外科感染

（surgicalinfection）

第一節概論

外科感染（surgicalinfection）

是指需要外科治療的感染。包括發生在創傷、手術后、插管治療后的感染等。

(占外科疾病的1/3-1/2)感染：病原體侵入人體后所致的局部或全身炎癥反應的病理過程。外科感染的特點多數為幾種細菌引起的混合感染，少數為感染早期時單一細菌所致；大部分感染的局部癥狀和體征明顯突出，發展可引起化膿及組織壞死；常需手術或換藥處理；愈合后可留有瘢痕組織而影響局部功能，導致功能障礙。

一、分類

1.按病菌種類和病變性質

①非特異性感染②特異性感染2.按病程為分

①急性：病程在3周以內者。②慢性：病程超過2個月者。③亞急性：介于兩者之間者。3.其他分類有

①條件性感染②二重感染③醫院內感染

二、病因

1.病菌的致病因素(致病菌的毒力)

黏附因子及莢膜、微莢膜病菌毒素病菌的數量與增殖速度

常見致病菌病菌感染特點膿液性質常見感染金葡菌

局限性組織壞死,轉移性膿腫黃稠,無味癤,癰,膿腫,骨髓炎溶鏈菌

容易擴散,不易局限,多無轉膿稀薄淡紅量多蜂窩織炎,丹毒大腸桿菌

單獨致病力不大,常為混合感染稠厚,糞臭尿道、膽道、腹膜炎綠膿桿菌多為繼發感染,傷口難以愈合淡綠，甜腥臭味燒傷創面,尿路感染2.機體的易感性（機體抵抗力）

①皮膚、粘模的缺損。②管道梗阻，如闌尾糞石可導致闌尾炎。③局部組織血液循環障礙。④全身抵抗力下降（嚴重損傷、內科病，老人、兒童，免疫缺陷，營養不良）。3.病程演變

受到下列因素的影響

①致病菌的毒力②機體抵抗力③治療措施轉歸炎癥好轉或局部化膿(①＜②)

炎癥擴散(①＞②)

轉為慢性炎癥(①＝②)三、臨床表現及診斷

1.淺部軟組織感染的局部癥狀

五個典型癥狀:

紅腫熱痛功能障礙

2.器官及系統功能障礙

3.全身癥狀:寒戰、發熱、頭痛、乏力、食欲減退、脈快、白c增加

4.特異性表現：破傷風氣性壞疽

5.輔助檢查

①血常規②尿常規③膿液涂片細菌培養＋藥敏④血細菌培養＋藥敏⑤超聲波,X線檢查,核素查,CT,MRI

四、治療1.局部療法

①患部休息、固定②外用藥、熱敷③膿腫需切開引流2.抗菌藥物的應用

金PC、苯唑PC、氯唑PC；EM、頭孢類、環丙沙星、萬古霉素鏈PC、氨芐PC＋氨基糖甙類；EM、頭孢類、萬古霉素大哌拉西林＋GM、FPA；氨芐PC、頭孢類、PPA綠羧芐PC＋GM、環丙沙星、多粘菌素；羧芐PC、新頭孢、阿米卡星3.改善全身狀態

①體溫②糾正體液失調③加強營養，提高病人抗病能力

④治療感染前已發生的疾病⑤糾正感染性休克、MODS。第二節

淺部軟組織化膿性感染

一、癤（furuncle）

是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。

致病菌

以金黃色葡萄球菌為主。

表現癤病

危險三角區

治療

①紅腫之炎性結節可理療、外敷藥，不要擠壓。②有膿頭時切開引流。③面部癤及有全身癥狀的癤應用抗生素

二、癰

（carbuncle）癰

是多個相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。1.致病菌以金黃色葡萄球菌為主。2.表現

好發于皮膚堅韌的項部、背部，也見于上唇、腹壁。早期：局部隆起、色暗紅，質韌、界限不清后期：中央區多個膿點，破潰后呈蜂窩狀，再發展為“火山口”樣….3.治療①及早應用抗菌藥物②初期紅腫階段，治療與癤同③切開引流+++#4.預防

注意個人衛生，保持皮膚清潔，及時治療癤，以防止感染擴散。三、皮下急性蜂窩織炎

急性蜂窩織炎（acutecellulitis）

是指疏松結締組織的急性感染，可發生在人體各部位。①一般性皮下急性蜂窩織炎②頜下急性蜂窩織炎③產氣性皮下蜂窩織炎④新生兒皮下壞疽

⑤老年人皮下壞疽治療應用抗生素早期熱敷、中藥外敷切開引流、減壓改善病人全身狀態。

四、丹毒

（erysipelas）是皮內淋巴管網的急性炎癥。

?-溶血性鏈球菌臨床表現好發部位為下肢和面部。片狀紅疹，色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略隆起。手指輕壓可使紅色消退，除去壓力后紅色即恢復.治療：休息，抬高患處。以抗菌藥物為主，療程要長（不宜過早停藥）局部可用50%硫酸鎂濕熱敷，涂金黃散等。五、淺部急性淋巴結炎和淋巴管炎

致病菌

常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌臨床表現急性淋巴結炎

(acutelymphadenitis)急性淋巴管炎(acutelymphangitis)

淺層淋巴管炎深層淋巴管炎

治療

主要對原發病灶的處理，急性淋巴結炎形成膿腫時，應作切開引流.六、膿腫1、淺表者：局部隆起，紅、腫、熱、痛和波動感

2、深在者：‘紅、腫、熱’及波動感不明顯

治療原則:切開引流第三節

手部急性化膿性感染

1.甲溝炎(paronychia)

金葡菌一側稍紅腫、疼痛，有壓痛縱行切開引流2.膿性指頭炎(felon)[臨床表現]1.

