實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)排分體之腦脊液和漿膜腔脊液第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

功能：保護(hù)腦及脊髓免受外力損傷，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，維持滲透壓、供給腦、脊髓的營養(yǎng)，清除代謝產(chǎn)物等。

第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

脈絡(luò)叢血管中血漿濾過形成CSF時(shí)具有選擇性，病理情況下，脈絡(luò)叢的通透性發(fā)生變化，血腦屏障遭到破壞，病理產(chǎn)物進(jìn)入CSF，使CSF成分發(fā)生改變，且隨病變性質(zhì)而異，因此CSF檢查有助于N系疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷等。第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥：1、有腦膜刺激癥狀；2、疑有顱內(nèi)出血、疑有腦膜白血??；3、有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀及體征而原因不明者；4、中樞N系疾病進(jìn)行椎管內(nèi)給藥治療，手術(shù)前之腰麻、造影等。禁忌癥：腦腫瘤、顱內(nèi)壓↑↑，視N乳頭水腫者二、適應(yīng)癥及標(biāo)本采集第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日標(biāo)本采集：腰椎穿刺術(shù)（L3～L4），即兩側(cè)髂后上棘連線與脊柱相交處。穿刺后先作壓力測定，側(cè)臥位正常CSF壓力為0.69～1.76KPa(70～180mmH2O）。然后將CSF分別收集在三個(gè)無菌小瓶中，每瓶約2ml，第一瓶可能混有少量血液可用作細(xì)菌學(xué)檢查，第二瓶作一般性狀和化學(xué)檢查，第三瓶作細(xì)胞學(xué)檢查。標(biāo)本采集后及時(shí)送檢，不宜久置以免細(xì)胞和化學(xué)成分破壞。第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日三、一般性狀檢查（顏色、透明度、凝固）第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日（一）顏色：正常CSF無色水樣，如穿刺損傷→最初數(shù)滴血性（紅色），逐漸轉(zhuǎn)清，此CSF離心后上清液呈無色透明，沉渣中有新鮮RBC；如蛛網(wǎng)膜下腔出血→CSF均勻淡紅色，離心后上清夜淡紅色或黃色；第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

蛛網(wǎng)膜下腔出血、粘連梗阻或重癥黃疸等可致CSF黃變（anthochromia）。乳白或灰白色常見于化膿性腦膜炎;褐色或黑色見于中樞N系黑色素C瘤；綠色見于綠膿桿菌性腦膜炎。第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日

（二）透明度：正常清晰透明?；鞚岈F(xiàn)象主要因CSF內(nèi)細(xì)胞數(shù)↑或細(xì)菌繁殖所致。細(xì)胞數(shù)輕微↑可呈日光微塵現(xiàn)象（細(xì)胞對光的折射現(xiàn)象），常見于病毒性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎。化膿性腦膜炎可見米湯樣混濁甚至有凝塊，結(jié)核性或真菌性腦膜炎為毛玻璃樣外觀。第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日

（三）凝結(jié)：正常腦脊液靜置24hr亦不會凝結(jié)，化膿性腦膜炎由于纖維蛋白原含量及C數(shù)↑，靜置1～2hr即可出現(xiàn)凝塊，結(jié)腦患者CSF放置12～24hr，表面有網(wǎng)膜形成，此薄膜檢查TB陽性率較高，因蛛網(wǎng)膜下腔梗阻引起CSF高度濃縮，外觀呈黃色膠胨狀，并出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日四、顯微鏡檢查

