小兒術后鎮痛指南第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受。孕25周，疼痛感受器已經發育，新生兒不僅能感受疼痛，且會因為疼痛治療不充分，帶來日后痛覺異常。術后疼痛是外科手術創傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗。長期以來，由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評估困難，以及部分鎮痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物副作用的過度擔心，小兒術后疼痛被嚴重忽視，由此給外科手術患兒帶來痛苦并影響其康復過程。目前國外已經建立了專門處理小兒疼痛的醫療小組。我國小兒術后疼痛治療嚴重滯后，中華醫學會麻醉學分會兒科麻醉學組組織專家組完成本專家共識，提供小兒術后疼痛評估和治療的推薦意見。第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、小兒疼痛評估良好的疼痛評估是發現和處理疼痛的前提。部分小兒尤其是嬰幼兒不會主動訴說疼痛，小兒疼痛評估相對于成人更困難。目前還沒有任何一種量表能作為理想的評估手段適用于所有種類的疼痛或各年齡的兒童。兒童常用的疼痛評估方法有：第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日1、自我評估患兒根據提供的量表自己評估和描述疼痛的程度，這是評估疼痛程度的金標準，與成人疼痛評估的方法相同。（1）視覺模擬評分法（VisualAnalogueScales,VAS）患兒根據疼痛的強度標定相應的位置；（2）數字等級評分法（NumericalRatingScale,NRS）4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛；第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、面部表情評估醫務工作者或患兒照顧者根據患兒的面部表情，與面部表情圖比對后進行疼痛評分。第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日3、行為學（包括生理學）評估根據疼痛相關行為學表現或對患兒照顧者提供疼痛相關行為的敘述進行評估。這種方法適用于嬰幼兒或者交流有困難的患兒，評估時可避免對患兒不必要的打擾。（1）CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）評分通過哭泣、呼吸、循環、表情和睡眠等進行評估。各項相加后總分最低0分，最高10分。分數越高，疼痛越嚴重。第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日在小兒疼痛評估時，應當注意下列問題：（1）不同年齡階段使用不同的評估方法是準確進行疼痛評估的保證。8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評估量表，3~7歲的兒童可以使用面部表情評分，新生兒和嬰兒可以使用CRIES評分。不能良好溝通的患兒均可使用行為學評估方法如CRIES評分或FLACC評分；（2）任何一種方法都不能準確有效地評估所有患兒的所有類型的疼痛，多種評估方法的聯合使用有助于提高疼痛評估的準確性；（3）為了有效地評估疼痛，必需與患兒、患兒照顧者進行交流；（4）按時進行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何治療后要評3估其效果和不良反應。第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、鎮痛藥物及其應用（一）局麻藥1、常用局麻藥（I）布比卡因布比卡因患兒常用濃度為0.0625%~0.25%；（2）羅哌卡因羅哌卡因患兒常用濃度為0.0625%~0.25%，運動神經阻滯較輕且持續時間較短。布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量見表3：第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、術后局麻藥鎮痛方法局麻藥可以通過手術切口局部浸潤、神經叢、神經干單次或持續阻滯、椎管內單次或持續阻滯方法治療術后鎮痛。（1）局部浸潤局部浸潤簡單易行，縫皮前在切口皮下注射長效局麻藥。適用于各類小型和中型手術。還可以局部切口皮下埋管后持續泵注局麻藥；（2）外周神經阻滯適用于相應神經叢或神經干支配區域的術后鎮痛，如肋間神經、臂叢神經、椎旁神經、腰叢、股神經和坐骨神經阻滯等，其對意識水平、呼吸、循環影響小，特別適于危重患兒。使用留置導管持續給藥，可以獲得長時間的鎮痛效果；神經電刺激器和超聲引導下的神經阻滯術可提高神經阻滯的成功率；第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日（3）硬膜外腔給藥通過經骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導管持續給藥。適用于胸、腹部及下肢手術后鎮痛。