2022冠心病合并痛風患者降尿酸的藥物選擇(全文)別嘌吟醇(allopurinol)是一種降低尿酸的藥物，可用于預防痛風或有癥狀的高尿酸血癥，以及預防癌癥化療引起的高尿酸血癥，長期使用可減少痛風急性發作的可能性。別嘌吟醇是一種降低黃嘌吟氧化酶抑制劑的藥物。別嘌吟醇目前不適用于無癥狀的高尿酸血癥患者或缺血性心臟病患者，除非他們也有痛風。高血清尿酸濃度與不良心血管預后相關，一些觀察性研究表明降尿酸治療可降低心血管疾病的風險［1-2］，而其他研究則沒有發現這樣的益處［3］。然而，在這些觀察性研究存在混雜和偏倚的風險并且需要進行前瞻性隨機試驗［4］。以前的幾項小型介入性研究已經報道了別嘌吟醇治療對心血管參數的益處，包括改善內皮功能［5-9］，血流介導的擴張［10-11］，降低血壓［12-14］，改善左心室質量［15-16］，改善頸動脈內膜-中膜厚度進和動脈僵硬。然而，其他研究報道別嘌吟醇治療對血壓［11］、左心室重量［17-18］、心肌灌注［19］、和血流介導的擴張沒有益處。一項臨床交叉研究將心絞痛患者隨機分配到每日6mg別嘌吟醇和安慰劑，發現別嘌吟醇治療增加了運動時間，減少了胸痛。此外，一項對1例隨機分配到別嘌吟醇或常規治療的急性冠狀動脈綜合癥患者進行的研究報告顯示，與常規治療組相比，別嘌吟醇組在2年隨訪后心絞痛減輕，氧化應激和炎癥反應標志物改善，心血管事件減少。別嘌吟醇可能對缺血性心臟病患者有益的機制假說包括其對減少黃嘌吟氧化酶介導的血管氧化應激的作用，可能與其對降低血清尿酸濃度的作用無關。到目前為止，還沒有對缺血性心臟病患者進行別嘌吟醇治療的大型前瞻性隨機結果試驗。ALL-HEART試驗是一項多中心、隨機化、開放標簽、終點盲法的臨床試驗入選了5937例年齡＞60歲的無痛風病史的缺血性心臟病患者，隨機（1:1）分成兩組，接受服別嘌吟醇（劑量最高達6mg/天）或常規治療。主要終點是非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的復合心血管終點。其中2853例接受了別嘌吟醇,2868例接受了常規治療。中位隨訪了4.8年。無證據顯示兩組的主要終點發生率方面存在顯著差異。別嘌吟醇組有314例（11.0%）、常規治療組有325例（11.3%）患者發生了主要終點事件（2.47/1人?年比.37/1人?年;HR=1.04）。另嘌吟醇組有288例（10.1%）、常規治療組有303例（10?6%）患者死亡（死于各種原因；HR=1.02）。該研究提示，與常規治療相比，別嘌吟醇治療未能改善60歲以上無痛風的缺血性心臟病患者的非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的復合心血管終點［20］。ALL-HEART研究是第一個在缺血性心臟病患者中進行的大型、前瞻性、隨機臨床試驗。在超過50例患有缺血性心臟病但沒有痛風的患者中，顯示別嘌吟醇對主要心血管結局沒有任何益處。這在主要的改良意向治療分析中顯示出來并且在支持治療分析中也發現了類似的結果，盡管治療分析可能由于治療中止效果而有相當大的偏差。與常規治療組相比，別嘌吟醇組的參與者沒有證據表明嚴重不良事件增加，兩組研究的死亡人數也相似。在別嘌吟醇組和常規治療組的參與者之間，癌癥事件沒有差異。除了研究第二年后別嘌吟醇組參與者報告的痛風發病率較低外，這可能受到一些報告偏倚的影響，并且可能預期在高于平均痛風風險的人群中進行慢性降尿酸治療，沒有其他臨床或生活質量益處別嘌吟醇在該研究中得到證實。由于別嘌吟醇對主要終點、心血管住院或生活質量結果沒有顯著影響，因此該研究中別嘌吟醇的健康經濟效益不可信。以前的較小的介入和觀察性研究探索了降尿酸治療對痛風和各種心血管疾病患者心血管預后的影響，結果顯示出相互矛盾的結果，因此這種前瞻性隨機試驗在確定別嘌吟醇是否給有缺血性心臟病的病人提供益處有一定的指導價值近年來，有兩項大型隨機試驗，即CARES試驗［非布司他（Febuxostat）或別嘌吟醇治療痛風患者的北美心血管安全性試驗］［21］和FAST試驗（非布司他與別嘌吟醇簡化試驗）［22］，報道了隨機分配到別嘌吟醇或更新的黃嘌吟氧化酶抑制劑一非布司他治療的痛風患者的心血管預后。CARES試驗顯示，在痛風和確診心血管疾病患者中，非布司他不劣于別嘌吟醇作為研究的主要終點（由心血管原因、心、肌梗死、中風或不穩定型心絞痛引起的急性血運重建引起的死亡）。然而，非布司他治療不良心血管預后、全因死亡和心血管死亡的次要終點發生率顯著高于別嘌吟醇治療。這一發現導致監管機構發出警告，反對在已有心血管疾病的患者中使用非布司他。然而，相比之下，FAST試驗在研究隨訪和隨機治療的依從性方面有更好的保留，發現非布司他沒有增加心血管風險，并且報道非布司他組的全因死亡率和心血管死亡率低于別嘌吟醇組。在CARES或FAST試驗中沒有安慰劑組或常規護理組，人們熱切期待ALL-HEART研究的結果，以幫助更好地理解CARES和FAST試驗的結果。ALL-HEART研究結果顯示，別嘌吟醇治療與常規治療對缺血性心臟病患者沒有區別，但在主要心血管結局方面沒有顯著差異。如果在ALL-HEART研究中使用了別嘌吟醇，那么理解非布司他是否會給出不同的結果將是有趣的。FREED試驗（非布司他腦和心血管事件預防研究）對日本1070例年齡＞65歲無癥狀高尿酸血癥和有腦，心血管或腎臟事件風險的患者進行了非布司他治療與對照的隨機試驗，發現主要復合心腎終點在非布司他組中減少，但這是由腎功能不全進展減少而不是對其他心血管終點的影響所驅動的［23］。在日本的另一項試驗中，在483例無癥狀高尿酸血癥患者中，非布司他治療與非藥物性生活方式改變作為對照組，發現在2年的治療期間對頸動脈粥樣硬化（頸動脈內膜中層厚度）的進展沒有影響［24］。目前，在心血管治