（一）細(xì)胞檢查

1、細(xì)胞計(jì)數(shù)：包括C總數(shù)及白C分類。正常CSF中不含有RBC，（新生兒除外20～50/ul）僅含有少量白C，成人0～8個(gè)/ul；新生兒15～30個(gè)/ul；嬰兒0～20個(gè)/ul；兒童0～10個(gè)/ul。正常腦脊液中的白C以LPC為主，與單核C之比為7∶3，偶可見間皮C，不含粒C。第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日【臨床意義】（1）CSF中RBC↑，見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊髓腫瘤，腦膜炎等。第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日（2）白C↑見于腦、脊髓（膜）部位炎癥，腫瘤及腦膜白血病等?；X時(shí)CSF中白C↑↑，>1000個(gè)/ul，以中性粒細(xì)胞為主；結(jié)腦患者CSF中白↑多<500個(gè)/ul，早期以中性粒細(xì)胞為主，以后LPC↑，中性粒細(xì)胞、LPC和漿C同時(shí)存在是結(jié)腦的特點(diǎn)；病腦時(shí)白C輕度↑，<100個(gè)/ul，以LPC為主；新型隱球菌感染白C↑，達(dá)數(shù)百，以LPC為主；腦膜白血病時(shí)白C↑，并可見相應(yīng)的原始及幼稚細(xì)胞。第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

（二）病原學(xué)檢查（涂片染色和培養(yǎng)）1、正常腦脊液是無菌的當(dāng)人體患有腦膜炎癥時(shí)，CSF直接涂片或離心沉淀后取沉淀物制作涂片可提高檢出率。常規(guī)情況下需做三四張，直接涂片查阿米巴原蟲，經(jīng)Wright染色查弓形體；經(jīng)Gram染色查化膿菌和其它病原菌；經(jīng)抗酸染色查結(jié)核桿菌；混合墨汁后涂片查隱球菌，對中樞N系感染的鑒別診斷有重要意義。第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日五、化學(xué)檢查（一）蛋白質(zhì)檢查1、Pandy試驗(yàn)（定性）：腦脊液中的球蛋白與苯酚反應(yīng)生成不溶性蛋白鹽而顯混濁或析出沉淀為陽性，正常人為陰性?！緢?bào)告】清晰，無沉淀（-）可見白色云霧狀（+）白色混濁（++）白色絮狀沉淀（+++）白色凝塊（++++）注：標(biāo)本混濁或含有細(xì)胞時(shí)，需離心后取上清夜檢查第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日2、蛋白質(zhì)定量：健康成人：0.2~0.45g/L(20～45mg/dl)

兒童：0.15～0.45g/L【臨床意義】Prot↑見于各種感染性腦炎、腦膜炎、N梅毒、多發(fā)性N炎，脊椎或脊髓腫瘤等原因所致的蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。病毒性腦炎（腦膜炎）、脊髓灰質(zhì)炎等常呈弱陽性反應(yīng)（±～＋）。細(xì)菌或霉菌性腦膜炎時(shí)常呈強(qiáng)陽性反應(yīng)（>++）。第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日（二）葡萄糖定量CSF中葡萄糖含量（約為血糖2/3）受血糖濃度、腦室脈絡(luò)叢通透性及其在CSF中分解速度影響?！緟⒖贾怠砍扇?.5～4.5mmol/L

兒童2.8～4.5mmol/L第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日【臨床意義】CSF葡萄糖減少，常見于細(xì)菌性和霉菌性腦膜炎，低血糖，腦膜白血病等。病毒性腦（膜）炎、脊髓灰質(zhì)炎等患者CSF葡萄糖可正?；蛏栽龈撸}絡(luò)叢通透性↑所致）。糖尿病和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的CSF葡萄糖常增高。第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日（三）氯化物測定腦脊液中氯化物較血中高1/3，正常成人120～130mmol/L（700～760mg/dl),小兒略低。第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日【臨床意義】細(xì)菌和霉菌性腦膜炎患者的CSF中氯化物↓，減低程度與病情輕重有關(guān)，結(jié)腦降得最低（可<102mmol/L)，低氯血癥（肺炎球菌肺炎、嘔吐、脫水等）患者CSF中氯化物也減低。病腦者基本正常，高氯血癥（慢性腎炎、尿毒癥等）患者的CSF中氯化物也↑。第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日(四）酶活性的測定：

正常腦脊液中含有多種酶，其活性遠(yuǎn)低于血清中。在炎癥、腫瘤、腦血管障礙等疾病時(shí)，由于種種原因，如血腦屏障通透性↑；腦組織破壞后細(xì)胞內(nèi)酶的逸出；腫瘤細(xì)胞對酶的釋放等均可使CSF中酶活性↑。多數(shù)細(xì)菌性腦膜炎LDH↑，而病腦較低；AST和ALT增高主要見于腦血管病或炎癥；CK中的CK1在腦血管疾病時(shí)↑↑；結(jié)腦時(shí)溶菌酶（LZM）多顯著↑。第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日六、臨床應(yīng)用

