小兒功能性消化不良第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日小兒功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）是指來源于胃十二指腸的消化功能障礙癥狀，即有持續存在或反復發作的上腹部痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、泛酸、惡心、嘔吐等，并可排除解釋該癥狀的器質性、全身性、代謝性疾病。第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日據報道，每年有20%-30%的人群有慢性反復發作的消化不良癥狀，部分患者癥狀可嚴重或持久，從而影響其生活質量。功能性消化不良的患者主訴各異，又缺乏肯定的特異病理生理基礎，因此，對這一部分病人，曾有許多命名，主要有功能性消化不良，非潰瘍性消化不良，特發性消化不良，原發性消化不良，脹氣性消化不良，上腹不適綜合征等，目前國際上多采用前三種命名，而“功能性消化不良”尤為大多數學者所接受。第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日隨著醫學的發展，對功能性消化不良的認識得到明顯提高，過去認為該病缺乏器質性病變的基礎，現認為是一類獨立的臨床疾病。2006年新出的羅馬III標準從分類上淡化了功能性和器質性的區別，并根據臨床特點將FD分為兩類：（1）餐后不適綜合征PDS（2）上腹痛綜合征EPS第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日一、病因及發病機制功能性消化不良的病因不明，其發病機制亦不清楚。目前認為是多種因素綜合作用的結果。這些因素包括了飲食和環境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運動功能異常、內臟感覺異常、腦腸肽、中樞神經與腸神經功能紊亂，心理因素以及一些其他胃腸功能紊亂性疾病的參與，如：胃食管反流性疾病GERD，吞氣癥、腸易激綜合征等。第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日（一）飲食予環境因素功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關，許多患者常常主訴一些含氣飲料、咖啡、檸檬或其他水果以及油炸類食物會加重消化不良。雖然雙盲法食物誘發試驗對食物誘因的意義提出了質疑，但許多患兒仍在避免上述食物并平衡了膳食結構后感到癥狀有所減輕。第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日（二）胃酸部分功能性消化不良的患者會出現潰瘍樣癥狀，如饑餓痛，在進食后漸緩解，腹部指點壓痛，當給予制酸劑或者抑酸藥物癥狀可在短期內緩解。這些都是提示這類患者的發病與胃酸有關。然而絕大多數研究證實功能性消化不良患者基礎胃酸和最大胃酸分泌量沒有增加，胃酸分泌與潰瘍樣癥狀無關，癥狀程度與最大胃酸分泌也無相關性。所以，胃酸在功能性消化不良發病中的作用需進一步研究。第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日（三）慢性胃炎、十二指腸炎功能性消化不良患者中大約在30%-50%經組織學檢查證實為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功能性消化不良，認為慢性胃炎可能通過神經，體液因素影響胃的運動功能，也有學者認為非糜爛性十二指腸也屬于功能性消化不良。應當指出的是，功能性消化不良的癥狀的輕重并不與胃黏膜炎癥病變相互平行。第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日（四）幽門螺桿菌感染HP是一種革蘭氏陰性細菌，一般定植與胃的黏膜層表面。無癥狀成人中HP的感染率在35%以上，90%以上的十二指腸潰瘍病人存在HP。鉍劑加抗生素可以根除HP，使組織學胃炎消退，還可以使潰瘍的復發率從每年的80%以上降至每年的10%以下。所以HP是十二指腸球部潰瘍和慢性胃竇炎的重要原因，這一點已基本明確。第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日但HP慢性感染與功能性消化不良關系的研究結果差異很大。HP陽性的功能性消化不良患者根除HP治療后其消化不良癥狀并不一定隨之消失。最近的一項研究提出，根治幽門螺旋桿菌從長期來說，可能對癥狀緩解有益，但不能立即生效。兒童中的研究卻發現功能性消化不良的HP感染率明顯高于健康兒童（P<0.01），經抗HP治療者消化不良癥狀可以消失。因此，HP在功能性消化不良的作用還需進一步的研究。