2022乳腺癌骨轉移臨床診療專家共識（全文）摘要骨骼是乳腺癌最常見的遠處轉移部位，約占所有轉移性乳腺癌患者的60%?75%。骨轉移灶形成的軟組織包塊可對周圍重要神經血管形成壓迫，導致肢體局部功能喪失，骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫及高鈣血癥等骨相關事件的出現，嚴重影響患者的自主活動能力及生存質量。為早期識別乳腺癌骨轉移、控制骨轉移灶進展并對骨轉移灶及時進行干預，從而改善患者的生存質量，中國抗癌協會骨腫瘤和骨轉移瘤專業委員會組織編寫《乳腺癌骨轉移診療專家共識》，以期對乳腺癌骨轉移患者的診療給予指導與幫助。關鍵詞：乳腺癌；骨轉移；專家共識；近年來，我國腫瘤發病率以及死亡率呈逐年升高趨勢，自2010年起，腫瘤已經成為首要死亡原因［1］。乳腺癌是影響女性健康的首要惡性腫瘤，據不完全統計，2018年全球確診超過210萬例，死亡約63萬例［1,2。在我國，其發病率和死亡率分列女性惡性腫瘤第1位及第5位，人標化率分別為31.54/10萬及6.67/10萬，年均新發病例約26.86萬例，因病死亡6.95萬例⑶。骨骼是乳腺癌最常見的遠處轉移部位，約占所有轉移性乳腺癌患者的60%?75%［2,4。研究發現激素受體陽性型乳腺癌更易發生骨轉移［2］。乳腺癌骨轉移是乳腺癌發展的特殊階段，治療方案的選擇存在一定困難。乳腺癌骨轉移的診療提倡多學科共同協作(multipledisciplinarytreatment,MDT)，合理而有計劃的為患者制定個體化的綜合治療方案，治療目的是為了緩解癥狀，減緩腫瘤進展，改善患者生存質量，延長生存時間［2］。本專家共識基于循證醫學證據，力求為乳腺癌骨轉移的臨床診療提供幫助與指導。1乳腺癌骨轉移的臨床表現乳腺癌骨轉移在臨床上多表現為單發或多發的溶骨性病變，少數患者表現為溶骨成骨混合性病變。骨轉移灶破壞骨的生理結構與機械強度，常伴有中重度骨痛，嚴重者可發展為病理性骨折。骨轉移灶形成的軟組織包塊可對周圍重要神經血管形成壓迫，導致肢體局部功能喪失。骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫及高鈣血癥等骨相關事件(skeletal-relatedevents,SREs)的出現，嚴重影響患者的自主活動能力及生存質量［4］。2乳腺癌骨轉移評估與診斷方法對疑似乳腺癌骨轉移患者應進行充分的治療前評估。包括病情評估、預期生存評估、影像學評估、病理學及生物化學標志物評估。對既往有乳腺癌病史且出現或可能出現骨相關事件的患者推薦進行下述檢查：影像學評估1)骨放射性核素顯像(emissioncomputedtomography,ECT):為骨轉移篩查的最常用方法。具有敏感性高、全身顯像不易漏診的優點［5］。但同時也存在特異性較低，不能顯示骨破壞程度等問題，需與其他檢查聯合使用。故常推薦用于出現骨痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高或高鈣血癥等可疑骨轉移的乳腺癌患者的篩查，以及診斷為乳腺癌骨轉移患者的常規復查手段。檢查結果方面，絕大部分乳腺癌骨轉移病灶均表現為局部核素攝取增加。對于骨放射性核素顯像提示異常的乳腺癌患者，應進一步針對可疑部位進行X線、CT或MRI檢查，以明確病變性質。X線：X線檢查是診斷乳腺癌骨轉移的最基本和最主要的方法，應與臨床癥狀和ECT結合使用。通過對ECT識別的重點區域行X線檢查，可以明確病變具體位置和與周圍骨與關節的關系。X線檢查特異性較高，但敏感性較低，難以發現早期轉移灶［5］。