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷當(dāng)病人出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐，甚至出現(xiàn)意識障礙等，體格檢查出現(xiàn)腦膜刺激征、眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，外周血檢查白細(xì)胞升高時(shí)，臨床上擬診為腦膜炎或腦炎。如腦脊液壓力顯著升高，外觀混濁，蛋白增加，糖及氯化物降低，細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，通常，>1000×106/L，腦脊液沉淀物涂片，革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)球菌，則可作為化膿性腦膜炎診斷。若腦脊液沉淀物涂片，加印度墨汁染色，發(fā)現(xiàn)不染色的莢膜，則可診斷為隱球菌性腦膜炎

第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

2．腦血管疾病的診斷與鑒別診斷頭痛、偏癱或昏迷病人，若腰椎穿刺獲得均勻血色腦脊液，提示為出血性腦病(腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)，若腦脊液為無色透明提示為缺血性腦病。

第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

3．協(xié)助腦部腫瘤的診斷若白血病患者的腦脊液中找到原始或幼稚白細(xì)胞，則可確診為腦膜白血病。腦脊液涂片或用免疫學(xué)方法查到腫瘤細(xì)胞，則有利于腦部腫瘤的診斷，此外腦瘤患者腦脊液中蛋白增加，而細(xì)胞數(shù)正常，即所謂細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象。

4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療及療效觀察如隱球菌性腦膜炎可通過腰椎穿刺注射兩性霉素B，腦膜白血病可以鞘內(nèi)注射化療藥物等。并通過腦脊液檢查觀察療效。第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日講授：盧葵花制作：盧葵花第五節(jié)漿膜腔積液檢測第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日

人體的漿膜腔（胸膜腔、腹膜腔、心包腔、關(guān)節(jié)腔）等統(tǒng)稱為漿膜腔。在正常生理情況下，腔內(nèi)含有少量液體起潤滑作用。病理情況下，漿膜發(fā)炎、癌浸潤或循環(huán)障礙、血漿膠體滲透壓↓等原因，均可導(dǎo)致腔內(nèi)液體↑稱之為漿膜腔積液（serousmembranefluid）。根據(jù)其產(chǎn)生原因和性質(zhì)不同，可分為滲出液和漏出液。第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日

漏出液（transudate）為非炎性積液，其形成的主要原因?yàn)椋?、血漿膠體滲透壓↓，常見于肝硬化、腎病綜合癥、重度營養(yǎng)不良等；2、毛細(xì)血管內(nèi)壓力↑，常見于慢性心力衰竭；3、淋巴管阻塞，常見于腫瘤壓迫或絲蟲病引起的淋巴回流受阻。第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

滲出液（exudate)為炎性積液，多由于細(xì)菌感染引起，如化膿性及結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎。也可見于非感染性原因，如外傷、化學(xué)刺激（膽汁、胰液、尿素）等。此外尚見于惡性腫瘤。其檢驗(yàn)內(nèi)容見下頁。

Rivalta試驗(yàn)：漿膜粘蛋白定性試驗(yàn)。漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激后，產(chǎn)生大量的粘蛋白，在稀醋酸溶液中產(chǎn)生云霧狀沉淀，滲出液為陽性，漏出液為陰性。第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因循環(huán)障礙，血漿滲透壓↓感染，癌浸潤，血管內(nèi)壓力↑自身免疫、理化刺激外觀淡黃色，半透明，漿液性混濁，血性，膿性，乳糜性比重<1.018>1.018凝固不凝固能自凝Rivalta試驗(yàn)陰性陽性蛋白定量<25g/L>30g/L

漏出液及滲出液的鑒別要點(diǎn)第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日葡萄糖定量約等于血糖低于血糖細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類LPC、間皮CRBC↑見于Ca性和結(jié)核性積液，N↑見于化膿性炎癥或結(jié)核性炎癥早期；

