導管相關血流感染培訓第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

醫院感染的再認識醫院感染無處不在，但預防和控制醫院感染的主題和挑戰則隨著國家的發達程度而變化。發展中國家的關注點常常停留在醫院感染率、醫療場所和醫療器械的消毒滅菌、醫療廢物管理等基礎性工作上。第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日血管內置管雖已成為一種方便、安全有效的置管技術，但隨之伴發的導管相關性血流感染（CRBSI）已成為當今最常見的醫院獲得性感染之一,采取有效的預防措施至關重要。衛辦醫政發【2010】187號《導管相關血流感染預防與控制技術指南》。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日這是輸液反應或是血流相關感染？例一：某科室1-2天中，連續有9名患者輸液過程中出現發熱反應，其中4名有中心靜脈置管，5名有外周靜脈留置針，其中7人輸注了中藥制劑，發熱后共送血培養8份，導管尖端培養5份，血培養有5份培養出粘質沙雷菌，導管尖端培養有1份培養出粘質沙雷菌。結論：通過流行病學調查證實，這是一起深靜脈置管引起的血管相關性感染，高度懷疑為封管液引起。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日這是輸液反應或是血流相關感染？例二：某科11天內發生9例PICC導管患者在更換接頭后，有7例出現寒戰、高熱，其中6例在輸液30分鐘后出現，通過送檢血液、導管接頭、無菌干罐、部分工作人員手及物表培養，其中7例導管接頭、4例工作人員手、2例物表、1例傷口分泌物培養出肺炎克雷伯菌。

結論：經流行病學調查初步確認為1例傷口感染病人為原兇，是經醫務人員手污染導管接頭引起的交叉感染。第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日導管相關血流感染定義

導管相關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日導管相關血流感染危害病死率升高2-15%費用支出增加患者安全下降CRBSI的后果住院時間延長6-10天第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日感染類型1.局部感染出口部位感染靜脈炎隧道感染導管定植2.全身感染導管相關血流感染輸液相關血流感染第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日出口部位感染

出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)壓痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發熱或出口部位溢膿，可有或無伴發的血流感染。導管出口部位的滲出物中培養出微生物，可有或無伴發的血流感染。

第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日隧道感染

自導管出口部位2cm內，沿皮下隧道導管路徑的觸痛、紅斑和硬結，可有或無伴發血流感染。

第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日導管定植

導管頂部、皮下導管部分或導管腔的定量或半定量培養有微生物顯著生長≥103cfu。患者表現為血透時接通血路后不久即有寒顫、發熱。第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

從輸液和經皮膚采集的血培養出一致的微生物，無其他確定的傳染源。配置血管內裝置的細菌血癥或真菌血癥，至少有1次外周靜脈血培養陽性。輸液相關血流感染導管相關血流感染第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日越長感染機率越大股V＞頸內V＞鎖骨下V管腔越多越易感染時間越長，感染越大留置時間置管部位置管技術無菌技術導管類型完全腸外營養技術缺陷或依從性差感染越大危險因素第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日輸液感染輸入污染的液體

皮膚來源

約有50%來自皮膚,皮膚表面的菌落能夠從插管部位沿導管外表面移動定居,是短期留置導管發生感染的原因。接頭污染

導管接頭處受到污染占

40%,是長期留置導管的主要原因

血源感染

體內其他部位感染灶的病原菌或真菌入血隨著血流到達導管末端定植

感染途徑第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷標準初步診斷（符合下列情形之一者）靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎）。延導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑(除理化因素所致)。發熱≥38℃，寒戰或低血壓，無其他原因解釋。確定診斷

導管尖端培養或血液培養分離出有意義的病原微生物。

第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日血培養標本采集要求1.最佳采血時機盡可能在抗菌藥物使用前、寒戰和發熱初起時2.采血套數及血量2-3套/次，每套：1個需氧培養瓶+1個厭氧培養瓶1個靜脈穿刺點采集1套血培養成人不能只采1瓶血培養采血量不足或只做1套血培養無法正確解釋結果3.嬰幼兒血培養采血要求嬰幼兒采血量小于全血量的1%，無需常規做厭氧培養

第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

采血套數及血量檢出率1套（20毫升）65%2套（40毫升）80%3套（60毫升）96%第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日◆從靜脈采血，不建議從動脈采血◆常規血培養不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置取血，除非懷疑CRBSI◆若必須從導管處取血，不要棄去初段血，不用抗凝劑◆血培養瓶常溫保存，無須冷藏；接種標本后請立即送實驗室上機檢測，如果不能馬上送檢，可放室溫保存，不要冷藏或放在孵箱內，盡量爭取早日送檢。