其優點是不影響神智，鎮痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。局麻藥中加入阿片類藥物不僅可提高鎮痛效果，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運動阻滯，是目前最常用鎮痛用藥，多以患兒自控、家長控制或護士控制方式給藥。適用于術后中度和重度疼痛。第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日二）阿片類藥物1、常用阿片類藥物4（1）嗎啡可采取皮下、口服、硬膜外、鞘內、肌肉內、靜脈內或經肛門等途徑給藥，但因肝臟和胃腸道的首過代謝效應，口服生物利用度較低。兒童的藥代動力學與成人相似，但新生兒和2歲以內的嬰兒，其蛋白結合率和代謝率降低，半衰期延長，其差別取決于孕齡和出生體重。給予正確劑量，對所有年齡的兒童均安全有效。推薦劑量為：第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日1口服新生兒：80μg/kg.4-6h；兒童：200~500μg/kg.4h；2靜脈和皮下起始劑量：新生兒25μg/kg開始；兒童50μg/kg開始，根據患兒反應確定靜脈和皮下持續輸注速率：10~25μg/kg.h；3病人自控鎮痛（PCA）沖擊劑量：10~20μg/kg，鎖定時間：5~10min，背景劑量：0~4μg/kg.h；4護士控制鎮痛（NCA）沖擊劑量：10~20μg/kg，鎖定時間：20~30min，背景劑量：0~20μg/kg.h（小于5kg無背景劑量）。第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日（2）芬太尼芬太尼為強效鎮痛藥，較嗎啡脂溶性強，起效較快，作用時間較短，可經皮膚和經粘膜使用。術后可小劑量沖擊給藥（bolus）鎮痛。因為新生兒藥物清除率降低，半衰期延長而與嗎啡一樣易產生副作用，應在嚴密監測下使用才能保證安全。隨持續輸注時間延長，其半衰期也相應延長。推薦劑量為：第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日1單次靜脈注射0.5~1.0μg/kg，新生兒減量；2持續靜脈輸注0.3~0.8μg/kg.h；3PCA負荷劑量：0.5~1.0μg/kg；背景劑量：0.15μg/kg.h；單次沖擊劑量：0.25ug/kg；鎖定時間20min；最大劑量：1~2μg/kg.h。第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日（3）舒芬太尼舒芬太尼為強效鎮痛藥，鎮痛強度是芬太尼7~10倍，脂溶性較芬太尼高，易透過血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統不成熟，清除率低，清除受肝血流的影響很大。1單次靜脈注射0.05~0.1μg/kg；2持續靜脈輸注0.02~0.05μg/kg.h；第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日3PCA負荷劑量：0.05~0.1μg/kg；背景劑量：0.03~0.04μg/kg.h；單次沖擊劑量：0.01μg/kg；鎖定時間15min；最大劑量：0.1~0.2μg/kg.h。配置時，1.5~2μg/kg溶于100ml液體中，使用48小時，背景輸注為2ml/h，單次沖擊劑量為0.5ml。阿片類藥物可引起惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等副作用，術后使用該類藥物鎮痛的患兒，適當的監護是必要的。第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日（4）曲馬多曲馬多是弱阿片類鎮痛藥，可通過口服、靜脈給藥，也可以作為PCA的一部分，已被越來越廣泛地用于所有年齡的兒童緩解輕到中度疼痛。常見的副作用為惡心嘔吐、呼吸抑制（較阿片類藥物少見）、過度鎮靜和大小便潴留，使用過量可出現癲癇樣抽搐。推薦劑量為51~2mg/kg.4~6h，靜脈持續輸注為100~400μg/kg.h。第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、阿片類藥物的常用方法（1）PCA有關PCA的概念和要點詳見中華醫學會麻醉學分會成人手術后疼痛治療專家共識。小兒自控靜脈鎮痛（PCIA）推薦方案見表5：第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日（2）護士或家長控制鎮痛（NurseControlledAnalgesia，NCA）對年齡小于5歲及不能合作的患兒，可采取護士或家長控制鎮痛的方法。此種方法可能需要較高的背景輸注劑量（如嗎啡20μg/kg.h）和較長的鎖定時間（如30min）。NCA時須更嚴密觀察患兒，防止出現過度鎮靜和呼吸抑制。無論是PCA還是NCA，停止其鎮痛的過程應遵循個體化的原則，停泵時一定要有滿意的疼痛評分，患兒使用PCA的次數已明顯減少。停止使用鎮痛泵后必要時使用非甾體類抗炎藥維持鎮痛。