新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

2009年10月1日起實施的新《保險法》，關(guān)于被保險人利益保護的條文有了明顯的增加，這既是法律對當前保險業(yè)主體關(guān)系地位的調(diào)整，也是當前保險業(yè)務(wù)經(jīng)營中尤其是理賠過程中諸多問題的體現(xiàn)。財產(chǎn)保險行業(yè)的理賠案件數(shù)量巨大，險種較多，所產(chǎn)生的理賠糾紛也形式繁雜，因而如何順應(yīng)《保險法》的要求，規(guī)范財產(chǎn)保險公司的內(nèi)部理賠流程，提升理賠服務(wù)能力和速度，降低理賠過程中發(fā)生的訴訟風險，將是財產(chǎn)保險理賠部門所面臨的嚴峻課題。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

一、不可抗辯、棄權(quán)、禁止反言原則

不可抗辯、棄權(quán)與禁止反言是通過具體的規(guī)則使保險人對已經(jīng)放棄的解除權(quán)或抗辯權(quán)不能再主張，以及對因合理信賴保險人的陳述或行為而受損害的被保險人不得改變起初決定，從而對保險人利用合同優(yōu)勢產(chǎn)生的不當抗辯進行限制，有利于投保人與保險人的利益平衡。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

一、不可抗辯、棄權(quán)、禁止反言原則新《保險法》第16條規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權(quán)解除合同。而該合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。從上述規(guī)定看，保險人對于已知的符合解除條件的保險合同，享有三十日的除斥期間，這主要是為了防止保險人坐觀其變，若被保險人沒有發(fā)生保險事故就會坐收保費。

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一、不可抗辯、棄權(quán)、禁止反言原則第16條還規(guī)定，自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任。也就是說，自合同成立后超過兩年的，保險合同就成為不可爭議的法律文件，保險人不得以投保人違反誠實信用原則、未履行如實告知義務(wù)等理由來主張解除權(quán)的行使。雖然財產(chǎn)保險合同多數(shù)為一年期的短期合同，但是對于某些工程險、核電站、能源、責任險等特殊風險來說，單一合同文本的保險期限會較長，這其中也會涉及到不可抗辯期間的問題。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

一、不可抗辯、棄權(quán)、禁止反言原則

第16條第6款規(guī)定，保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任。因此，若保險代理人或保險人通過明示或者默示的方式放棄在保險合同中可以主張的某種權(quán)利，日后就不得再為主張。例：在車損險承保中，保險人明知投保車輛為營業(yè)性貨車，出于降費目的，卻仍按照投保人要求以非營業(yè)性貨車方式進行承保。在車輛發(fā)生條款規(guī)定的保險事故時，保險人就不能解除合同，并應(yīng)當按照保險合同約定對保險事故予以理賠。

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一、不可抗辯、棄權(quán)、禁止反言原則當前財產(chǎn)保險行業(yè)競爭激烈，在承保過程中欺騙投保人、與投保人勾結(jié)隱瞞事實的現(xiàn)象時有發(fā)生。在財產(chǎn)保險公司內(nèi)部，出于風險管控的目的，多數(shù)公司的承保和理賠部門相對獨立，兩者之間在信息的交流與反饋上存有一定的障礙。承保部門為業(yè)務(wù)發(fā)展需要，明知投保人在告知義務(wù)履行上存有問題，卻仍加以承保；理賠部門在保險事故發(fā)生后欲行使解除權(quán)時，卻發(fā)現(xiàn)多數(shù)早已過了三十日的除斥期間或兩年的可抗辯期。因而，承保部門應(yīng)進一步加強承保管理，嚴格核保條件，才能有效防止上述風險的發(fā)生。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

一、不可抗辯、棄權(quán)、禁止反言原則在理賠流程不發(fā)生重大變化的情況下，理賠部門應(yīng)注意以下方面的問題，以防止不可抗辯、棄權(quán)與禁止反言原則所產(chǎn)生的訴訟風險。首先，建立與承保部門的便捷溝通機制。理賠部門在處理保險事故過程中，發(fā)現(xiàn)投保人未履行如實告知義務(wù)的，應(yīng)與承保部門溝通，通過核查投保資料及向業(yè)務(wù)人員了解情況等方式及時確定除斥期間及不可抗辯期間是否已過，在承保過程中是否具有明示或默示放棄合同權(quán)利的行為；其次，進一步簡化理賠流程，建立涉及解除權(quán)案件的快速處理通道。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

