宮腔粘連再形成的預防第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日定義

宮腔粘連(intrauterineadhesions,ＩＵＡ)是指因各種原因導致的子宮內膜和肌層損傷,引起子宮肌壁的相互粘連,臨床表現月經減少、閉經、腹痛及流產、不孕等癥狀。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日病因常見的因素有：1、物理或化學因素對內膜的直接損傷

（吸宮術、刮宮術、電切、電凝、微波、激光、熱球、冷凍、射頻、化學腐蝕等等）；2、子宮內膜結核；3、子宮血管的結扎、栓塞；4、盆腔放射治療。任何創傷引起子宮內膜基底層脫落和損傷均可導致子宮壁相互粘著形成粘連第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日類型內膜性粘連表面與周圍的子宮內膜外觀相似，用宮腔鏡容易剝離,術后不容易復發；纖維肌性粘連表面顏色是淡紅色或黃白色，上面覆蓋子宮內膜，因此表面光滑；結締組織性粘連是一種瘢痕組織，無子宮內膜覆蓋，故表面呈灰白色，較粗糙，硬度強，不容易剝離,術后容易復發再粘。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日粘連的堅韌度:常取決于粘連形成時間的長短，陳舊的粘連已結締組織化，常常致密而肥厚，分離較困難，預后也較差。所以提倡盡早診治IUA。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日診斷確診宮腔粘連并不困難，漏診常是由于醫生沒有想到。病史體格檢查輔助檢查

第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日輔助檢查超聲：可作初步篩查

優點：無創性缺點：不能區分粘連的類型和不能準確判斷宮腔封閉的程度宮腔鏡：優點：能區分粘連的類型缺點：只能顯示粘連以下的范圍，難以估計宮腔封閉的程度，在宮頸管擴張困難或子宮內膜過度增生肥厚的病人也容易漏診。HSG：優點：比較準確估計宮腔封閉的范圍，從不同的軸線勾劃出宮腔形態。缺點：不能區分粘連的類型，射線。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日宮腔粘連的治療近年隨著內鏡技術的發展,宮腔鏡以微創、直視的優勢,已成為治療IUA的金標準術式第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日宮腔鏡分離粘連的器械微型剪刀——輕度膜性粘連優點：1、機械分離粘連，可提供良好的標志，切割至肌層時可觀察到出血，提醒術者停止切割，避免穿孔；2、與電和激光比對正常內膜損傷少。缺點：1、切割硬組織時不夠鋒利，操作較困難；2、成本貴。電極——重度結締組織性優點：1、容易切割硬組織；2、成本不貴；3、操作容易缺點：1、對正常內膜造成損傷；2、帶電，子宮穿孔后可能損傷內臟。激光——重度結締組織性第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日術后再粘連的預防子宮內膜基底層損傷是IUA的發生基礎,且內膜基底層屬不可再生組織,當其受到嚴重創傷后,即使手術恢復了宮腔的正常形態,術后再黏連現象常是無法避免的；IUA特別是重度IUA,黏連分離術后再黏連形成在臨床上卻頗常見,成為困擾婦科領域的一大難題。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日預防術后再粘連的方法屏障介質宮內節育器球囊擴張法生物膠類藥物治療雌激素羊膜移植纖維宮腔鏡探查及鈍性分離術增加子宮內膜血流第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日IUD1966年Polishuk首次使用，經典方法。IUD能有效隔離黏連分離術后的新鮮創面,避免創面相貼,從而預防創面愈合特別是早期愈合階段再黏連形成;IUD引起的宮腔慢性無菌性炎癥反應,可刺激子宮內膜產生前列環素,后者能使患者經量增多,也可預防再黏連的形成。輕-中度IUA患者黏連分離術后宮腔放置IUD2~3個月,可有效地預防再黏連形成,術后月經恢復率達到70%~80%,足月妊娠率30%~40%;但用于預防重度IUA患者術后再黏連效果欠佳,術后月經恢復及生殖預后均無明顯改善。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日球囊擴張法