第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日（五）胃腸運動功能現在許多研究都認為功能性消化不良其實是胃腸道功能紊亂的一種。它與其他胃腸功能紊亂性疾病有相似的發病機理。1990年，一個由臨床研究者組成的國際工作小組在羅馬制定出一個有關胃腸道功能紊亂的分類標準，稱為羅馬標準。近年來隨著對胃腸功能疾病在生理學方面（運動-感覺）、基礎學（腦-腸作用）、精神社會學方面等的進一步了解，并基于其所表現的癥狀及解剖位置，羅馬II與III標準不僅包括診斷標準，亦對胃腸功能紊亂的基礎生理、病理、神經支配及胃腸激素、免疫系統做了詳盡的敘述，同時在治療方面也提出了指導性的意見。因此羅馬II與羅馬III標準是目前世界各國用于功能性胃腸道疾病診斷、治療的一個共識文件。第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日（六）內臟感覺異常內臟高敏感使引起內臟疼痛或不適的刺激閾值降低、內臟對生理性刺激產生不適感或傷害性刺激反應強烈的現象。許多功能性消化不良的病人對生理或輕微有害刺激的感受異?；蜻^于敏感。臨床研究表明，功能性消化不良患者感知閾明顯低于正常人，表明患者感覺過敏。第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日（七）心理社會因素心理學因素是否與功能性消化不良的發病有關一直存在著爭議。國內有學者曾對186名FD患者的年齡、性別、生活習慣、文化程度等進行了了解并作了焦慮、抑郁程度的評定，結果發現FD患者以年齡偏大的女性多見，它與發生焦慮、抑郁有較明顯的關系。但目前尚無明確的證據表明功能性消化不良癥狀予精神異?；蚵詰び嘘P。功能性消化不良病人重大生活應激事件的數量也不一定高于其他人群，但很可能這樣的病人對應激的感受程度要更高。所以作為醫生，要了解病人的疾病就需要了解病人的性格特征、生活習慣等，這可能對治療非常重要。第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日（八）其他胃腸功能紊亂性疾病1.胃食管反流性疾?。℅ERD）燒心和反流是食管反流的特異性癥狀，但是許多GERD的病人并無此明顯癥狀，有些病人主訴既有燒心又有消化不良。根據各類報告，有充分的理由認為食管反流性疾病和某些功能性消化不良的病例有關。第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.吞氣癥許多病人常下意識地吞入過量的空氣，導致腹脹、飽脹和噯氣，這種情況也常繼發于應激或焦慮。對于此類病人，治療中進行適當的行為調適往往非常有效。3.腸易激綜合征（IBS）功能性消化不良與其他胃腸道紊亂之間常常有許多重疊。約1/3的IBS病人有消化不良癥狀；功能性消化不良病人中有IBS癥狀的比例也近似。第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日二、臨床表現及分型臨床癥狀主要包括上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、泛酸、惡心和嘔吐。病程多在2年內，癥狀可反復發作，也要在相當一段時間內無癥狀。可以某一病癥為主，也可以有多個癥狀的疊加。多數難以明確引起或加重病情的誘因。第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日1989年，美國芝加哥FD專題會議將功能性消化不良分成5個亞型：反流樣消化不良、運動障礙樣消化不良、潰瘍樣消化不良、吞氣癥及特發性消化不良。但后面二型概念比較模糊，有的學者提出分成3型（即前三型）。后來有采用的是4型分類：（1）運動障礙樣型；（2）反流樣型；（3）潰瘍樣型；（4）非特異性型。第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日（一）運動障礙樣型此型患者的表現以腹脹、早飽、噯氣為主。癥狀多在進食后加重。過飽時會出現腹痛、惡心，甚至嘔吐。動力學檢查約50%-60%患者存在胃近端和遠端收縮和舒張障礙。第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日（二）反流樣消化不良突出的表現是胸骨后痛，燒心，反流。內鏡檢查未發現食管炎，但24小時PH監測可發現部分患者有胃食管酸反流。對于無酸反流者出現此類癥狀，認為與食管對酸敏感性增加有關。第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日（三）潰瘍樣消化不良主要表現與十二指腸潰瘍特點相同，夜間痛、饑餓痛，進食或服用抗酸劑能緩解，可伴有反酸，少數患者伴燒心，癥狀呈慢性周期性。內鏡檢查未發現潰瘍或糜爛性炎癥。