完整病歷姓名： 婚姻：性別： 民族：年齡： 住址：職業（歷年詳細工種）： 入院日期：籍貫［省、縣（市）］ 單位：詢問病史日期： 病史陳述者:病史代述者（如病史系病人自述，此項不要）可靠程度：□主訴：病人最感痛苦的癥狀及持續時間。□現病史：包括下列基本詢問內容起病情況：起病日期，起病原因或誘因、起病緩急。備癥狀的出現及發展情況：先兆或前驅癥狀、初起癥狀、伴隨癥狀及以后出現的各種癥狀的特點，嚴重程度，間歇或持續存在，加重或緩解的因素：各癥狀相互影響，各癥狀的發展情況等。和本病及鑒別診斷有關的重要陰性癥狀。病后診療經過：就診日期，醫院名稱，做過哪些重要檢查?結果怎樣？診斷何病？經過那些治療包括藥名、劑量及用法。治療日數、療效如何？如有門診病歷、各種檢查報告單及疾病證明書，應詳細審閱，以便能較準確的判斷病情及診療情況。病后何時開始不能勞動，何時臥床不起？上述各項按時間先后次序敘述。常規詢問：病后飲食、體重、大小便、睡眠及精神狀態等變化情況。□既往史/過去史：包括相關過去史、陽性過去史、傳染病史及預防接種史、過敏疾病史或藥物過敏史、外傷手術史、冶游性病史、血型及輸血史。起病前健康情況和曾患何種疾病？特別是和現病史有密切關系者更應詳細詢問，例如肝硬化病人有無患過肝炎？風濕性心臟病病人過去有無反復發作的咽痛或關節腫痛如有，按患病時年齡先后次序記錄。病名加引號并追詢其主要癥狀和診療情況如不知何病，則記錄其主要癥狀。曾患疾病包括何種非傳染性疾病何種傳染病：麻疹、白喉、白日咳、猩紅熱、傷寒或副傷寒、痢疾（桿菌或原蟲性）、肝炎、瘧疾、結核病等。有無預防疫苗接種如有，記錄疫苗名稱，接種時間、部位及次數；有無患過過敏疾病 如蕁麻疹，支氣管哮喘，血清病，或對某種藥物、食物、其它物品過敏。如有，記錄病名或過敏原名稱，發生時間、癥狀、嚴重程度及診療情況。有無治游及性病史。解放后，性病極少見到。一般疾病可以不問，但如疑有梅毒，淋病或與發病骨關的疾病應注意詢問。有無跌打、車禍、工傷或其它意外損傷。如有，記錄時間、原因、損傷部位及診療情況，有無外科手術治療。如有，記錄時間、手術名稱及療效。口口□各系統癥狀復習/系統回顧：為了避免遺漏，還要作各系統癥狀復習詢問，即有無下列各系統的重要癥狀。如有，記錄其時間、特征及嚴重程度，持續時間和診療經過。口口口□呼吸循環系統：有無慢性咳嗽、咯痰或咯血，胸痛、氣急、能否平臥、發紺，聲嘶吞咽困難，心前區疼痛（放射部位）浮腫等。口口口口消化系統：食欲減退，消瘦（幾月體重減輕幾公斤），吞咽困難，惡心，嘔吐，腹痛腹瀉（是否膿血樣大便），嘔血，黑糞或便血，黃疸，陶土色大便等。口口口口泌尿生殖系統：排尿困難，尿頻，尿急，血尿，尿少或無尿，多尿，小便失禁，陰道流血，白帶多等。口口口□造血系統：鼻衄，牙齦出血，皮膚出血點或其它部位出血，有無接觸放射性或抑制骨髓的各種化學物品或藥物。骨骼疼痛，皮膚蒼白等。口口口口內分泌系統及代謝：有無怕熱、多汗、心悸、飲食異常，煩渴、多尿、性格及性的改變等。口口口口運動系統：關節紅、腫或疼痛。運動受限，外傷、骨折或脫臼。口口口□神經系統：眩暈，頭昏，頭痛，意識障礙，驚厥，癱瘓，精神異常，失眠，耳鳴、記憶力減退。感覺失常等。此外，如尚有不屬于上述系統的癥狀，亦應詢問和記錄。□個人史：生長地址。到過那些地方，特別有地方病或流行病的省和縣，例如瘧疾、絲蟲、血吸蟲、肺吸蟲的流行區。單純性甲狀腺腫等地方病區。如有，何時到達，停留或居住時間，接觸傳染源機會。何時離開，何時到達現在住址。職業及工作環境：詢問歷年來職業工種，特別是鉛矽塵、石棉、汞或其它能引起職業性疾病的工種，及其工作場所的環境衛生，勞動強度，空氣污染及勞動保護等情況。