早期，指尖有針刺樣疼痛；

2.炎癥加重，愈來愈劇烈的疼痛，可出現與脈搏一致的搏動性跳痛，可伴有寒戰發熱、失眠、食欲不振等全身癥狀；3.

由于手指掌面皮膚厚韌而少彈性，局部張力很高，壓迫指骨的血管，造成指骨缺血、壞死，也可引起慢性指骨骨髓炎。不能等待出現波動感后才手術!!

第四節全身性感染一、概念膿毒癥(sepsis)

菌血癥(bacteremia)全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,

SIRS）

感染引起的全身反應包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數方面的改變，上述反應并非感染所特有，亦可見于創傷、休克、胰腺炎等情況，實質上是各種嚴重侵襲造成體內炎癥介質大量釋放而引起的全身效應。即為全身炎癥反應綜合征。二、病因

病菌數量多、毒力強和（或）機體抗感染能力低下。它常繼發于嚴重創傷后的感染和各種化膿性感染。

膿毒癥的誘發因素有：①人體抵抗力的削弱。如慢性病、老年、幼兒、營養不良、貧血、低蛋白血癥等。②長期使用免疫抑制。糖皮質激素、抗癌藥等導致正常免疫功能改變。③局部病灶處理不當。膿腫未及時引流,清創不徹底,傷口存有異物、死腔、引流不暢等。

其他一些潛在感染途徑如

靜脈導管感染腸源性感染外科真菌感染：使用廣譜抗生素改變了原有共生菌狀態，非致病菌或條件致病菌得以大量繁殖，轉為致病菌引發感染，如全身性真菌感染.三、臨床表現

全身炎癥反應的臨床表現：

①高熱②頭痛等全身癥狀③心跳呼吸快④肝脾大⑤血象高⑥血培養+**革蘭染色陰性桿菌膿毒癥可出現

三低（低溫、低白C、低血壓）

四、診斷

原發病＋膿毒癥的典型癥狀

表膿毒癥及相關情況的診斷依據

疾患診斷依據

菌血癥血培養陽性

膿毒癥臨床有感染的證據全身炎癥反應綜合征的表現五、治療⑴原發感染病灶的處理⑵聯合應用抗生素⑶支持療法⑷對癥治療第五節

有芽胞厭氧菌感染

一、破傷風

1.病因破傷風梭菌是一種G＋

厭氧梭狀芽胞桿菌2.病理生理外毒素引起

溶血毒素→局部組織壞死、心肌損害

皮膚

無O2

↑

破梭→→傷口→→繁殖→外毒素→痙攣毒素﹙通過血液和淋巴S﹚→→→全身橫紋肌持續性收縮陣發性痙攣。3.臨床表現

⑴潛伏期通常6～12天⑵前軀期

⑶發作期

咀嚼肌→→→面肌→→→頸項肌→→→背腹肌→→→四肢肌→→→膈肌、肋間肌↓↓↓↓↓↓張口困難苦笑面容頸項強直角弓反張屈膝彎肘半握拳呼吸困難窒息

4.診斷和鑒別診斷

主要診斷根據：近期外傷史＋典型的臨床表現

5.預防

⑴傷口的處理⑵自動免疫

⑶被動免疫6.治療⑴消除毒素來源—清創⑵中和血液中游離的毒素⑶控制并解除痙攣⑷保持呼吸道通暢，防治并發癥⑸應用抗生素⑹支持療法二、氣性壞疸(gasgangrene)

是厭氧桿菌感染的一種，由梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎。診斷三項主要依據

①局部表現(傷口周圍之捻發音)②傷口內滲液涂片檢查有大量G+粗大桿菌③X線檢查患處軟組織間積氣治療①急癥清創

②應用抗生素③高壓氧治療④全身支持療法熟肉樣表現

第六節

各系統常見外科感染

一、急性乳房炎----產后3-4W多發1.病因乳汁淤積：排空不暢、乳汁產生過多細菌入侵：G+金葡乳頭破損、嬰兒口腔炎2.臨床表現局部：紅、腫、熱、痛、波動感（膿腫）全身：感染癥狀（寒戰高熱、WBC升高）3.治療未形成膿腫前：排空乳汁（斷乳）；抗炎；理療形成膿腫后：切開排膿切口：輪輻狀、弧形分離隔膜、對口引流。

二、急性闌尾炎1.病因（１）闌尾管腔阻塞（２）細菌感染2.臨床表現

（1）癥狀：典型腹痛為轉移性右下腹痛（2）體征：右下腹壓痛：通常在右下腹麥氏點固定壓痛。腹膜刺激征：肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失。3.治療確診斷后手術治療三、急性膽囊炎病因：膽道梗阻、細菌入侵、抵抗力下降大腸桿菌和厭氧菌屬為多臨床表現：Murphy征陽性、charcot三聯征診斷：