第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日（四）非特異性型消化不良表現不能歸入上述類型者。常合并腸易激綜合征。在新頒布的羅馬III標準中，將FD分為兩個亞型：1.餐后不適綜合征（FDS）主要指每周數次，進常規量食物后出現飽脹、上腹脹氣或餐后惡心或大量噯氣。2.上腹痛綜合征（EPS）該型主要指中上腹痛或燒灼感，不向胸部或其他部位放射，排氣或排便后不能緩解。第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日三、診斷及鑒別診斷（一）診斷對于功能性消化不良的診斷，首先應排除器質性消化不良。除了仔細詢問病史及全面檢查外，應進行以下器械及實驗室檢查：1.血常規；2.糞隱血試驗；3.上消化道內鏡；4.肝膽胰超聲；5.肝腎功能；6.血糖；7.甲狀腺功能；8.胸部X線檢查。其中1~4為第一線檢查，5~8為可選擇性檢查，多數根據第一線檢查即可基本確定功能性消化不良的診斷。第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日此外，近年來開展的胃食管24小時PH監測，超聲或放射性核素胃排空檢查、胃腸道壓力測定等多種胃腸道動力檢查手段在FD的診斷與鑒別診斷上也起到了十分重要的作用。許多原因不明的腹痛、惡心、嘔吐患者往往經胃腸道壓力檢查找到了病因，這些檢查也逐漸開始應用于兒科病人。第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日（二）功能性消化不良的羅馬II診斷標準羅馬II對小兒功能性消化不良的診斷采用了成人的標準，具體如下：下列癥狀在12個月內至少出現12周，但無須連續：1.上腹部持續性或復發性疼痛或不適感；2.無器質性疾病的證據；3.排便后不緩解，大便的次數及形狀無改變。第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日（三）功能性消化不良的羅馬III診斷標準

1.FD診斷標準病程至少6個月，近3個月滿足以下診斷標準且至少具備下列1個。癥狀：（1）餐后飽脹；（2）早飽感；（3）上腹痛；（4）上腹燒灼感，同時無器質性原因可解釋上述癥狀（包括上消化道內鏡檢查結果）。第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.餐后不適綜合征診斷標準病程至少6個月，近3個月滿足以下診斷標準且至少具備下列1個癥狀：（1）每周發作數次，進常規量食物后出現餐后飽脹；（2）每周發作數次，因早飽感而不能進常規量食物。患者可同時具有：上腹脹氣或餐后惡心或大量噯氣以及可同時具有EPS癥狀。第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日3.上腹痛綜合征診斷標準病程至少6個月，近3個月滿足以下診斷標準且需同時具備有下列所有條件：（1）每周至少1次中度上腹痛或灼燒感；（2）疼痛間歇發作；（3）不向胸部或其他部位放射；（4）排氣排便后不能緩解；（5）不符合膽囊及肝、胰、壺腹括約肌功能障礙標準。患者可同時具有：疼痛為灼燒樣，但不適胸骨后；疼痛可在餐后誘發或減輕，但空腹時亦可發生；可同時具有PDS癥狀。第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日（四）鑒別診斷1.胃食管反流性疾病功能性消化不良中的亞型與其鑒別困難，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流癥狀，內鏡證實有不同程度的食管炎癥改變，24小時食管PH監測有酸反應，無內鏡下食管炎表現的患者屬于反流樣消化不良或食管反流性疾病不易確定，但兩者在治療上是相同的。第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.具有潰瘍樣癥狀的器質性消化不良十二指腸潰瘍，十二指腸炎，幽門管潰瘍，幽門前區潰瘍，糜爛性胃竇炎。在診斷功能性消化不良潰瘍亞型前必須進行內鏡檢查以排除其他原因所致的胃輕癱。第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日3.胃輕癱許多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障礙，造成胃輕癱。較常見的原因有糖尿病、尿毒癥、結締組織病。在診斷功能性消化不良運動障礙亞型時，應仔細排除其他原因所致的胃輕癱。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日4.慢性難治性腹痛（CIPA）CIPA病人70%為女性，多有身體或心理創傷史。病人常常主訴有長期腹痛（超過6個月），且腹痛彌漫，多伴有腹部意外的癥狀。大多數病人經過廣泛的檢查而結果均為陰性。