一、不可抗辯、棄權(quán)、禁止反言原則其次，進一步優(yōu)化理賠流程，建立案件的快速處理通道涉及解除權(quán)案件的識別比較復(fù)雜，而這其中由于流轉(zhuǎn)速度和人員素質(zhì)等問題，往往會耽誤解除權(quán)行使的時限。因而嚴格規(guī)定相關(guān)操作人員的案件處理時效。再次，建立對責任人員的懲處制度。涉及不可抗辯、棄權(quán)與禁止反言原則的案件，雖然基本上在理賠環(huán)節(jié)出現(xiàn)，但可能會涉及到承保和理賠環(huán)節(jié)相關(guān)人員的責任。公司只有加強對合規(guī)經(jīng)營的宣傳，強化處理人員的責任心，建立責任追究機制，并嚴格加以落實，才能應(yīng)對不可抗辯、棄權(quán)與禁止反言原則對公司發(fā)展帶來的不利影響。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

二、責任保險向第三人直接履行的義務(wù)

隨著交強險的實施，目前財產(chǎn)保險公司涉及交強險和商業(yè)三者險的訴訟案件正在急劇攀升，已經(jīng)對保險公司的經(jīng)營帶來了很大的壓力和挑戰(zhàn)。對于受害人的起訴，目前法院多是判決保險人承擔交強險項下的賠償責任，對于商業(yè)三者險則礙于民事訴訟法和舊保險法的規(guī)定，判決保險人直接向第三人賠償?shù)陌讣允巧贁?shù)。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

二、責任保險向第三人直接履行的義務(wù)

新《保險法》第65條規(guī)定，保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金。在新保險法實施之前，財產(chǎn)保險公司涉及向第三者履行賠付義務(wù)的責任險條款將會面臨重大修改。而這也對今后的理賠工作產(chǎn)生較大影響。

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二、責任保險向第三人直接履行的義務(wù)目前車險案件理賠過程中，多數(shù)公司仍然堅持向被保險人賠付的原則，除產(chǎn)生訴訟外，保險人并未主動按照交強險條例和條款的規(guī)定向受害人直接賠償，更不用說在商業(yè)三責險案件中向受害人賠付的問題。當然客觀的情況是，涉及人傷的案件處理周期會較長，而被保險人往往并不會及時向保險人報案或提供理賠材料，導(dǎo)致保險人無法處理案件。可是對于被保險人怠于請求保險人賠償?shù)陌讣ｋU人也并不主動地向被保險人催要材料進行理賠，而這必將進一步損害受害人的利益。

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二、責任保險向第三人直接履行的義務(wù)

新《保險法》第65條第2款規(guī)定責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應(yīng)當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。傳統(tǒng)上責任保險理賠方式有兩種，一種是先由受害第三者向被保險人請求賠償，被保險人向受害第三者賠償后，被保險人再向保險人請求賠償；另一種是受害第三者向被保險人請求賠償，保險人得到被保險人的通知后，直接向受害第三者賠付保險金。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

二、責任保險向第三人直接履行的義務(wù)新保險法第65條第2款對第二種賠付方式進行了明確，以法律的形式賦予了第三者保險金請求權(quán)。可以預(yù)見，在司法審判中對于道路交通事故人身損害賠償糾紛案件，受害人直接起訴被保險人請求賠償?shù)模槐ｋU人有權(quán)申請追加保險公司為共同被告，由保險公司直接向受害人賠償保險金；在被保險人無力賠償卻又怠于追加保險公司為共同被告的，受害人可直接申請追加保險公司為共同被告賠償保險金。因此若財產(chǎn)保險公司不積極改變當前的理賠處理模式，今后訴訟案件會進一步增加，從當前法院判決的趨勢和人傷案件在理賠業(yè)務(wù)中的占比看，保險人的賠付成本面臨陡升的壓力，會嚴重影響財產(chǎn)保險公司的經(jīng)營基礎(chǔ)。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