LPC↑見于慢性炎癥（結(jié)核、梅毒）

E↑見于過敏性疾病，寄生蟲病，間皮C↑見于漿膜淤血，癌性漿膜炎

第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日細(xì)菌學(xué)檢查陰性陽性積液／血清總蛋白＜0.5＞0.5積液／血清LDH比值＜0.6＞0.6LDH＜200IU＞200IU鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日常見滲出液的特點(diǎn)1、漿液性滲出液黃色，清或微濁，細(xì)胞數(shù)多在（200~500）x106/L。常見于結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎早期及胸膜轉(zhuǎn)移癌的早期，有時(shí)可見于風(fēng)濕性疾病等引起的胸、腹腔積液、心包積液及關(guān)節(jié)滑囊液。2、血性滲出液呈不同程度的紅色，陳舊性出血時(shí)可呈暗褐色，紅細(xì)胞多50x109/L以上。常見于胸膜創(chuàng)傷、惡性腫瘤及結(jié)核性病變的急性期。第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日3、膿性滲出液黃色，混濁，含大量中性粒細(xì)胞，涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體。見于葡萄球菌、肺炎雙球菌等化膿性細(xì)菌感染，也見于結(jié)核桿菌感染。4、乳糜性滲出液呈乳白色混濁。多因胸導(dǎo)管或大乳糜管阻塞、破裂或受壓所致。見于縱隔腫瘤、淋巴結(jié)核、絲蟲感染等所致的胸、腹腔積液。第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

課后習(xí)題第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日A型題1、下列關(guān)于腦脊液檢驗(yàn)適應(yīng)癥中，應(yīng)除外的情況是：A、疑有顱內(nèi)出血B、有腦膜刺激征C、疑有腦膜白血病D、顱內(nèi)壓顯著增高E、有劇烈頭疼等癥狀而原因不明者第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日2、患者腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果：蛋白質(zhì)定性（+++）定量10g/L，氯化物為100mmol/L，葡萄糖為2.0mmol/L，可能的診斷是：A、流行性乙型腦炎B、化膿性腦膜炎C、病毒性腦膜炎D、腦膜白血病E、結(jié)核性腦膜炎第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日3、腦脊液中溶菌酶（LZM）活性顯著增高，可達(dá)正常30倍，最可能診斷為：A、化膿性腦膜炎B、結(jié)核性腦膜炎C、病毒性腦膜炎D、腦出血E、腦腫瘤第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日4、有關(guān)漏出性胸腔積液，不正確的是：A、多見于心力衰竭、肝硬化與腎病B、亦可見于良性與惡性腫瘤C、血漿蛋白量降低與積液量相關(guān)D、多伴有浮腫E、胸液比重<1.018，蛋白含量<25g/L第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日5、下述腹水常規(guī)檢驗(yàn)，哪項(xiàng)結(jié)果不符合結(jié)核性腹膜炎的改變：A、草黃色B、比重>1.018C、Rivalta試驗(yàn)（+）D、白細(xì)胞數(shù)300×106/L，以中性粒細(xì)胞為主E、一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮結(jié)核桿菌陽性第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日6、女，22歲，干咳，乏力2周，近五天來發(fā)燒、胸痛伴氣促。胸部X光檢查：右側(cè)中等量胸腔積液。胸水比重1.020，蛋白定量35g/L，白細(xì)胞380×106/L，紅細(xì)胞210×106/L，最可能的診斷是：A、化膿性胸膜炎B、結(jié)核性胸膜炎C、病毒性胸膜炎D、風(fēng)濕性胸膜炎E、癌性胸腔積液第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日7、肝硬化并發(fā)原發(fā)性腹膜炎腹水的特點(diǎn)是：A、漏出液B、滲出液C、血性液D、乳糜液E、界于漏出液與滲出液之間第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日B型題：8~10題共用備選答案下列腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果分別為：蛋白質(zhì)定性葡萄糖氯化物細(xì)胞數(shù)A、++以上明顯減少稍低數(shù)千B、+~+++減少明顯減少數(shù)十或數(shù)百，早期中性粒細(xì)胞為主，其后以淋巴細(xì)胞為主C、+~++正常正常數(shù)十或數(shù)百以淋