生活條件及經濟居住情況，經濟收支，營養，生活環境，居住擁擠，室內通風或空氣污染等情況。有無偏食或生食如邊魚生粥、火鍋、醉蟹或其它生食習慣。有無飲酒、吸煙（開始年齡。每日量）或其它嗜好。精神狀態，有無精神創作、過度緊張或疲勞。家庭及同事間關系。□月經史生育史：初潮年齡持續日數末次月經時間（絕經年齡）。有無痛經、停經或月經不規則。月間隔日數經量多或過少，上月月經日期。□婚姻史：結婚年齡，愛人身體情況，懷孕及分娩次數（如病員是男性，則問其妻子）。子女的健康情況。例：□□1、男，足月，舊法接生，產后七日抽搐死亡。31年前。□□2、女，足月新法接生，29歲。健在。□□3、男，足月。鉗產，三歲時抽搐死亡，21年前。□家族史：父、母、兄、弟、姐妹健康情況，有無與病員患相類似的疾病或其它遺傳和傳染性疾病，必要時還要詢問祖父母、伯、叔外祖父、姑、舅和姨有無類似疾病。如病員是傳染病。除同居及父母等有無相同疾病外，還要問同事、食堂或鄰近有無同樣疾病及其可能的接觸史。如父母或祖父母已死亡，詢問死亡時年齡及死亡病因。例：口口口父：60歲，健在，無慢性咳嗽，咯血或與病員類似的疾病。口口口母：54歲，一年前死于“中風”。口口口兄：28歲，健在，但常有咽痛及關節痛。口口口妹：20歲，健在，無任何不適。病史編寫結束時，應再思考一下是否有遺漏？病史是否可靠？如不可靠，應寫上“不可靠”。體格檢查□體溫：。C。脈搏：次/分。呼吸：次/分。血壓：毫米汞柱。□一般狀況：發育（正常或不正常）。營養（良好，中等或不良）。體位（自動、被動或強迫體位）。病容（急性、慢性、垂危或無病容）。神志（清楚、昏睡、檐妄、昏迷）。合作否？步態。口口皮膚：顏色（正常、潮紅、蒼白、發紺、黃疸、色素沉著）。水腫、失水、溫度、濕度、皮疹（種類、分布、形狀、大小、數目、壓之退色否？）。皮下結節。出血（部位、大小、顏色、數目）。蜘蛛痣（部位、數目）。腫塊。潰瘍。疤痕。口淋巴結：耳前、耳后、乳突區、枕下、頸前、頸后、頜下、鎖骨上窩、滑車上、腹股溝、胴窩等處是否捫及？如捫及，記錄部位、數目、大小（以實物或厘米直徑表示）硬度、壓痛和活動等，與表面皮膚或周圍組織有無粘連？有無潰瘍、痿管或疤痕？口口頭部和頭部器官：口口口頭顱：大小、形狀、對稱、腫塊。嬰幼兒檢查囪門是否關閉？有無高突或凹下？口口口頭發：顏色、光澤、分布，有無脫發？口口口面部：對稱、表情、浮腫、有無兩頰潮紅或毛細血管擴張。口口口眼：口口口口眉毛：有無脫落。口口口口眼瞼：浮腫、下垂（一或二側）。口口口口睫毛：有無倒睫。口口口口結合膜：充血：出血點、蒼白、分泌物、濾泡或顆粒。口口口□鞏膜：黃疸。口口口口角膜：透明、渾濁、翳（如有，以時鐘時數表示其位置）。口口口口瞳孔：大小、形狀、對稱、對光及調節反射。口口口口視力：正常、減退、羞明、雀盲。口口口口眼球：突出：凹下、斜視、震顫、運動。口口口耳：口口口□耳廓外形：耳垂有無痛風石。口口口口外耳道：溢膿、出血。口口口口聽力：正常、減退。口口口口乳突：壓痛。口口口鼻：口口口口外形：畸形（馬鞍鼻）、鼻翼扇動，皮膚顏色。口口口口鼻孔：阻塞、分泌物（膿或血性，清液）口口口口鼻中隔：彎曲、偏位、穿孔。口口口□副鼻竇：壓痛。口口口口腔：口口口□呼氣氣味：臭氣，酒所，爛蘋果、大蒜、尿或肝腥氣。口口口口唇：顏色（正常、蒼白、發紺），潰瘍、皰疹、口角裂痕或糜爛。口口口口口腔粘膜：潰瘍，紅腫、出血點、色素沉著，麻疹粘膜斑。口口口口腮腺管口：紅、腫、流膿。□口口口牙齦：紅、腫溢膿、出血、鉛線。口口口口牙齒：齲齒、脫落、假牙。如有，按下圖記錄病牙位置。上右8765432112345678左右8756432112345678左下口口口口舌：口口口口口舌苔：無、如有，注意顏色和厚薄。