2022中國神經外科重癥患者營養治療專家共識（全文）本共識系統總結了國內外文獻，針對神經外科重癥患者營養治療過程中的營養狀態評估、營養治療目標、腸內營養治療、腸外營養治療、神經外科重癥患者的營養添加劑的使用以及特殊情況下的營養治療、營養管理流程和護理八個方面進行了論述并形成43條推薦建議，旨在為神經外科重癥患者的營養治療提供指導與參考。一、背景為促進神經外科重癥患者營養治療的標準化和規范化，改善神經外科重癥患者營養狀況，中華醫學會神經外科分會，中國神經外科重癥管理協作組組織國內神經外科、重癥及營養領域的專家撰寫本共識。本共識系統總結了國內外文獻，針對神經外科重癥患者營養治療過程中的營養狀態評估、營養治療目標、腸內營養治療、腸外營養治療、神經外科重癥患者的營養添加劑的使用以及特殊情況下的營養治療、營養管理流程和護理八個方面進行了論述并形成43條推薦建議，旨在為神經外科重癥患者的營養治療提供指導與參考。二、神經外科重癥患者的營養評估1、營養狀態的評估指標推薦建議1：神經外科重癥患者的營養狀態尚無精準驗證的評估指標和方法。體質量、BMI、血清白蛋白和前白蛋白水平是臨床常用指標，但單一指標均不能很好反映個體營養狀態，需進行綜合判斷。在神經外科重癥患者的營養狀態評估中應更加重視肌肉質量的評估，瘦體質量的丟失與預后相關，超聲和CT在未來有可能成為評估肌肉質量的有效工具。2、營養風險篩查的時機和方法推薦建議2：神經外科重癥患者應盡早（進監護室48h以內）進行營養風險篩查。推薦建議3：NRS22和NUTRIC評分可作為營養風險篩查的工具，但仍需要進一步的驗證。3、營養消耗的評估方法推薦建議4：在有條件的醫療機構推薦采用間接測熱法進行能量消耗的評估；基于重量的公式法可作為臨床中常用的替代估算方法。三、營養風險篩查的時機和方法1、營養治療的能量目標推薦建議5：如果采用間接測熱法評估患者的能量消耗（EE），急性期（1~3d）可進行低熱量營養（不超過70%EE）；3d后可增加到EE測量值的80%~1%。推薦建議6:如果采用預測公式法，7d內進行低熱量營養（不超過70%EE值），7d后逐漸增加到等熱量營養［25~30kcalkg-1d-1（1kcal=4.2kJ）,體質量按IBW計算］。推薦建議7:對嚴重營養不良的患者需注意預防再喂養綜合征，如果出現血磷＜0.8mmol/L時即應引起關注，＜0.5mmol/L時即應立即治療，并減少能量的供給。2、營養治療的蛋白目標推薦建議8:現有證據不能給出最佳蛋白質目標的推薦以及達標最佳時機的推薦，神經外科重癥患者可在急性期將蛋白質目標設定為1.2~2.0g-kg-1d-1。3、營養治療的碳水化合物及脂肪目標推薦建議9:神經外科重癥患者進行腸內營養時，建議碳水化合物供能比不超過60%，最佳脂肪攝入量尚不明確，建議根據血甘油三酯水平和肝功能情況調整。腸外營養時，建議葡萄糖的用量不應超過5mgkg-1min-1。靜脈脂質（包括非營養性脂質來源）不應超過1.5gkg-1d-1，應避免脂質超負荷。四、神經外科重癥患者的腸內營養治療1、腸內營養治療的啟動時機推薦建議10:對神經外科重癥患者，在血流動力學穩定情況下，應早期（入監護室24~48h以內）啟動腸內營養治療。2、腸內營養治療的配方選擇推薦建議11：神經外科重癥患者腸內營養治療可選擇整蛋白營養劑型，對于胃腸功能損傷的患者，可選擇短肽劑型。推薦建議12：對于糖尿病或者高血糖患者，選用糖尿病劑型腸內營養配方有助于改善急性期血糖控制。