乳腺癌骨轉移在X線上常表現為溶骨性破壞，但也可見成骨性或混合性病變。通過X線檢查可識別骨破壞性質，發現病理性骨折，以及評估病灶發生病理性骨折的風險等。計算機斷層掃描CT:CT較X線的敏感性和特異性均更高。對病變部位進行CT檢查可以進一步明確病變和相鄰組織關系，對判斷皮質骨破壞范圍及程度較有幫助，尤其適用于復雜解剖部位的轉移灶。增強CT掃描可用于判斷病變血供情況，并顯示病變與周圍神經、血管結構的關系，為外科治療提供幫助。磁共振成像MRI:MRI對診斷乳腺癌骨轉移的敏感性更高，能更準確地顯示病灶侵犯部位、范圍及周圍軟組織侵犯情況，明確病變與周圍軟組織和重要神經血管關系，是評價乳腺癌骨轉移骨髓內浸潤的首選工具［5］。同時對于位于脊柱的轉移性病灶，MRI在判斷病變范圍，脊髓及神經受累及情況具有突出優勢。正電子發射計算機斷層掃描(positronemissiontomography-computedtomography,PET-CT):PET-CT對于骨轉移診斷的敏感性和特異性均高于骨放射性核素顯像，可以反映腫瘤細胞的代謝水平同機CT可以輔助精確定位且全身顯像，是相對于骨放射性核素顯像更有效的乳腺癌骨轉移篩查工具。另一方面，目前PET-CT所常用的示蹤劑18F-FDG易富集于溶骨性及骨髓浸潤病變，適合乳腺癌骨轉移的成像需求，是乳腺癌骨轉移療效評估和病情跟蹤的良好手段。2.2病理學評估乳腺癌患者骨病灶的組織病理學檢查是診斷乳腺癌骨轉移的金標準。如果臨床上可行，應積極對可疑骨病灶進行組織學檢查以明確診斷，尤其是首次出現的可疑轉移灶和單發骨病灶。如組織病理學確診為乳腺癌骨轉移，應同時對轉移灶的分子分型進行判斷。尤其在治療反應不符合原發灶腫瘤分子分型特點，及原發病灶分子分型不明確的患者中更為重要。有研究發現，乳腺癌骨轉移患者原發灶和轉移灶中存在相當比例雌激素受體及Her-2表達不一致情況，為腫瘤系統性治療帶來困擾乳腺癌可疑骨轉移病灶的組織病理學檢查應遵循肌肉骨骼系統腫瘤活檢取材的原則，對于特殊解剖部位可在影像學引導下進行。活檢方式主要有粗針穿刺活檢和切開活檢。活檢前應完善患處CT或MRI掃描，以進行全面的術前規劃，盡量避開壞死區域，選取活躍溶骨性區域取材。原則上應避開重要血管神經束，穿過最少的組織解剖學間室。取材量應滿足常規組織病理學及分子病理學診斷的要求2.3分子生物學評估骨代謝的生物化學標志物：可反映骨轉移過程中骨吸收和形成的速度，提示骨破壞和修復程度，是評價治療反應的輔助指標。主要有反映溶骨代謝水平的標志物，包括I型膠原al羧基末端肽(C-terminaltelopeptideoftypeIcollagen,CTX、I型膠原羧基末端肽(carboxyterminalpropeptideoftypeIprocollagen,ICTP)、I型膠原N末端肽(N-telopeptideoftypeIcollagen,NTX)、骨唾液蛋白(bonesialoprotein,BSP)等。另一方面是反應成骨性代謝水平的標志物，主要有骨特異性堿性磷酸酶(bonealkalinephosphatase,BALP)、ALP、I型溶膠原N末端肽(procollagenIN-terminalpropeptide,PINP)等(7)。藥物靶點檢測：不能作為骨轉移診斷的方法。僅在相關靶向藥物可及的情況下，為治療困難，進展迅速的特殊類型乳腺癌骨轉移患者提供挽救治療思路如針對三陰性乳腺癌患者進行PD-L1,BRCA等表達水平檢測2.4生存質量評估乳腺癌骨轉移瘤的治療多為姑息性，提高或維持患者的生存質量是各方共識應注重患者的主觀感受，強調患者進行自我評價(patient-reportedoutcome,PRO)的意義。歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)提出的QLQ-BM22和QLQ-C30量表，在我國經過了效度、信度、跨文化適應性的驗證，可作為評估乳腺癌骨轉移患者生存質量的一份有效量表［8］。2.5乳腺癌骨轉移診斷乳腺癌骨轉移指臨床或病理診斷為乳腺癌的患者，骨病變組織病理學檢查符合乳腺癌轉移。對于既往乳腺癌病理診斷明確，且具有典型骨轉移影像學表現的病例可臨床診斷為乳腺癌骨轉移。3乳腺癌骨轉移的治療3.1治療目標乳腺癌骨轉移的治療目標包括下述幾點：緩解疼痛、恢復功能、控制腫瘤進展、預防及治療骨相關事件、改善患者生存質量。3.2治療原則乳腺癌骨轉移作為一種終末期全身性惡性疾病，治療應以全身治療為主。其中，內分泌治療、化療、抗HER-2藥物治療為復發轉移性乳腺癌的基本治療方式,新型靶向治療如PARP抑制劑、Trop2靶點的抗體藕聯藥物、CDK4/6抑制劑、PI3K/mTOR通路抑制劑等在特定患者中顯示出較好的療效，免疫治療如免疫檢查點抑制劑PD-1、PD-L1和CTLA4在乳腺癌特別是三陰性乳腺癌中顯示處一定療效，雙磷酸鹽及地舒單抗可用于預防和延緩骨相關事件的發生、發展。合理的局部治療可以更好地控制骨轉移相關癥狀，手術和放療是骨轉移局部治療的有效手段。此外，完善的疼痛管理和關懷支持治療不可或缺，可以明顯改善患者的生存質量，治療流程見圖1。治療方案的選擇應充分考慮患者年齡、一般狀態、月經狀況、原發灶和轉移灶的激素受體狀態和HER-2狀態、既往治療情況（療效、不良反應、耐受性等）、無病間期、腫瘤負荷（轉移部位和數量）等因素，并應根據患者癥狀嚴重程度、是否有快速控制疾病和（或）癥狀的需求，制定個體化的綜合治療方案。總的來說，對于激素受體陽性、疾病進展相對緩慢、不合并內臟轉移、非內分泌原發耐藥患者應優先考慮內分泌治療。激素受體陰性、術后無病間期短、合并內臟轉移、對內分泌治療無反應的患者應優先考慮化療。Her-2陽性乳腺癌患者應合并抗Her-2治療m1乳腺懸11■轉移芾療臨禪3.3乳腺癌骨轉移藥物及放射治療療效評估乳腺癌骨轉移患者在接受藥物和放射治療過程中，應根據治療周期進行治療療效評估，以判斷治療的有效性。療效評價主要從患者癥狀、實驗室檢查及影像學檢查等多個方面綜合進行。一般來說，患者主觀骨痛癥狀的減輕，骨內病變邊界清晰化，密度增高，軟組織包塊體積縮小，腫瘤中心出現液化壞死，ECT或PET-CT提示腫瘤攝取減少等，均可能提示腫瘤治療有效。3.4內分泌治療對于激素受體陽性、Her-2陰性、不伴廣泛的或癥狀明顯的內臟轉移的乳腺癌骨轉移患者可優先考慮內分泌治療。芳香化酶抑制劑+CDK4/6抑制劑、氟維司群+CDK4/6抑制劑、單藥氟維司群等均為可選方案，近年來，HDAC抑制劑、PI3K抑制劑等亦有循證證據。內分泌治療應參考患者在輔助治療階段及復發轉移后使用內分泌藥物的種類、時間和月經狀態進行。對于既往內分泌治療有效（臨床有效或持續穩定）的患者，無論是否絕經，仍有可能從后續內分泌治療中獲益，故在疾病進展后可換用其他不同機制的內分泌藥物治療。連續三線內分泌治療無效通常提示內分泌治療耐藥，應換用化療。治療藥物詳見乳腺癌治療指南［9］。3.5化療對于激素受體陰性、Her-2陽性、伴有廣泛的或有癥狀的內臟轉移、疾病發展較快以及激素受體陽性但對內分泌治療無效的乳腺癌骨轉移患者應考慮化療。