二、責任保險向第三人直接履行的義務(wù)新《保險法》第65條第3款規(guī)定責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)模ｋU人不得向被保險人賠償保險金。也就是說責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)模ｋU人不得向被保險人賠償保險金。被保險人未對第三者依法承擔賠償責任的，保險公司有權(quán)不予賠償，也禁止賠償。該條款的設(shè)置有利于保護受害第三者的合法權(quán)益，防止被保險人通過保險獲得不當利益。

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二、責任保險向第三人直接履行的義務(wù)當前各財產(chǎn)保險公司法律人員短缺，出于能力限制，難以對醫(yī)藥費、評殘等證明材料的賠付意見提出專業(yè)見解，也難以為法院認可；在理賠過程中缺少醫(yī)療調(diào)查、審核等，無法實現(xiàn)對涉及三者財產(chǎn)、人傷案件的前期跟蹤和動態(tài)調(diào)查，無法建立起對第三者損失情況的準確估計和監(jiān)控，導(dǎo)致三者的損失和費用支付一直處于無序狀態(tài)，而在這些費用產(chǎn)生后，保險人依據(jù)條款和賠付標準所謂的核減意見，在訴訟實踐中也很難得到支持。面對激烈競爭，財產(chǎn)保險公司對于涉及三者的案件處理，為客戶和第三者提供及時、優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)將是關(guān)鍵。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

三、理賠資料的收集與理賠時限目前社會反映強烈的理賠難主要集中在兩個方面，一是理賠手續(xù)繁雜，客戶需要多次往返才能完成將理賠資料提交齊全；二是理賠速度慢，大額案件的損失核定、審批過程復(fù)雜，被保險人遲遲領(lǐng)不到賠款。保險監(jiān)管部門對理賠難的問題非常重視，2008年中國保監(jiān)會出臺了《關(guān)于公布保險理賠(給付)程序進一步做好理賠服務(wù)工作的通知》，專門就公開保險理賠服務(wù)程序，提高理賠服務(wù)質(zhì)量做出明確要求。而新修訂的《保險法》則進一步明確和規(guī)范了保險理賠的程序、時限，可望從根本上解決理賠難的問題。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

三、理賠資料的收集與理賠時限新《保險法》對保險人要求被保險人補充索賠材料的行為進行了約束。第22條規(guī)定，保險人認為被保險人等提供的有關(guān)索賠請求的證明和材料不完整的，應(yīng)當“及時一次性書面”通知被保險人等補充提供，以避免保險人以此為由拖延理賠。在保險公司目前的理賠實踐中，會配備專門的資料收集崗對被保險人遞交的理賠資料的完整性和內(nèi)容進行形式和實質(zhì)審查。理賠資料完整的，會告知被保險人資料已齊全，但并不向被保險人出具書面資料完整的證明；審查后發(fā)現(xiàn)資料不齊全的，會向被保險人提供一份書面的補充材料清單，但往往并沒有留存聯(lián)和被保險人的簽字。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

三、理賠資料的收集與理賠時限根據(jù)新《保險法》的要求，為杜絕訴訟風險，在理賠過程中對于資料齊全的，可要求被保險人在理賠資料交接登記簿上簽名并注明遞交日期，以便于核賠人員確定相應(yīng)的損失核定期間；對于資料不齊的，保險人應(yīng)當場向被保險人一次性提供書面的補充資料清單，該補充清單應(yīng)一式兩份，由被保險人對需補充的資料予以簽字認可并注明日期。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

三、理賠資料的收集與理賠時限

新《保險法》第23條第一款規(guī)定，保險人收到被保險人索賠請求后，應(yīng)當及時作出核定；“情形復(fù)雜的，應(yīng)當在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外”，“保險人應(yīng)當將核定結(jié)果”通知被保險人或者受益人。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