推薦建議13：對于感染風險較高的患者，可選擇使用免疫調節型腸內營養配方。推薦建議14：對于持續腹瀉的神經外科重癥患者，可考慮使用含膳食纖維的混合配方。3、腸內營養治療的喂養途徑推薦建議15：經鼻胃管喂養為腸內營養的首選途徑。對于經鼻胃管喂養不耐受、有高誤吸風險的患者，有條件的中心可行幽門后喂養。4、腸內營養治療的喂養方式推薦建議16:神經外科重癥患者推薦使用持續泵入的方式進行腸內營養。5、腸內營養治療期間血糖的監測及處理策略推薦建議17：不論是否有糖尿病病史，神經外科重癥患者啟動營養治療后應進行血糖監測，不穩定期頻率不低于4h一次，穩定后可降低頻次。推薦建議18：血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L，當血糖水平超過10.0mmol/L時，應給予胰島素治療。急性期建議使用胰島素泵，穩定期可使用長效胰島素替換胰島素泵控制血糖。6、腸內營治療期間腹脹的監測及處理策略推薦建議19：推薦測量腹圍值或腹部深、淺觸診的方法作為神經外科重癥患者常規評估腹脹的方法。推薦建議20：神經外科重癥患者發生腹脹后，推薦對患者進行IAP監測及GRV監測，每4~6小時監測一次。當IAP12~15mmHg時，可以繼續進行常規腸內營養；IAP16~20mmHg時，應采用低速滋養型喂養；當IAP>20mmHg時，則應暫停腸內營養。當GRV超過2ml可低速腸內喂養，當GRV>5ml時應暫停腸內營養。7、腸內營養治療期間腹瀉的監測及處理策略推薦建議21:推薦使用腹瀉評分圖表工具對腹瀉進行評估。推薦建議22：腸內營養操作過程中應注意無菌操作原則，推薦使用胃腸營養泵進行勻速加溫泵入。推薦建議23：不建議單純因為腹瀉而暫停腸內營養使用，可采用低速喂養的方式，并針對病因進行止瀉治療。8、腸內營養治療期間誤吸風險的監測及預防推薦建議24:神經外科重癥患者在入院（轉入）、手術（介入）、病情變化（護理級別更改為上一級、醫囑變更飲食）時進行誤吸風險評估；低中度危險患者每周評估1次誤吸風險；重度危險患者每日評估1次誤吸風險。推薦建議25:神經外科重癥患者腸內營養治療時建議采取預防誤吸措施。9、腸內營養治療期間胃腸道功能評估推薦建議26：推薦腸內營養耐受性評分表作為評估患者胃腸耐受性的工具。五、神經外科重癥患者的腸外營養治療1、腸外營養治療的啟動時機推薦建議27:在最大化的腸內營養策略下仍不能達到營養目標（間接測熱法為80%EE，預測公式法為60%）的神經外科重癥患者，7~10d后可考慮啟動腸外營養。不建議提前啟動腸外營養治療。2、腸外營養治療制劑的選擇推薦建議28:復合腸外營養與預混的腸外營養對于需要補充腸外營養治療的患者均可以滿足其基本需要。預混的腸外營養其血液感染率較低，安全性高，可作為首選。對于需要補充更多的電解質或者對營養需求更高的患者，可選擇復合腸外營養進行個性化的腸外營養。3、腸外營養治療的終止時機推薦建議29:建議對沒有腸內營養禁忌證的接受腸外營養治療的神經外科重癥患者，應努力轉變為腸內營養治療，隨著腸內營養的加量，相應地應減少腸外營養的能量，直至腸內營養達到能量目標的60%時，可選擇終止腸外營養。六、神經外科重癥患者營養治療添加劑的使用1、微量營養素及抗氧化劑推薦建議30：提供微量營養素是營養治療的重要組成部分。神經外科重癥患者進行腸外營養時，應每天單獨添加微量營養素（即微量元素和維生素）。推薦建議31：抗氧化的微量營養素作為抗氧化劑使用時需要較高劑量，在證實嚴重缺乏前不應常規應用。