推薦的首選化療方案包括單藥序貫化療或聯合化療。聯合化療通常起效快，作用強，有更好的客觀緩解率，適合腫瘤生長較快、腫瘤負荷較大或廣泛內臟轉移的患者，但是常伴有明顯的不良反應，可能影響患者的生存質量且生存獲益有限。對于腫瘤生長較慢、腫瘤負荷較小、無明顯癥狀，難以耐受聯合化療的患者可考慮單藥序貫化療。單純骨轉移患者一般不采用聯合化療。化療方案詳見乳腺癌治療指南［9］。3.6抗HER-2藥物對于乳腺癌骨轉移患者，應盡量再次檢測骨轉移灶的Her-2狀態，對Her-2陽性(免疫組織化學強陽性或熒光原位雜交檢測顯示HER-2基因擴增)的乳腺癌骨轉移患者，應以抗Her-2治療作為基礎。對于Her-2陽性且激素受體陽性的轉移性乳腺癌患者來說，如可耐受化療，則應首先考慮抗Her-2治療聯合化療。抗Her-2治療一線方案應首選曲妥珠單抗(trastuzumab)及帕妥珠單抗(pertuzumab)雙聯靶向抗Her-2治療聯合紫杉類藥物［i0,ii］。治療藥物詳見乳腺癌治療指南［9］。3.7骨改良藥物雙膦酸鹽(bisphosphonates):是治療乳腺癌骨轉移的有效藥物，其有效成分為焦磷酸鹽的穩定類似物，能阻止腫瘤轉移引起的溶骨型病變、減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉移所致的高鈣血癥及其SREs。對于乳腺癌骨轉移患者，如果其預期生存時間》3個月，且血肌酐低于30mg/L,在給予化療、內分泌治療及抗Her-2治療等治療疾病本身的基礎上，應盡早給予雙磷酸鹽治療。隨機臨床試驗證實，雙磷酸鹽的應用可明顯降低骨痛、病理性骨折、高鈣血癥等骨相關事件的發生，改善患者的生存質量［12］。首選推薦唑來膦酸及伊班膦酸，用于治療骨轉移的中位時間為9?18個月，每3個月1次的使用可有效預防SREs的發生，持續給藥18?24個月能夠明顯降低SREs的發生率J】。即使在應用雙膦酸鹽治療過程中發生SREs,仍建議繼續用藥，并根據患者獲益情況考慮是否長期用藥［i4］。 如在用藥過程中出現明確與雙磷酸鹽治療相關的嚴重不良反應或臨床醫生認為繼續用藥患者不能獲益時，應停止使用或換用另一類雙磷酸鹽藥物。需要注意的是，骨痛緩解并不是停藥指征雙磷酸鹽應用的注意事項：雙膦酸鹽可增加患者腎功能負擔。雖然大多數均為輕癥，但在應用前應綜合評估患者腎功能，對于腎功能重度不全患者應減量或延長輸注時間［15］。應用雙膦酸鹽治療可增加發生低鈣血癥發生的風險。長期使用患者應關注補充鈣劑(12-15mg/d)和維生素D(D34?8IU/d)［16］。研究發現雙膦酸鹽可能導致無菌性下頜骨壞死(osteonecrosisofthejaw,ONJ)等副作用，且常與侵入性腔科操作相關。因此在初始治療前應該進行腔檢查并且保持良好的腔衛生狀態。在治療期間盡可能避免進行牙科手術或腔內有創操作，至少每6個月進行全面的腔檢查，一旦出現ONJ應早期采取積極治療。地舒單抗(denosumab):是一種全人源單克隆抗體，以高特異性和高親和力與核因子出受體活化因子配體［receptoractivatorofnuclearfactor淄(NF-i?ligand,RANKL］結合，阻止RANKL與其受體核因子-KB受體活化因子(receptoractivatorofnuclearfactcK-RANK)結合，從而抑制破骨細胞形成和活化，抑制骨吸收。研究顯示地舒單抗可以延遲乳腺癌患者SREs發生時間，降低SREs發生次數，效果優于雙膦酸鹽［18］。