血標本采集注意事項第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日血培養方法及結果解釋

導管需繼續留置時導管采血1套+外周靜脈采血1-2套結果解釋缺乏其它感染證據，提示可能為CRBSI2套血培養均為陽性，同種細菌、同種藥敏提示可能為CRBSI只來自導管血培養陽性，提示導管定植或標本污染只來自外周血培養陽性，必須是分離出金葡菌或念珠菌，則能提示CRBSI

第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日血培養方法及結果解釋

導管可拔出時2個部位各采集靜脈血1套結果解釋1套或多套血培養陽性，導管尖端培養陽性，菌種和藥敏相同，提示為CRBSI。血培養陰性而導管尖端培養陽性，提示為導管定植，不支持CRBSI。1套或多套血培養陽性，而導管尖端培養陰性，但培養出金葡菌或念珠菌，則提示CRBSI。第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日定量平皿滾動法

第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

1.留置導管術時采用最大無菌屏障

2.嚴格皮膚消毒

3.盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺

4.嚴格執行手衛生規范

5.每天評估是否需要繼續留置導管

6.使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期導管

7.浸有氯己定的海綿敷料導管相關血流感染控制策略核心策略補充策略第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日最大無菌屏障醫護人員的無菌屏障患者的最大無菌屏障無菌臺的最大屏障第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日插管部位皮膚準備周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或氯己定）清潔皮膚中心V置管、周圍A置管和更換敷料前，應用＞0.5%含氯己定酒精溶液皮膚消毒，或選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精皮膚消毒應充分待干后再穿刺

第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日插管部位敷料應用無菌紗布、無菌透明、半透明敷料均可覆蓋插管部位出汗多、有滲出、過敏者可使用無菌紗布不要在置管部位局部使用抗生素軟膏或乳劑，以免引起真菌感染或細菌耐藥敷料出現潮濕、松動或者沾污時應該更換短期置管紗布敷料更換1次/2天,透明敷料1次/7天更換敷料肉眼觀察插管部位或在敷料外觸診。有壓痛、不明原因發熱或其他可能CRBSI跡象,應立即揭開敷料檢查插管部位填寫留置時間第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日手衛生和無菌操作用抗菌皂（液）或含酒精的擦手液

在戴帽子、口罩后，穿隔離衣和戴手套前

觸摸導管穿刺部位前后

穿刺、更換導管、插入連接面/肝素帽、修復導管、或更換敷料前后

第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日更換靜脈輸液液體含有脂質的輸液應在掛瓶后24小時內輸完對于單獨輸入乳劑應于掛瓶后12小時內輸完血液和血液制品應在掛瓶后4小時內輸完靜脈給藥加藥口使用前必須消毒加藥口所有的配液都應在有層流通風的設備中完成第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日導管及插管部位選擇外周及PICC導管中心靜脈導管（CVC）成人選擇上肢中心V置管，選擇鎖骨下V兒童選擇上肢、下肢或頭皮血透避免選擇鎖骨下V，以防鎖骨下V狹窄V輸液＞6dPICC換管無菌技術不能保證（急診放管），在48h內盡快換管導管種類根據插管目的、維持時間、操作經驗選擇用最少數量端口或腔道CVC避免鋼針給藥或輸液，以防液體外滲發生組織壞死避免常規更換中心V置管預防感染評估風險置管前權衡感染與機械損傷并發癥第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物應用注意導管預計留置＞5天，綜合措施不能降低CRBSI率，推薦使用抗菌藥包裹的導管。不提倡為了預防導管定植或CRBSI而常規全身預防性應用抗菌藥。每次透析后，在血透管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或抗菌藥軟膏。長期置管仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管（抗生素鎖技術）。

第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日?非復雜感染?可疑導管腔內感染，采用抗菌素鎖2周

?復雜感染如膿栓，心內膜炎，骨髓炎等?隧道性導管、口袋感染

短期周圍V導管懷疑感染時

重度感染、插管外口紅腫、來源不明敗血癥、血液與插管尖培養陽性

導管拔出指征非隧道CVC隧道CVC出現發熱、輕中度感染、無明確菌血癥,無局部和遷徙并發癥

暫不拔管拔管指征保留拔管拔管指征及時拔管第三十頁，共三十一頁，2022年，8月28日