第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日（三）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs是治療輕到中度疼痛的有效藥物，此外還有抗炎的作用。l聯合使用NSAIDs或對乙酰氨基酚能夠顯著增強鎮痛效果。本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統驗證，因此沒有被批準在兒童使用，但已有大量臨床應用的文獻報道。阿司匹林可能引起雷爾氏綜合癥（Reye’ssyndrome）而不用于兒童。在所有現在使用的NSAIDs中，布洛芬是引起副反應最少，使用安全證據最多的藥物。NSAIDs用于術后鎮痛的主要指征是：①中小手術后鎮痛；②大手術后與阿片類藥物聯合鎮痛，有顯著的阿片節儉作用；③治療PCA停用后殘留痛；④術前給藥，發揮其抗炎和抑制神經系統痛覺敏化作用。第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日使用NSAIDs可能出現的不良反應和注意事項：（1）NSAIDs影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術范圍廣泛的大型外科手術后最好不用此類藥物；（2）NSAIDs抑制前列腺素介導的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的患兒。NSAIDs不能與有腎臟毒性的藥物合用；6（3）NSAIDs可以使胃激惹和引起胃出血，食道和胃腸道手術患兒不宜應用。高風險的患兒，聯合使用質子泵抑制劑（如奧美拉唑）和H2受體拮抗劑可以降低胃腸道風險；第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日（4）因為NSAIDs可使白三烯增加，可加重哮喘，對有哮喘史的兒童，必須確定以前安全使用過NSAIDs，方可使用；重癥哮喘患兒禁用NSAIDs；（5）動物試驗證實大劑量NSAIDs可影響骨發育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物；（6）對于新生兒，NSAIDs可能影響腦和肺的血流調節，故不推薦使用。第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚是一種常用的解熱鎮痛藥，抑制中樞的COX-2，尤其對COX-3選擇性抑制，還有調節抑制下行5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用。由于其毒副作用小，可定時用藥，幾乎可用作各類術后疼痛治療的基礎用藥，輕度疼痛可單獨使用乙酰氨基酚鎮痛，中度疼痛可與NSAIDs或可待因等聯合應用。其鎮痛劑量高于解熱劑量，但達到一定劑量后產生封頂效應。本藥在肝臟代謝，新生兒可以安全使用?？诜?0~60min后藥物濃度達到峰值，直腸給藥后需經過1~2.5h才能達到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快，但需在15min內緩慢輸入。第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、非藥物療法小兒術后鎮痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預等非藥物療法也有很好的治療作用。這些方法通過調節思想、行為和感受來達到減輕疼痛及其相關應激，其中7分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生兒術后鎮痛，目前仍被認為是新生兒最主要的輔助鎮痛手段，通常12%~24%2min內給予有效，使用容量的上限由孕周來決定：27~31周：0.5ml；32~36周：1ml；大于37周：2ml。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、小兒不同類型手術后鎮痛原則術后鎮痛方法的選擇與手術部位和范圍有很大關系。表9顯示不同部位和不同手術類型的最佳推薦術后鎮痛方法。第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、小兒術后疼痛治療注意事項1、術后鎮痛是外科治療的一部分，在麻醉期間，應給予充分的鎮痛藥物，包括阿片類藥物、局麻藥和其他藥物。患兒的麻醉醫生有責任制定具體的術后鎮痛方案。術后疼痛治療應該在麻醉復蘇室（PACU）就開始，證實鎮痛方案安全有效后才能讓患兒離開PACU。2、術前告知家長術中給予的鎮痛藥藥效術后會較快消失，所以患兒需要進一步的鎮痛治療。疼痛在術后24~72h內最為嚴重，個別患兒可能持續數日或更長。3、術后早期可定時給藥，后期可以根據疼痛評估結果按需給藥。4、術后宜多模式鎮痛（神經阻滯和靜脈內用藥、幾種鎮痛藥聯合應用）。第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日5、不同患兒對鎮痛藥物的敏感性不同，鎮痛藥物應用應個體化。6、必須評估鎮痛效果和可能的不良反應。使用阿片類藥物的患兒，應定時監測呼吸頻率，最好監測SpO2。7、應積極預防和治療術后惡心嘔吐，而不是簡單取消鎮痛藥物的使用。