全球多家權威指南美國臨床腫瘤學會(ASCO)、歐洲腫瘤學會(EMSO)、中國臨床腫瘤學會(CSCO)均肯定地舒單抗在乳腺癌骨轉移中的地位，NCCN等循證醫學指南以IA類推薦019,20。對于存在腎功能不全或聯合應用鉑類等腎毒性藥物的患者來說，地舒單抗的優勢則更加明顯。推薦使用劑量：120mg,每4周皮下注射，由于在治療過程中容易出現低磷血癥和低鈣血癥，應用地舒單抗前及治療過程中應監測血漿鈣濃度、肌酐、磷、鎂水平，對相應電解質予及時補充。同時避免腔有創操作，預防頜骨壞死的發生3.8放療放射治療是乳腺癌骨轉移姑息性治療的有效方法。其目的是為了在患者有限的生存期內，預防或減輕因骨轉移病灶引起的癥狀和功能障礙，也可用于姑息手術后快速進展病變的局部控制。同時，隨著腫瘤藥物發展，對于全身藥物控制的患者特別是寡轉移患者，局部放療可以進一步鞏固全身效果，延長生存期。骨轉移放射治療的方案需要根據轉移灶部位、鄰近限量器官、疼痛程度以及是否再次治療來決定照射總劑量和分次劑量。放射治療的方法包括體外照射和放射性核素內照射。體外照射：是乳腺癌骨轉移姑息性放療的首選方法。局部放療可迅速有效地緩解骨破壞和軟組織病變導致的疼痛，減緩局部疾病進展。隨著放療技術的發展，調強適形放療(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)和三維適形放療(three-dimensionalconformalradiationtherapy,3D-CRT)技術的出現,較普通放療顯著提高了放療效率，同時降低了對周圍組織損傷和并發癥［20］。而對于脊柱，骨盆等骨轉移部位，因為緊鄰脊髓、馬尾等重要復雜解剖結構，立體定向放療成為主流治療技術。體外放療適應證：經疼痛管理和系統治療仍癥狀持續的非承重骨的骨轉移灶［21］。承重部位有癥狀骨轉移灶的姑息性放療［22］。已發生或將發生的病理性骨折，無法耐受手術。姑息手術后快速進展的病灶的局部控制。長期生存患者寡轉移灶［23］。3）體外放療常用劑量及分割方法普通放療：3cGy/次，共10次；2cGy/次，共20次；4cGy/次，共5次；8cGy/次，單次照射（適用于非中線骨轉移病灶，行動不便急需解決骨痛的患者）。研究顯示，不同方案照射的緩解骨疼痛的療效及耐受性差異無統計學意義，也有研究顯示放療聯合雙膦酸鹽可提高治療有效性［21］。單次放療后再放療及病理性骨折發生率高于分次放療。骨轉移單次照射技術尤其適用于活動及搬動困難的晚期癌癥患者。立體定向放療：根據腫瘤部位，體積，累及病灶節段等一般給予24Gy/1次，30?36Gy/3次，40Gy/5次等根治劑量。針對姑息治療的患者，一般給予25?30Gy/5次劑量等方式⑵］。4）放射性核素內照射：放射性核素治療對治療多發骨轉移癌具有確切療效，但應嚴格掌握適應證。內照射僅考慮選擇性應用于全身廣泛性骨轉移患者緩解骨痛癥狀，且99Tcm-MDP骨顯像證實骨轉移病灶處有濃聚的病例。89Sr是乳腺癌骨轉移內照射放射治療中最常用的核素藥物，其體內代謝特點與鈣相似，能夠在病變骨富集且半衰期長于正常骨，具有應用優勢［25］。常用劑量為1.48MBq/kg?2.22MBq/kg。臨床結果表明，低于1.11MBq/kg時緩解疼痛療效明顯減弱，過大劑量不但加重經濟負擔和不良反應，而且療效并不隨劑量的增加而提高。重復治療間隔為3個月以上［26］。放射性核素內照射的絕對禁忌證為妊娠或哺乳期患者。同時，由于全身內照射帶來的骨髓抑制，血細胞計數減少和腎小球濾過率降低的患者為相對禁忌證。由于骨髓抑制持續時間較長，對于有可能接受化療的患者應合理計劃。