2、維生素D推薦建議32:證實維生素D缺乏（25-羥基維生素D<12.5ng/ml或50nmol/L）的神經外科重癥患者需要補充維生素D3治療，治療時建議給予負荷量（單次500~60單位維生素D3）后再進行營養劑量（DRI6單位）治療。3、谷氨酰胺（glutamine，GLN）推薦建議33:神經外科重癥患者腸內營養治療蛋白達標情況下不需要再額外補充GLN；重型顱腦外傷患者，出現血漿GLN水平降低時可考慮補充GLN；對于采用標準全腸外營養的患者，注意補充GLN。合并肝腎衰竭的患者，不建議額外補充GLN。4、二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid，EPA)及二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid，DHA)推薦建議34：神經外科重癥患者腸內營養不建議常規添加EPA/DHA或采用高劑量富含S3脂酸的腸內配方制劑。推薦建議35:神經外科重癥患者進行腸外營養治療時可選用富含EPA+DHA的脂肪乳劑(魚油劑量0.1~0.2gkg-1d-1)。七、神經外科重癥患者特殊情況下的營養治療1、休克狀態推薦建議36:如果休克未得到控制，血流動力學和組織灌注目標未達到，建議推遲腸內營養，但在血流動力學初步穩定后(血管活性藥物穩定或減量)，應立即開始低劑量腸內營養。2、應激性潰瘍和上消化道出血推薦建議37:腸內營養是預防應激性潰瘍和上消化道出血的保護因素，對應激性潰瘍患者建議早期使用腸內營養。對上消化道出血患者，建議出血停止后24~48h可進行腸內營養。3、亞低溫治療推薦建議38:亞低溫治療時可進行低劑量（75%）腸內營養喂養，復溫后逐漸增加劑量。亞低溫治療期間應更積極地采用改善胃腸道耐受性的方案。4、俯臥位通氣推薦建議39：不建議單純因俯臥位通氣而停止腸內營養治療，注意采取改善喂養耐受性的措施。5、機械通氣推薦建議40：神經外科重癥患者單純機械通氣狀態不建議延遲啟動腸內營養。6、鎮靜鎮痛推薦建議41：神經外科重癥患者鎮靜鎮痛下可采用較低的熱量喂養。八、神經外科重癥患者營養流程管理多項臨床研究發現：應用喂養流程管理的干預組，較對照組腸內營養實施天數顯著增加、腸內營養的啟動時間也有所提前，且降低病死率、縮短住院時間，有效改良患者預后。建議在營養治療過程中采用喂養流程管理（圖1），并對喂養不耐受現象進行監測及處理。推薦建議42:在神經外科重癥患者營養治療過程中推薦應用流程管理。九、神經外科重癥患者特殊營養治療過程中的護理護理是營養治療實踐中的重要部分，在神經外科重癥患者營養治療過程中建立由醫生、營養學專家、護士及藥劑師組成的多學科營養治療團隊，有助于監測營養治療患者的營養狀況，減少胃腸道不耐受，并降低住院時間和醫療費用。操作要求：護理在腸內營養操作中，需要注意嚴格無菌操作流程，避免反復使用注射器、營養泵管等一次性物品以及保持良好的手衛生習慣有助于降低腸內營養液細菌污染的風險，從而降低細菌性腹瀉的發生。同時護理需要關注胃腸營養的“三度”即營養液的溫度、速度和濃度，建議使用專用的胃腸營養泵以提供穩定的輸注速度和適溫的營養液，減少胃腸道反應。營養治療的監測與調整：在營養治療期間，經常需要根據患者的胃腸道情況調整喂養策略，建議護理每日常規進行腹圍的測量，監測并記錄大便的次數、性狀及數量，每日開始腸內營養前抽吸胃內容物，了解胃殘余情況并反饋醫生，與醫生共同制定腸