目前臨床上常用Foley球囊尿管作為囊體:它能有效的分離子宮前后壁,避免創面相貼；作為支架使子宮內膜沿球囊表面增殖、修復;而導管中開放的通路可充分引流宮腔炎性滲出液,有利于修復子宮內膜。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日球囊擴張法的應用與療效輕-中度IUA患者于黏連分離術后宮腔留置Foley球囊尿管7~14天,月經恢復率高達80%,甚至90%以上,足月妊娠率達到40%~50%,效果好于IUD,且不存在宮腔放置IUD2~3月后取出時,可能造成二次損傷內膜的潛在問題。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日球囊擴張法的不足之處治療期間患者需要住院,有繼發感染甚至宮頸機能不全的可能；此外,用宮腔內球囊壓迫的同時,再試圖促進子宮內膜生長實際上是很困難的;同時該方法治療期限短,預防再黏連長遠療效尚不肯定。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日間歇性放置宮腔球囊彌補不足：宮腔松解術后，月經凈后第1天注藥放置foely尿管球囊10h，第3天再注藥放置10h，第5天注藥放置10h連用三個周期（經驗用藥）第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日雌激素1961年Wood等首次在IUA患者黏連分離術后補充雌激素,以期通過促進子宮內膜再生預防再黏連形成。歷經近半個世紀,目前此措施已被絕大多數臨床醫生接受,多數醫生習慣在IUA分離術后常規予以雌孕激素序貫2~3個人工周期,少數則喜歡單獨應用雌激素。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日雌激素的用法人工周期：補佳樂3mg，tidx21天，最后10天加provera4mg，tidx10.共2-3個周期。單獨應用雌激素：每日應用補佳樂6-18mg，連續3個月，最后10天加provera4mg。（田秦杰溫秀艷陳蓉，戊酸雌二醇用于宮腔鏡術后防止宮腔粘連的療效觀察，中國婦幼保健2006年第21卷）用藥期間每月定期復查肝腎功能1次，并測量子宮內膜的厚度第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日雌激素通過臨床觀察,以上措施在預防輕-中度IUA患者黏連分離術后再黏連形成上效果肯定,月經恢復及生殖預后均明顯改善。但重度IUA患者效果不樂觀,術后再黏連率可達到50%以上。（李奇海翟曉枝史宏輝郁琦宮腔粘連治療的臨床觀察中國婦幼保健2007年第22卷）（熊小娟胡盛桂雷美云戊酸雌二醇預防宮腔鏡術后宮腔粘連研究九江醫學2009年第24卷第4期）第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日雌激素原因：可能與重度IUA患者內膜基底層破壞嚴重,缺乏對雌激素的反應有關。此外,重度IUA患者常伴隨子宮內膜纖維化,限制了子宮肌層的有效收縮,影響了雌激素等甾體激素向內膜層的擴散,這也是用藥效果差的重要因素。也有學者認為是因術后雌激素水平沒能達到促進內膜生長的有效水平,因此,主張使用大劑量的雌激素。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日是否安全？第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日雌二醇來源于天然植物：谷固醇，膽固醇

來源于大豆的加工薯蕷皂苷元

來源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補佳樂——外源性天然雌激素補佳樂介紹第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日補佳樂的化學結構OHOO微粒化、酯化的雌二醇溶解更迅速，吸收更好在體內平穩轉換，對肝臟的

影響小，副反應更少在雌二醇的17位加上了戊酸

補佳樂介紹第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日劑量過大？？第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2mg補佳樂相當于卵泡早期水平

（對于雌激素水平低下的閉經者，該劑量僅僅是最低的維持劑量）185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625結合雌酮(孕馬)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)劑量(mg)第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日ＩＵＡ的預防

做好年輕婦女計劃生育避孕宣教工作,避免或減少人流手術;大月份早孕施行藥流術,取消鉗刮術;醫務人員提高宮腔手術的操作技能,減少對子宮內膜的損傷;嚴格宮腔手術的無菌操作,避免手術感染;重視宮腔手術后的閉經,月經稀少與不孕,及時做宮腔鏡檢查,早期診斷與治療,預防病情加重;第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日ＩＵＡ的預防取環失敗者或環斷裂殘留嵌頓異位者,為減少宮腔盲目性手術的創傷,應立即轉送有宮腔鏡設備與技術力量的上級醫院;多次宮腔手術者應列為高危對象,應由富有臨床經驗的醫師進行手術操作,確保手術成功性;妊娠物殘留清宮術應在Ｂ超監護下進行,或宮腔鏡下清除，避免盲目刮宮對子宮內膜的損傷；產后刮宮盡量避免在產后第2—4周。

第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日術后生育功能的恢復和預后

粘連的部位：周圍型纖維性粘連分離較困難，特別是閉鎖宮角者，療效差。粘連范圍：若粘連范圍＞1/2宮腔，預后也差。分解粘連后月經的恢復情況：月經恢復正常者其生育功能恢復率也高。

注意：分解宮腔粘連后妊娠的婦女流產、早產、胎盤粘連或植入、產后出血率等明顯增加,屬高危妊娠對象，應予關注。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例1一般情況：黃XX，31y，財務，2006年9月4日入院主訴：清宮術后5月，月經減少3月?，F病史：2006年2月27日因“雙側輸卵管阻塞”行IVF-ET，3月27日尿妊娠試驗（+），4月24日B超檢查提示：宮內早孕，胚胎停育；行清宮術，術中未見絨毛，4月28日復查B超提示：左側宮外孕可能性大，4月29日行腹腔鏡下雙側輸卵管切除，6月30日恢復月經，月經量只有原來的1/2~1/3。無痛經。8月4日hp檢查：重度周圍型宮腔粘連。要求入院手術。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例1月經史：15規則量中等，無痛經，LMP2006年8月27日?；橛罚篏3P0A2宮外孕1，28歲結婚，婚前人流2次。既往史、個人史、家族史：均無特殊。5-628-30第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日輔助檢查性激素5項：大致正常；B超檢查：子宮內膜較薄，不連續。Hp檢查：重度IUA第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日宮頸管：平滑，較長。宮腔深度：5.5cm宮腔形狀：失正常，呈試管狀，峽小宮腔內膜：大部分被疤痕組織代替腔內：未見贅生物宮角及輸卵管開口：雙側顯示不清宮腔鏡檢查結果第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日術前宮腔鏡檢查結果第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療過程1.B超監測下、宮腔鏡下宮腔粘連松解+上環術；2.預防性應用抗生素3天；3.補充雌激素（人工周期，補佳樂9mg/天+達芙通）促進子宮內膜生長；4.間歇性宮腔放置球囊預防粘連復發。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日宮腔粘連術后補充雌激素的劑量宮腔鏡手術分解粘連后放置宮內