3.9手術治療外科手術治療能夠在最大程度上緩解腫瘤對周圍神經血管的壓迫癥狀，減輕癌痛，恢復肢體結構和運動系統功能［27］。雖然對于全身疾病來講，乳腺癌骨轉移的手術往往是姑息性的，但很多情況下，如不對骨轉移灶進行適當的外科干預，患者生存質量將受到明顯影響。手術治療的核心在于對具有潛在病理性骨折發生風險病灶的手術時機和手術方式進行有效判斷，爭取在骨折前、截癱前進行處理，使患者免受不必要的痛苦［28］。同時恢復骨機械結構和功能，提高生存質量。另一方面，手術可獲得骨轉移病灶的組織學診斷，便于疾病的進一步綜合治療。1）預后評估：以最終使患者獲益為出發點，對擬行手術治療的乳腺癌骨轉移患者在術前進行預后評估，權衡手術利弊，對決定手術時機和手術方式十分重要。對于骨轉移癌患者整體預后評估，目前常用的有PathFx系統，改良Katagiri評分等［29,30］，以及專門針對乳腺癌骨轉移患者的預后評價體系等31]對于特殊轉移部位，如脊柱轉移性病灶，常用的有改良Tokuhashi評分31]Tomita評分等［32,33］。推薦應用以上評價系統為術前計劃提供參考。2） 手術相對適應證：對乳腺癌骨轉移病灶進行手術計劃前應充分考慮以下外科治療的適應證，制定合理的手術方案［8,34,35。肢體轉移灶已發生或將發生病理性骨折。脊柱轉移灶已發生或將發生病理性骨折、脊柱不穩定、脊髓神經根壓迫。系統治療和疼痛管理難以控制的骨痛，且有對應定位的骨病灶。腫瘤對系統治療有效，但合并藥物難以控制的局部癥狀。孤立的骨轉移灶。患者預期生存＞3個月，外科團隊評估手術計劃可使患者在生存期內獲、人益。術前一般狀況良好，未合并不可控的內臟器官轉移和腦轉移。3） 手術相對禁忌證：預期生存期＜3個月。術前患者一般情況較差，ECOG評分V2分，或KPSV50分。合并嚴重的心血管、呼吸系統疾病，不可耐受系統麻醉。全身多發骨破壞，合并不可控的內臟轉移和腦轉移病灶。4）手術方式選擇:手術方式的選擇取決于病變位置及患者預期壽命，應充分體現個體化。總得來說，對于預期壽命較短、全身治療效果不佳、疾病進展迅速、病變數量較多的患者，病變位于肢體的應以姑息性固定手術為主，位于脊柱的應以神經根減壓、脊髓減壓、分離手術為主，盡量恢復骨的連續性和機械性，緩解疼痛，減輕神經和脊髓的物理性壓迫，為放療提供條件。對于預期壽命較長、全身治療有效、疾病進展相對緩慢、孤立性病變的患者，應更多考慮病變切除、重建的手術方式，以期一次手術能為患者在后續生存期內達到控制局部腫瘤和恢復肢體功能的目的［8,34,35。5）肢體長骨：應積極對位于肢體的病變在病理性骨折發生前進行外科干預，使患者免受不必要的病理性骨折痛苦。預防性內固定的治療比已發生骨折的治療要更簡單和安全。預判骨轉移病灶發生病理性骨折的風險十分重要，應對每個影像學確診的乳腺癌骨轉移病例進行獨立分析［36］。另一方面，對內固定物進行選擇時應實現即刻穩定性，預計使用時間應長于患者預期壽命，并且堅強固定應覆蓋包括所有骨強度降低區。①長骨病理骨折的風險評價：評估病理性骨折發生風險的方法較多，但Mirels評分系統因其應用簡單有效較為普遍被臨床接受］。該評分系統主要包括骨病變的性質、部位、疼痛和皮質的病變范圍個方面。推薦在患者評分＞8分時進行預防固定。如評分＜7分提示病理性骨折的風險較低（表1）。但也應充分認識到，僅通過X光片來判斷骨病變的范圍存在局限性。應充分借助/或MRI檢查協助判斷病變的范圍，更好的評估病理性骨折的發生風險。表1Mirels評分評分（分）r 2- 3部位上肢下肢轉于周圍孩痛輕度中度重度病岌性質成骨性混合溶骨性病變大小<1/31/3-2/3>2/3<7分：病理骨折風險較低（<4%）;8分：骨折風險為15%;9分：骨折風險達到

