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病殘兒童醫學鑒定表市病殘兒鑒定年第號縣（市）：病殘兒童姓名：填表時間:年月日遼寧省衛生和計劃生育委員會印制

病殘兒姓名性別出生年月年月曰昭八、、片（二寸）加蓋公章父親姓名職業出生年月年月曰工作單位父親姓名職業出生年月年月曰工作單位公司家庭住址縣（市區）鄉（鎮街道（村）號村委會（居委會或單位）意見經辦人： （公章）年月曰鄉（鎮、街）計生辦意見經辦人： （公章）年月曰縣（市、區）衛生計生辦意見負責人： 經辦人： （公章）年月曰家系調查情況調查人：（簽字） 年月曰

醫學鑒疋記錄病史（妊娠史、分娩史、病兒發育及患病史等）實驗室檢查及特殊檢查項目（后附檢查報告單）（由鑒定組填寫）鑒定診斷:鑒定結論:診斷及鑒疋

意

見參加鑒定專家簽名:鑒定組長簽名:（鑒定專用章）年月曰市級衛生計生行政部門意見分管領導（簽字）（公章）年月曰

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