口口口口口舌色：紅紫紺。口口口口□運動：自如，受限，偏向一側。口口口口口乳突：肥大、萎縮。口口口□扁桃體：腫大、充血、分泌物、假膜。口口口口喉：聲嘶、吞咽疼痛。口口頸：口口口活動度：活動自如，抗力增加或強直。口口口頸靜脈：有無怒張或搏動。口口口甲狀腺：未捫及或腫大（腫大程度、對稱，硬度，壓痛，結節感，血管雜音）。口口氣管：正中，偏位。口口胸壁：壓痛，表淺靜脈，皮下氣腫。口口乳房：腫塊、紅、腫、壓痛、異常發育。口口胸廓：大小、形狀、對稱，一側高突或凹下。口肺：口口口視診：呼吸動度受限否？口口口捫診：呼吸動度，觸覺性語顫。口口口叩診：正常清音區有無濁音、過清音或鼓音。如有，記錄其位置及范圍。口口□聽診：肺泡呼吸音正常、增強、減弱或消失。有無病理性支氣管或支管肺泡呼吸音。啰音：干性、濕性。語音正常、增強或減弱。胸膜摩擦音。如有，記錄其位置及范圍。口□心：□口口望診：心尖搏動（位置及范圍）：口口口捫診：心尖搏動，震顫（哪一瓣膜區）口口口叩診：心濁音界：厘米I肋間‘I厘米O鎖骨中線距前正中線的距離：厘米口口口聽診：心音（各瓣膜區）：減弱、增強、心率（洌分）、節律、規則或不規則（期外收縮，心房纖顫）、奔馬律。雜音（瓣膜區、時期、性質、粗糙、分級、傳導方向）。心包膜摩擦音。口口脈搏和血管：速率，規則，強度，脈搏短細，其它異常脈搏（水沖脈，奇脈，交替脈），周圍血管體征，動脈血管壁情況（柔軟、結節、硬索狀）。口口腹部：口口口視診：對稱、形狀、呼吸動度。腹壁靜脈曲張及血流方向。胃腸型蠕動波。手術疤痕。口口口觸診：腹肌緊張度，壓痛、反跳痛，塊狀物（部位、大小、壓痛、硬度、活動度。與呼吸關系，邊緣，表面）。口口口口肝：如捫及，記錄右鎖骨中線肋緣下及劍突下幾厘米，硬度、壓痛、邊緣，表面，上界。口口口口膽囊：如捫及，記錄大小、壓痛、形狀。口口口口脾臟：能否捫及。如捫及，記錄自左鎖骨中線肋下緣至脾最遠的邊緣，如脾高度腫大，還要測量自左鎖骨中線肋下緣垂直至脾下緣和自脾右緣至腹正中線的距離，以厘米表示之。并查明硬度、壓痛及邊緣等情況。如懷疑是否脾臟，注意能否觸及脾門切跡。口口口口腎：如捫及，記錄大小：形狀，硬度，壓痛，移動度。輸尿管壓痛點。口口口叩診：移動性濁音。肝及脾濁音。口口口聽診：腸鳴音：增強、減弱或消失。□肛門：脫肛，裂隙，贅疣物，痿管，囊狀物。如有發現，以時鐘時數記錄位置，如有必要，應作肛門指檢，注意括約肌緊張度，囊腫，直腸狹窄。壓痛，前列腺大小壓痛，指套上有無血或膿液。□外生殖器：婦女一般不檢查，如病情需要，檢查應有女護陪同或請婦科醫生作婦科檢查。男子：包皮過長，陰莖發育，尿道口有無分泌物，睪丸（腫大，下降否，壓痛），陰囊腫大（透光度，咳嗽沖動，硬度，有無腸鳴音）。□四肢脊柱：畸形，關節、運動、杵狀批（趾），骨折，脫臼，壞疽或潰瘍。□神經檢查：膝反射，跖反射，克匿格氏征，如系神經系統疾病，應作詳細的神經系統檢查。輔助檢查口口血液：紅細胞數；血紅蛋白克％;白細胞計數及分類：中性粒細胞％，單核細胞％，淋巴細胞％。嗜酸性及嗜鹼性細胞％，有無幼稚或其它異常白細胞。口口尿：顏色、透明度，比重，蛋白及糖定性，顯微鏡檢查管型（透明、顆粒或紅、白細胞）細胞（紅或白細胞，各種類型的上皮細胞）。□大便：顏色，硬度，膿，血，粘液。顯微鏡檢查：紅或白細胞，寄生蟲及蟲卵。隱血試驗。□其它：摘要□病員性別、年齡、職業等，主訴及入院日期。□現病美：同上述現病史內容。既往史等：同現病史有關的陽性或重要陰性和雖然無關但是陽性的過去癥史、個人史、月經史、婚姻分娩史及家族史等。如無陽性發現，可寫“無特殊”。□體檢：體溫、呼吸、脈搏、血壓、一般情況、發育、營養。體位。病容。神志。皮膚。淋巴結。頸部：活動度，甲狀腺