33%;》8分：應進行預防性內固定②治療方式：⑴釘板固定：對病理性骨折采取切開復位內固定的治療措施時,可對病灶進行刮除，應用骨水泥填充來增加重建后的穩定性，提高軸向和旋轉的穩定性。需根據骨折部位、臨近骨質量、刮除后殘留骨量決定應用固定方式。鎖定鋼板在特殊部位的骨折，如肱骨近端、股骨遠端、橈骨遠端，尤其是骨質條件欠佳時具有應用優勢，且可降低術后螺釘拔出率。骨水泥的應用也可以改善螺釘的抗拔出能力。⑵髓內釘：對于位于股骨、肱骨等長骨骨干病理性骨折或即將出現病理性骨折的患者，應用髓內釘是安全和有效的。髓內釘的長度選擇應完全跨越病變區域，避免選擇過短的髓內釘而造成不必要的應力集中。有研究提示髓內釘固定聯合病變處的病灶刮除、骨水泥填充治療可進一步緩解患者的骨痛癥狀。⑶腫瘤型假體：當病變臨近或累及肢體大關節，需要進行徹底切除或內固定難以達到治療目的時，可以使用腫瘤型假體進行重建。腫瘤型假體能夠提供即刻負重342203有 3 2342203有 3 2神經功臺匕腫瘤特性穩定性全身轉移放療啟感傳統放療脊柱穩定脊柱不程定能翳耐曼手術分離手術神經功臺匕腫瘤特性穩定性全身轉移放療啟感傳統放療脊柱穩定脊柱不程定能翳耐曼手術分離手術和穩定性，使患者快速恢復活動。組配式假體可以更好的匹配每個患者的需要。通常采用骨水泥固定假體以提供即刻的穩定性。6）脊柱：手術治療乳腺癌脊柱轉移癌患者的目的是解除神經壓迫、減輕患者疼痛、重建或維護脊柱穩定性并為放療提供條件。推薦應用NOMS流程圖（圖2）綜合評價患者病情并設計治療方案，應用SINS評分判斷脊柱穩定性（表2）,應用ESCC評分（圖3）判斷脊髓壓迫程度［38,39］。手術計劃應參考Tomita評分、改良Tokuhashi評分來指導治療。如Tomita評分2?3分者可行廣泛或邊緣切除以獲得長期的局部控制；4?5分者可行邊緣或病變內切除以獲得中期的局部控制6?7分者可行姑息性手術，8?10分者不應手術而行支持治療［32,33］。圖2乳腺癌脊柱轉移治療流程NOMS流程圖輕jgESCC圾對治療無脊甌玉迫癥狀

童度ESCC圾對治療無法耐受手術ESCC分級：硬膜外脊髓壓迫分級；SRS:立體定向放療表2脊柱骨轉移不穩定性評估評分［39］SINSS"部位結合蹴C?-T2/ril-LL,LJ-S1)卓SINSS"部位結合蹴C?-T2/ril-LL,LJ-S1)卓3-TLo)國定釁L宴-幻1評分1分)凱馳圳成評分［分｝U0皆柱力娘村峻射學半脫位仲忙后凸?僧|皆正甫椎慎回骨折程度也霍布」||不是話曲嬌II1無0無有柱后枝登阜做23混合里11)無00?6分穩定；＞6分建議咨詢骨科醫師（7?12分潛在不穩定，13?18分不穩定）圖3ESCC分級A：0級為病變完全局限在脊椎骨內°la級為侵犯硬膜外區，硬膜囊無變形°lb級為硬膜囊受壓變形，未接觸脊髓。Ic級為硬膜囊受壓變形，病變接觸脊髓；B：n級為脊髓受壓，但仍可見脊髓周圍腦脊液；C：III級為脊髓受壓，脊髓周圍腦脊液消失在應用評分的基礎上還應注意以下要素：（1）手術應積極解除脊髓、神經根的壓迫或壓迫風險，以重建或維護脊柱穩定性為目標。（2）對腫瘤組織的去除應以解除在患者預期壽命內無再次造成脊髓壓迫風險為目標。（3）對于腫瘤侵犯廣泛的病例，應以分離手術等方式解除脊髓神經壓迫，重建脊柱穩定性，為放療提供條件［35,40］。由于脊柱解剖結構的特殊性，多種影像學引導下的微創介入治療技術在乳腺癌骨轉移局部控制、減輕疼痛、改善生存質量方面的應用中也展現出優勢。