFTS病例背景簡介2021/5/716背景簡介SFTS是由發熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（SFTSV）引起的新發傳染病。屬自然疫源性疾病，蜱為主要的傳播媒介，并已證實存在人際間傳播。臨床特征：以發熱、消化道癥狀、意識障礙、出血傾向、淺表淋巴結腫大伴外周血白細胞、血小板減少為主要臨床特征。危重者可因休克、呼吸衰竭、彌散性血管內凝血以及多器官衰竭而死亡。SFTS概念2021/5/717病原學2021/5/718病原學布尼亞病毒科是一類負鏈RNA病毒，是蟲媒病毒中最大的科，目前已知包括200種以上的病毒，1975年正式命名，1980年被區分為4個屬，印布尼亞病毒、納伊羅病毒屬、白蛉病毒屬及烏庫病毒屬。布尼亞病毒自然感染見于許多脊椎動物和節肢動物(蚊、蜱、白蛉等)，可感染小鼠，并能在一些哺乳類動物、鳥類和蚊細胞中生長；有蚊媒、蜱媒、白蛉媒3種傳播類型。2021/5/719病原學有些病毒在其節肢動物媒介中，可經卵、交配或胚胎傳播。腎綜合征出血熱由漢坦病毒引起，亦為布尼亞病毒科的一種。“新型布尼亞病毒”被認定為一種新病毒，從形態學和基因組水平上屬布尼亞病毒科的1個新屬。目前該病毒被命名為發熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒?；颊叩闹饕R床表現為發熱、消化道癥狀、血小板減少、白細胞減少、肝腎功能損害，部分患者有出血表現。該病主要發生在丘陵、山區，患者以從事農業生產的成人為主，部分患者被蜱叮咬，流行期為4至10月份，流行高峰為5至7月份。2021/5/720病原學1．形態結構

SFTSV屬布尼亞病毒科白蛉病毒屬，病毒顆粒呈球形，直徑80～100nm，外有脂質包膜，表面有棘突?；蚪M由大（L）、中（M）、?。⊿）3個單股負鏈RNA片段組成。2021/5/721病原學2．生物學特性布尼亞病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸，易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活，但對于SFTSV的理化特性和滅活條件仍須進一步研究。2021/5/722流行病學2021/5/723流行病學1．傳染源SFTSV可感染牛、羊、狗等脊椎動物和蜱等節肢動物，嚙齒類動物中未檢測到抗SFTSV抗體，目前尚不能確定是否可因接觸家畜而傳染，但是其在疾病傳播中的作用不容忽視。多篇報道證實了SFTSV人傳人的存在，SFTS患者病毒血癥時間較長，患者作為傳染源的意義值得進一步研究。JClinVirol.

2014Jul;60(3):185-9.2021/5/724流行病學JClinVirol.

2014Jul;60(3):185-9.2．傳播途徑（1）蟲媒傳播：蜱是最重要的傳播媒介，發病地區的蜱中可分離到該病毒，部分病例發病前有明確的蜱叮咬史。（2）接觸傳播：研究已經證實了SFTSV人傳人的存在，可能通過接觸患者血液而感染，裸露皮膚直接接觸患者血液具有較高的危險性。2021/5/725SFTSV傳播nymphLarvaAdultEggs？？2021/5/7262021/5/727蜱蜱包括全溝硬蜱（Ixodes

persulcatus）、肩板硬蜱（I.scapularis）、太平洋硬蜱（I.pacificus）、篦子硬蜱（I.ricinus）等。在蜱中已經分離到多株SFTSV,與當地患者血清中分離到的毒株高度同源。雌性成蟲雄性成蟲稚蟲幼蟲2021/5/7282021/5/729流行病學呼吸道或飛沫傳播？給死亡病例提供醫療服務的醫務人員，如果沒有接觸到死者的血液一般不會感染；與死亡病例同一病房（血液科、ICU）的其他患者，均沒有報告有感染發生?；颊叩难试囎?、糞便、尿液等標本，沒有檢測到SFTSV的RNA。通過呼吸道或飛沫傳播的可能性很小，但呼吸道的血性分泌物仍懷疑具傳染性。2021/5/730流行病學3．易感人群