這類病人多數有嚴重的潛在心理疾患并堅持要求進一步檢查。對這類病人應提供多種方式的心理、行為和藥物聯合治療。第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日四、預防并非所有的功能性消化不良的病兒均需要接受藥物治療。有些病兒根據醫生診斷得知無病及檢查結果亦屬正常后，可通過改變生活方式與調整食物種類來預防，如建立良好的生活習慣，避免心理緊張因素，刺激性食物避免服用非甾體類消炎藥，對于無法停藥者應同時應用胃黏膜保護劑和H2受體拮抗劑。第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日五、治療（一）一般治療一般說來，治療中最重要的是在醫生和病人之間建立一種牢固的治療關系。醫生應通過詳細詢問病史和全面細致的體格檢查，取得病人的信賴，經過初步檢查之后，應與病人討論鑒別診斷，包括功能性消化不良的可能。應向病人推薦合理的診斷和檢查步驟，并向病人解釋他們所關心的問題。經過診斷性檢查之后，應告訴病人功能性消化不良的診斷，同時向他們進行宣教，消除疑慮，抑制“過分檢查”的趨勢，將重點從尋找癥狀的原因轉移到幫助病人克服這些癥狀。第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日醫生應該探究病人的生活應激情況，包括病人與家庭、學校、人際關系及生活環境有關的事物，應指導病人減輕應激反應的措施，如體育鍛煉和良好的飲食睡眠習慣。還應了解病人近期的飲食或用藥的改變。要仔細了解可能使病人癥狀加重的食物和藥物，并停止使用他們。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日（二）藥物治療對于功能性消化不良，藥物治療的效果不太令人滿意。目前為止沒有任何一種特效的藥物可以使癥狀完全緩解。而且癥狀的改善也可能與自然病程中癥狀的時輕時重時有關，或者是安慰劑的作用，所以治療的重點應放在生活習慣的改變和采取積極的克服策略上，而非一味的依賴藥物。在癥狀加重時藥物治療可能會有幫助，但應盡量減少用量，只有在有明確益處時才可長期使用。第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日1.抗酸劑和抑酸劑（1）抗酸劑：在消化不良的治療用藥中，抗酸劑是應用最廣泛的一種。在西方國家這是一種非處方藥，部分患者服用抗酸劑后癥狀緩解，但也有報告抗酸劑與安慰劑在治療功能性消化不良方面療效相近。第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日抗酸劑（碳酸氫鈉，氫氧化鋁，氧化鎂，三硅酸鎂）在我國常用的有羅內，胃舒平，胃得樂，胃達喜，胃必治。這類藥物對于緩解饑餓痛，反酸，燒心痛等癥狀有較明顯效果。但藥物作用時間短，需多次服用，而長期服用易引起不良反應。第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日（2）抑酸劑：抑酸劑主要指H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑H2受體拮抗劑治療功能性消化不良的報道很多，藥物的療效在統計學上顯著優于安慰劑。主要有西咪替丁（20-30mg/(kg.d)，分2次po），雷尼替?。?-7mg/(kg.d)，分2次po），法莫替丁（0.6-1.0mg/(kg.d)，分2次po）等。第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑奧美拉唑（0.6-0.8mg/(kg.d)，每日一次口服），可抑制壁細胞H+-K+-ATP酶，抑制酸分泌作用強，持續時間長，適用于H2受體拮抗劑治療無效的患者。第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.促動力藥物根據有對照組的臨床驗證，現已肯定胃復安、嗎丁啉及西沙必利對消除功能性消化不良諸癥狀確有療效。西沙必利的優點是不良反應較少。第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日（1）胃復安：有抗中樞和外周多巴胺作用，同時興奮5-HT4受體，促進內源性乙酰膽堿釋放，增加胃竇-十二指腸協調運動，促進胃排空。兒童劑量每次0.2mg/kg，3-4次/日，餐前15-20分鐘服用。應不良反應較多，故臨床應用逐漸減少。第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日（2）嗎丁啉：胃外周多巴胺受體阻抗劑，可促進固體和液體胃排空，抑制胃容納舒張，協調胃竇-十二指腸運動，松弛幽門，從而緩解消化不良癥狀。兒童劑量每次0.3mg/kg，3-4次/日，餐前15-30分鐘服用。1歲以下兒童由于血腦屏障功能