如射頻消融治療，是利用射頻針產熱形成的物理化學效應直接殺傷腫瘤細胞使其發生不可逆損傷的一種微創的治療技術［41］。又如微創技術骨成形術，通過建立經皮穿刺通道，將骨水泥（甲基丙烯酸甲酯PMMA）注入溶骨性病灶內，待其固化后起到填充空間、穩定結構的作用，同時骨水泥在固化過程中放熱也可殺傷部分腫瘤組織。其主要包括經皮椎體成形術、后凸成形術。適用于各種溶骨性病變，在脊柱應用較有優勢，也可應用于其他部位如骨盆等［42］。此類技術既可以與開放手術結合應用，也可在術中影像的指導下微創經皮操作，適用于因全身情況差不能耐受手術或頑固性疼痛的患者。7）骨盆：是乳腺癌骨轉移好發的部位之一，同時因其特殊的解剖部位成為了治療的難點，尤其是累及髓臼和骨盆應力傳導區的病變，因為站立負重時承受了巨大應力，故此部位也是病理性骨折最好發的部位。髓臼周圍轉移癌常常會導致嚴重疼痛及功能丟失。當出現機械性不穩時，與手術治療相比，非手術治療如放化療、抗血管靶向治療及骨改良藥物治療等治療手段不足以緩解疼痛、重建功能并提高生存質量。治療原則應以重建和加強應力傳導區機械強度和結構，重建受損的髓關節結構功能為核心。可選擇的方法包括腫瘤的切/刮除術聯合內固定、骨水泥及人工假體重建。對于位于非應力傳導區的系統治療無效的有癥狀的病變（恥坐骨），可行單純切除或放射治療［34,43,44］。髓臼周圍轉移瘤破壞常導致股骨頭逐漸向髓臼頂部及內側移位，有時可發生急性髓臼骨折或塌陷。該部位轉移瘤即使進行了有效的放療后仍可能因為放療導致局部骨溶解、骨壞死而發生病理骨折或關節塌陷。外科重建時需要保留髓關節修復骨缺損，以保證向脊柱方向的力量傳導。如果髓臼骨破壞較小，股骨頭移位不明顯，應用普通骨水泥型全髓關節假體將取得良好的效果。如果髓臼周圍骨質因轉移瘤或放療后骨壞死遭到大范圍破壞，殘留的骨質難以防止髓臼組件的移位和松動，普通的全髓置換難以成功。由于骨水泥可以抵抗壓力但不能抵抗剪切應力，需用斯氏針、空心釘橋接骨缺損、復合骨水泥固定（鋼筋水泥法）。經皮髓臼三柱空心螺釘成型固定技術對部分患者可恢復髓臼強度和負重功能［45］。目前臨床上最常用的髓臼周圍骨轉移瘤分類系統是Harrington于1981年根據骨折的部位、腫瘤或放療后骨破壞的程度以及穩定固定的特殊技術要求對髓臼轉移癌進行的分類，指導髓臼轉移瘤手術［46］。本共識根據Harrington分型描述了不同的骨缺損的解剖范圍，并提出了相應的治療方法。I型：髓臼外側皮質、髓臼頂及內壁結構完整，關節面軟骨下骨被轉移灶侵犯。此型雖可出現廣泛轉移灶骨侵犯，但髓臼周圍仍保留充足的正常骨質，對此類使用傳統的骨水泥固定的普通全髓關節置換可以達到長期牢固固定。II型：髓臼內壁骨質連續性遭到破壞，但髓臼頂以及與髓臼毗鄰的髂骨及恥坐骨外側皮質完整。采用普通的髓臼基座及傳統的全髓關節置換術其發生假體及骨水泥早期松動并向內側移位的幾率較高，即使選擇使用鈦網杯增強髓臼內壁仍不能有效阻止假體內移。對于這種情況，應采用特殊設計的帶翼的髓臼加強杯，可以有效地將假體應力由破損的髓臼內壁分散至髓臼邊緣。III型：髓臼內壁、頂部及邊緣均存在骨破壞。大部分病例伴有廣泛的恥坐骨病變，故此類患者髓臼下緣功能同時丟失。對此類患者，即使使用帶翼的髓臼加強杯的全髓假體重建仍無法獲得有效的固定。這種情況下，需要在骨盆缺損處放置數根斯氏針或空心釘架橋連接正常骨、復合骨水泥填充,稱之為“鋼筋水泥髓臼成形術”。有效的髓臼組件固定應能夠很好地將股骨側負重力量傳導至被腫瘤侵犯區域上方骨質正常的結構完整的髂骨及骶骨。對于骨盆破環范圍較大、伴有巨大軟組織腫塊的I型骨轉移患者，建議采取整塊