1慈溪市城鎮職工醫療保險政策與操作實務2內容一、協議醫師管理二、醫保政策1、參保與繳費2、待遇享受時間3、醫療待遇4、就醫管理

一、醫保協議醫師管理一個協議全省聯網三個庫積分管理

1、醫保醫師有下列違規行為之一的，每次計扣12分：

（1）被衛生計生行政主管部門吊銷醫師、助理醫師或鄉村醫生執業證書或被注銷注冊、收回執業證書的；（2）經衛生計生行政部門檢查考核不合格，被暫停執業活動的；（3）被定點醫療機構停止處方權的；（4）通過編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫療保險基金的；（5）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫療保險基金的；（6）被舉報查實存在以醫謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權益的；（7）故意曲解醫保政策和管理規定，挑動參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；（8）經醫療保險經辦機構定期考核不合格的；（9）其他嚴重違反醫療保險管理規定，危害參保人員利益或造成醫療保險基金重大損失的行為。2、醫保醫師有下列違規行為之一的，每次計扣6分：（1）故意不核實患者身份，導致冒名住院造成醫療保險基金損失的；

（2）故意為參保人員串換醫療保險藥品、醫療服務項目，造成醫療保險基金損失的；

（3）故意夸大、掩蓋醫療事實，造成醫療保險基金較大損失的；

（4）為參保人員提供醫療服務過程中，出現醫療責任事故造成參保人嚴重傷害的；

（5）其他違反醫療保險規定，造成醫療保險基金較大損失的行為。3、醫保醫師有下列違規行為之一的，每次計扣2分：

（1）將服務編碼轉借給被中止、解除或未簽訂服務協議的醫師開具醫保處方的；（2）冒用其他醫保醫師服務編碼開具醫保處方的；

（3）醫療收費與病歷記錄、醫療操作不符的；

（4）故意分解檢查、治療、處方和收費等造成醫保基金損失的；

（5）不因病施治，過度醫療造成醫保基金損失的；

（6）其他違反醫療保險規定，造成醫保基金損失的行為。

4、醫保醫師有下列違規行為之一的，每次計扣1分：（1）未按規定核驗就診人員身份，導致冒名門診就醫的；（2）不按規定查看既往就診記錄、記載門診病歷，導致重復配藥、重復檢查的；（3）違反醫療保險藥品配藥量、限制使用條件規定，或無充分理由超藥品使用說明書范圍用藥的；（4）不執行門診處方外配制度，拒絕為參保病人開具外配處方的；（5）使用需參保人員自費的藥品、醫療服務項目或醫用材料等，未履行告知義務被參保人員投訴的；（6）拒不配合醫療保險經辦機構相關監督檢查的；（7）不堅持首診負責制和雙向轉診制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；（8）讓住院參保人員帶醫療檢查或治療項目出院的；（9）不按規定參加經辦機構或定點醫療機構舉辦的醫療保險業務培訓；（10）違反醫療保險有關規定的其他情形。10二、醫保政策培訓內容1、參保與繳費1、城鎮職工醫保參保范圍及對象：

城鎮用人單位及其職工、退休人員為應參保對象；本市戶籍靈活就業人員和失業人員由個人自愿參保。2、職工醫療保險三類險種:

基本醫療保險、住院醫療保險、外來務工基本醫療保險

制度類型藥店購買非處方藥門診（包括處方外購）治療住院（包括家庭病床、急診留觀）治療院外檢查治療對應的綜合減負對應的轉外地就醫門診應急記賬7類特殊病種治療項目治療基本醫保√（賬戶余額）√√√√√√√住院醫保××√√√√×√外來務工基本醫保√（賬戶余額）√（賬戶余額）√√√√×√三類險種對應的待遇:

三類險種的參保對象：

本市戶籍用人單位職工參加基本養老保險同時參加基本醫療保險；靈活就業人員和失業人員在參加養老保險同時允許參加基本醫療保險或住院醫療保險；外來務工人員參加外來務工人員基本醫療保險應在參加外來務工人員綜合險時一并參保。

本市戶籍人員在與用人單位解除（中止）勞動合同后可以失業人員身份參加醫療保險，暫不參加養老保險；其他人員應同時參加職工養老保險，其中外來務工人員的醫療保險參保類型與養老保險對應。3、繳費基數及比例

繳費基數：在職職工醫保個人繳費基數根據上年度本人月平均工資確定，上限為我市上年職工平均工資的300%，下限為60%。靈活就業人員和失業人員繳費基數為我市上年職工平均工資的60%。16繳費比例：險種類型繳費比例個人繳費比例單位繳費比例基本醫保2%9%（其中大病救助金1%）住院醫保---5.5%（其中大病救助金1%）外來務工人員基本醫保1%4.5%（其中大病救助金0.5%）17基本醫療保險繳費年限實際繳費年限視同繳費年限醫療保險繳費年限規定參保人員辦理養老保險退休手續后，享受退休人員醫療保險待遇，應滿足：醫保繳費年限（包括視同和實際繳費年限）必須滿15年，其中基本醫療保險實際繳費年限必須滿5年，住院醫療保險實際繳費年限應滿10年。182、待遇享受時間參保身份轉換同一基金統籌區域以用人單位（包括個體工商戶）職工身份續保，即：單位→單位個人→單位中斷1-3個月個月：在申請續保首月到帳后可申請補繳（按補繳時的補繳標準），待補繳到帳后恢復待遇，中斷期間醫療費可申請零星報銷；中斷4個月及以上的，不可補繳不可報銷，待正常征繳到帳次月起享受醫保待遇。以靈活就業或失業身份續保，即：單位→個人個人→個人中斷1-3個月：在申請續保首月到帳后可申請補繳（按補繳時的補繳標準），待補繳到帳后恢復待遇，中斷期間醫療費可申請零星報銷；中斷4個月至6個月的，在申請續保首月到帳后可申請補繳（按補繳時的補繳標準），待補繳到帳后的次月開始享受醫保待遇，中斷期間醫療費不予報銷。1、轉移接續醫保關系過程中的待遇享受時間：202、因欠繳而中斷醫保關系情況下的待遇享受時間