人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區生活、生產的居民和勞動者以及赴該類地區從事戶外活動的人群感染風險較高。目前病例資料顯示，97%的患者為農民，中老年居多，年齡分布在39～83歲，其中50歲以上患者占75%，沒有明顯性別差別。江蘇對農村進行調查，發現SFTSV感染率為1.3%(33of2,547)，養羊、種地和放牧是感染SFTSV的高危因素。2021/5/731流行病學4．流行病學特征SFTSV感染病例一般始于3月，高峰期在5~7月份，可以延續至11月份。多散發于呈丘陵地貌的農村地區，病例呈高度散在分布。2021/5/732流行病學潛伏期尚不十分明確，一般為5～14天。確切證據：1.蜱叮咬后5天發病2.人傳人7-14天潛伏期2021/5/733流行病學急性起病，表現為發熱、消化道癥狀、全身中毒癥狀、意識障礙及多器官損害等。根據發熱伴血小板減少綜合征的臨床發生、發展過程和實驗室檢查動態變化規律，臨床演變過程大致可以分為三期：發熱期、多器官功能損傷期和恢復期。臨床表現2021/5/734體溫多在38℃以上，重者持續高熱，可達40℃以上，部分病例熱程可長達10天以上?；颊叱０橛忻黠@的食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀，以及乏力、頭痛、肌肉酸痛等全身中毒癥狀。體格檢查可見表情淡漠、相對緩脈，常有腹股溝、腋下、頸部等處孤立或2～3個淺表淋巴結腫大伴明顯觸痛，表面紅腫，有重要的臨床診斷價值。發熱期2021/5/735可與發熱期重疊，一般出現在病程5～10天，個別重癥病例發病2～3天即出現多器官功能損傷。肝、腎、血液系統、腦、心、肺等全身器官均可受累。部分患者可出現出現肢體、下頜抖動等中樞神經系統損害表現及表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡、煩躁、抽搐及昏迷等不同程度的意識障礙，以及皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等并發癥，如不及時救治，可因休克、呼吸衰竭、彌散性血管內凝血以及多臟器衰竭而死亡。死亡病例多發生在此期，死亡時間一般出現在發病后6～12天。非死亡病例此期一般持續3～5天后進入恢復期。多器官功能損傷期2021/5/736體溫恢復正常，癥狀改善，各器官功能逐漸改善，各項實驗室指標逐漸恢復正常?；謴推?021/5/737據4例4-15歲病例表現，兒童相對較輕。主要表現發熱、不適和消化道癥狀未發現出血表現及神經系統癥狀實驗室檢查：4例均有白細胞減少，但僅1例出現血小板減少；2例ALT升高，3例LDH升高轉歸：痊愈，無后遺癥兒童臨床表現BMCInfectDis.

2014Jul3;14(1):366.2021/5/738預后絕大多數患者預后良好，危重患者死亡率仍高（17.4%~30%）。既往有基礎疾病、老年患者、出現精神神經癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預后較差。2021/5/739流行病學調查2021/5/740（一）為控制疫情提供流行病學線索。（二）為了解該病流行病學特征積累數據。流行病學調查2021/5/741調查對象（一）散發病例：包括疑似病例和實驗室確診病例。（二）聚集性病例：2周內，在同一村莊，或在同一山坡、樹林、茶園、景區等地勞動或旅游的人員中，出現2例及以上病例，或在病例的密切接觸者中出現類似病例。流行病學調查2021/5/742個案調查流行病學個案調查表