三、理賠資料的收集與理賠時限在理賠處理實踐中，多數(shù)保險公司在進行現(xiàn)場查勘和定損過程中，對保險責任明確的小額車險理賠案件，會要求被保險人填寫簡易的索賠通知；對于大額的車險案件損失核定的程序確實相對復(fù)雜，則會要求被保險人提交專門書面的索賠通知書。但這種索賠通知書在實際操作中往往是在被保險人提交索賠材料時一并提交的，這也無形中延長了保險人的保險責任確認期限。因而，保險公司應(yīng)及時提醒被保險人提交書面的索賠通知書，并通過運用技術(shù)手段，縮短保險責任的確認流程和期限，對相關(guān)理賠人員保險責任確認的處理期限嚴格考核，才能履行法律規(guī)定的義務(wù)。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

三、理賠資料的收集與理賠時限對于保險人核定結(jié)果的通知義務(wù)，根據(jù)法律規(guī)定的涵，對構(gòu)成保險責任的，保險人可以電話方式或默示的方式通知，不必履行書面通知義務(wù)；但若有被保險人向保險公司員工咨詢理賠案件，由于業(yè)務(wù)能力原因，該員工誤將拒賠的案件答復(fù)為可以賠付的案件，若被保險人有錄音、錄像等證據(jù)證實該答復(fù)的事實，則保險人會面臨承擔保險責任的風險。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

三、理賠資料的收集與理賠時限對不屬于保險責任的，新《保險法》要求保險人自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。新《保險法》之所以要求保險人對拒賠案件發(fā)出書面通知書并說明理由，主要是針對當前保險人濫用拒賠權(quán)損害被保險人利益的現(xiàn)象。在目前的財產(chǎn)保險理賠過程中，保險公司若認定屬于拒賠案件，一般會發(fā)出書面的拒賠通知，但是時間往往會拖延較長，且拒賠通知中的理由模糊。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

三、理賠資料的收集與理賠時限根據(jù)新《保險法》的規(guī)定，保險責任核定之日已經(jīng)由第23條第一款進行了明確，除非合同另有約定，理賠案件留給保險人的責任核定日期最多只有30天，而對于多數(shù)并不復(fù)雜的案件來說，合理的責任核定之日可能僅有幾天，因此，保險人的拒賠案件處理在時限方面的要求非常嚴格。保險公司對于拒賠案件的處理，必須制定單獨的流程，嚴格拒賠申請人、分管經(jīng)理、法律崗人員的責任與審核期限。對于拒賠理由不充分的，應(yīng)慎重使用拒賠權(quán)。而在核定之日起三日內(nèi)沒有出具書面拒賠通知書的法律后果，則是保險人應(yīng)對此案件承擔保險賠償責任。新《保險法》環(huán)境中財產(chǎn)保險理賠的訴訟風險及應(yīng)對策略

三、理賠資料的收集與理賠時限新《保險法》要求保險人必須出具書面的拒賠通知，因而如何送達書面的拒賠通知也將是一項困難的工作。在當前法律沒有明確規(guī)定的情況下，保險公司應(yīng)盡量采用當面送達的形式，并由被保險人或其受益人簽收；若無法聯(lián)系到被保險人或其拒絕簽收的，可以特快專遞的方式郵寄送達并加以公證。若上述方式均未成功，可采取公告送達的方式。

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三、理賠資料的收集與理賠時限新《保險法》規(guī)定保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。在當前的理賠實務(wù)中，雖然保險人會以預(yù)付賠款的方式向被保險人支付一定數(shù)額的賠款，但這種預(yù)付賠款多是事故發(fā)生不久，損失數(shù)額尚不明確的情況下，為解決被保險人的困難，對于保險責任明確的案件所采取的估測性的理賠措施。是否預(yù)付以及預(yù)付的金額都掌握在保險公司手中，被保險人僅有申請的權(quán)利，難以保護被保險人和第三者的利益。

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三、理賠資料的收集與理賠時限對于已有證明和資料可以確定的數(shù)額，保險公司一般會等到索賠資料齊全后一并予以理賠，很少會采取先于支付的方式。在今后的理賠處理特別是交強險案件的處理中，保險公司應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有材料對交強險項下的賠償責任積極理賠，以減少理賠糾紛，維護受害人利益。同時加強對先于支付工作的管理，避免因為自身工作流程原因而導(dǎo)致訴