發現病例后，應當及時開展流行病學個案調查。采集病例急性期和恢復期血清標本，開展檢測。1.基本情況。包括年齡、性別、民族、住址、職業、聯系方式等。2．臨床資料。通過查閱病歷及化驗記錄、詢問經治醫生及病例、病例家屬等方法，詳細了解病例的發病經過、就診情況、實驗室檢查結果、診斷、治療、疾病進展、轉歸等情況。流行病學調查2021/5/743個案調查3.病例家庭及居住環境情況。通過詢問及現場調查，了解病例及其家庭成員情況、家庭居住位置、環境、家禽及家畜飼養情況等。4.暴露史及病例發病前活動范圍。詢問病例發病前2周內勞動、旅行或可疑暴露史，了解其是否到過有蜱生長的場所，是否有蜱叮咬史。詢問病例發病前2周內與類似病例的接觸情況，包括接觸方式、地點等。流行病學調查2021/5/744聚集性病例的調查注意調查感染來源如懷疑有人傳人可能時，應當評估人群感染及人傳人的風險。應當組織疾控人員或醫務人員，采用查看當地醫療機構門診日志、住院病歷等臨床資料、入戶調查等方式，開展病例的主動搜索，并對搜索出的疑似病例進行篩查、隨訪，必要時采集相關樣本進行檢測。流行病學調查2021/5/745宿主媒介調查調查病例居住地和生產活動周圍生境中的動物種類（包括家畜及嚙齒動物）以及媒介的分布情況，采集動物血清標本和媒介標本進行相關血清學和病原學檢測，以查明可能的動物宿主和生物媒介。流行病學調查2021/5/746調查要求調查者的個人防護:在流行病學調查及標本采集過程中，調查者應當采取相應的個人防護措施，尤其應當注意避免被蜱叮咬或直接接觸病人的血液、分泌物或排泄物等。流行病學調查2021/5/747總結、報告在疫情調查處理進程中或結束后，應當及時對流行病學資料進行整理、分析，撰寫流行病學調查報告，并及時向上級疾病預防控制機構及同級衛生行政部門報告。疫情調查結束后，疾病預防控制機構應當將流行病學調查原始資料、分析結果及調查報告及時整理歸檔。流行病學調查2021/5/748預防控制措施2021/5/749（一）加強病例管理，降低傳播風險。一般情況下無需對病人實施隔離。醫護人員和看護人接觸病人時應當采取通用防護（Universalprecaution）措施。對病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的環境和物品，可采取高溫、高壓、含氯消毒劑等方式進行消毒處理。在搶救或護理危重病人時，尤其是病人有咯血、嘔血等出血現象時，醫務人員及陪護人員應加強個人防護，避免與病人血液直接接觸。加強對接觸疑似SFTS的危重病人的醫護人員和家屬的防護措施與宣傳指導工作。預防控制措施2021/5/750（二）開展各級醫療衛生專業人員培訓，提高防治能力。各地應當開展對醫務人員和疾控人員的培訓工作，提高醫務人員發現、識別、報告和治療能力；提高疾控人員的流行病學調查和疫情處置能力。（三）加強檢測，提高實驗室診斷能力。發現疑似病例時，應當及時采集標本開展實驗室檢測。已發生或可能發生疫情的地市級和縣（區）級疾病預防控制中心和醫療機構也應當逐步建立該病的實驗室診斷能力。預防控制措施2021/5/751（四）做好公眾健康教育，提高防病知識水平。積極、廣泛地宣傳疾病防治和蜱等媒介昆蟲的防制知識，使廣大群眾掌握最基本的預防常識從而有意識地去保護自己，及時有效地采取預防手段，使公眾正確對待疾病的發生，避免疫情發生后引起不必要的社會恐慌。（五）做好媒介控制工作，降低傳播媒介密度。應當通過開展愛國衛生運動、進行環境清理，必要時采取滅殺蜱等措施，降低生產、生活環境中蜱等傳播媒介的密度。預防控制措施2021/5/752診斷與治療2021/5/753實驗室檢查血常規檢查外周血白細胞計數減少，多為1.0-3.0×109/L，重癥可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒細胞比例、淋巴細胞比例多正常;血小板降低，多為30-60×109/L，重癥者可低于30×109/L。尿常規檢查半數以上病例出現蛋白尿（+～+++），少數病例出現尿潛血或血尿。2010發熱伴血小板減少綜合征診療方案2021/5/754實驗室檢查血生化檢查可出現不同程度LDH、CK、BNP及AST、ALT等升高，常有低鈉血癥，個別病例BUN升高。凝血功能檢查大部分患者出現APTT延長，而少有凝血酶原時間延長，纖維蛋白原多正常。2021/5/755實驗室檢查腦脊液檢查白細胞計數正常或輕度升高蛋白、糖、氯化物正常部分患者腦脊液中可檢測到SFTSV核酸。2021/5/756實驗室檢查病原學檢查血清等標本中分離SFTSV。血清等標本中SFTSV核酸檢測。血清學檢查SFTSVIgM抗體。SFTSVIgG抗體。2021/5/757診斷依據流行病學史（流行季節在丘陵、林區、山地等地工作、生活或旅游史；發病前2周內有被蜱叮咬史；或發病前2周內有SFTS患者密切接觸史）、臨床表現和實驗室檢測結果進行診斷。1.疑似病例：具有上述流行病學史、發熱等臨床表現且外周血血小板和白細胞降低者。2.確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標本分離到SFTSV。（2）病例標本SFTSV核酸檢測陽性;（3）病例標本檢測SFTSVIgM抗體陽性；（4）病例標本檢測SFTSVIgG抗體陽轉或恢復期滴度較急性期4倍以上增高者。2021/5/758鑒別診斷應當與人立克次體病、腎綜合征出血熱、登革熱、敗血癥、傷寒、血小板減少性紫癜、裂谷熱等疾病相鑒別。2010發熱伴血小板減少綜合征診療方案2021/5/759治療

本病尚無特異性治療手段，主要為對癥支持治療?；颊邞斉P床休息，流食或半流食，多飲水。密切監測生命體征及尿量等。不能進食或病情較重的患者，應當及時補充熱量，保證水、電解質和酸堿平衡尤其注意對低鈉血癥患者補充。高熱者物理降溫，必要時使用藥物退熱。

2010發熱伴血小板減少綜合征診療方案2021/5/760治療1．病原學治療

體外實驗提示利巴韋林對SFTSV有抑制作用，可試用利巴韋林10mg/（kg·24h）靜脈滴注。但有研究顯示應用利巴韋林500mgQ12hx4天，和對照組比較在發熱時間長短、住院時間及死亡率方面無差別。繼發或伴發立克次體、細菌、真菌感染者，應當選擇敏感抗生素治療。危重患者，建議及早給予免疫球蛋白，總量1～2g/kg，分2～3日給予。PLoSOne.2013;8(11):e808022021/5/761對癥支持治療臥床休息，進食易消化的食物，補充能量并攝入適量的維生素和水分，保證水、電解質和酸堿平衡，注意糾正低鈉血癥。①高熱者可給予物理降溫，必要時使用退熱藥物。②血小板明顯降低（如低于30×109/L）者，可輸注血小板。2021/5/762對癥支持治療③白細胞明顯減少者易繼發細菌、真菌感染，中性粒細胞低于1.0×109/L者，應用粒細胞集落刺激因子。④注意對肝、腎、心臟等重要器官的保護，避免使用對肝、腎等重要器官有損害的藥物，防止多臟器衰竭發生。⑤心功能不全者，應絕對臥床休息，可用強心藥、利尿劑控制心力衰竭，對合并有彌散性血管內凝血者，可早期使用肝素。2021/5/763并發癥的治療由于該病容易重癥化，可出現肝功能嚴重受損、呼吸衰竭、肺出血、顱內出血及胃腸道出血、繼發真菌及細菌感染等嚴重并發癥，必須積極治療，嚴密動態觀察病情，加強監護。2021/5/764治療建議早發現、早休息、早治療。密切觀察病情，篩選重癥病例（神經系統癥狀、出血癥狀），入住ICU。內環境平衡