參保身份待遇中斷情況補繳辦法中斷繳費期間醫療待遇用人單位（包括個體工商戶）職工中斷繳費次月起，在職職工停止享受醫保待遇，退休人員不受影響（享受公務員待遇的退休人員除外）用人單位一次性補繳欠繳期間醫保費（根據欠繳月份，按每月應征繳數），補繳到賬次月起恢復待遇參保單位在職職工在欠費期間發生的醫療費，由用人單位參照醫保待遇標準予以支付靈活就業、失業人員以個人身份征繳的，欠繳1個月未補繳的，自欠繳次月起停止享受醫保待遇中斷1-3個月：在申請續保首月到帳后可申請補繳（按補繳時的補繳標準），待補繳到帳后恢復待遇，中斷期間醫療費可申請零星報銷；中斷4個月至6個月的，在申請續保首月到帳后可申請補繳（按補繳時的補繳標準），待補繳到帳后的次月開始享受醫保待遇，中斷期間醫療費不予報銷。超過6個月或雖未超過6個月，但不愿按規定補繳的，在按月連續繳納醫療保險費滿6個月后，恢復享受醫保待遇。中斷1個月至3個月的，已進行補繳的，醫療費可申請零星報銷；中斷4個月及以上的，中斷期間醫療費用不可報銷。213、醫療待遇221、基本醫療保險各類人員個人帳戶劃入比例

人員分類在職職工退休人員

45周歲以下45周歲（含）以上至退休70周歲以下70周歲(含)以上個人帳戶計入比例本人繳費基數3.2%本人繳費基數4%上年社平4.5%上年社平5%外來務工基本醫療保險在過渡期內統一劃入2%。23

2、賬戶及用途

個人賬戶分個人當年賬戶和個人歷年賬戶。

賬戶用途共同點：均可用于到定點零售藥店直接購買非處方藥，先用當年資金，再用歷年資金。

不同點：當年賬戶還可用于支付普通門診醫療費。24歷年賬戶其它用途：可用于支付門診、特殊病種治療和住院（包括急診留院觀察、家庭病床，下同）醫療費中個人自負和承擔部分，還可支付醫保乙類藥品、乙類醫療服務項目和轉外就醫發生的醫療費中個人先自付部分費用；可用于支付部分常用或有益于參保人員健康的自費項目和藥品（如掛號費、片子費、煎藥費、鑲牙洗牙費用、住院床位費超醫保支付標準部分、醫保目錄外部分國藥準字號治療性西藥及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接種及部分材料）；可用于支付在定點醫療機構發生的基本醫療保險藥品和醫療服務項目（含醫用材料）目錄范圍內，超過限定支付范圍的藥品、醫療服務項目（含醫用材料）費用及超出支付限額的醫用材料費用；可用于支付參保人員近親屬或配偶使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用,范圍與支付參保人員使用疫苗的范圍一致（即肺炎疫苗、流感疫苗、人用狂犬病疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰質炎疫苗、水痘疫苗6種）。可支付上一醫保年度參加職工醫保門診統籌的參保人員個人按月繳納的2%部分，在每一醫保年度的5月份自動將歷年賬戶余額中的上述金額劃入社保卡金融賬戶。253、門診待遇人員分類門診醫療（包括外配處方購藥，年度內分為三段支付）賬戶段自負段共負段45周歲以下在職職工當年賬戶支付900元,個人自負三級醫院，個人承擔25%；其它醫院，個人承擔20%；社區醫院，在職個人承擔14%，退休個人承擔8％；其余由統籌基金支付。45周歲(含)以上在職職工600元,個人自負退休人員300元,個人自負

案例1、：某企業48歲在職職工，本年賬戶結余100元，歷年賬戶結余800元，此次人民醫院就診，總費用1000元，其中甲類藥500元、乙類藥400元、自費藥50元，歷年賬戶可支付丙類50元，請計算待遇。

當年賬戶支付：100

統籌基金支付：（1000-400*3%-50-50-100-600）*75%=141

承擔：47，自付400*3%=12，自負段600，自費50，歷年支付丙類50，

歷年賬戶支付：12+600+47+50=709

現金支付：50

結論：如果歷年賬戶有足夠結余，且沒有自費項目，那么個人現金支付為零。

案例2：一個月后，該人員又去復診，歷年賬戶還結余91元，費用與上述一致，請計算待遇。

當年賬戶支付：0

統籌基金支付：（1000-400*3%-50-50）*75%=666,

承擔：222，自付400*3%=12，自費50，歷年支付丙類50，

歷年賬戶支付：222+12+50=284，僅能支付91

現金支付：284-91+50=243

結論：同人同費用在不同的賬戶余額前提下，最終個人現金支付金額不同。274、住院待遇

人員分類住院醫療（年度內分為五段支付）起付線以下起付線至3.5萬元3.5萬元—7萬元7萬元—20萬元20萬元以上在職職工起付線以下部分醫療費由個人自負，起付線標準：三級醫院900元；社區醫院300元；其他醫院600元個人承擔20%，其余由統籌基金支付。社區就醫個人承擔降5個百分點個人承擔15%，其余由統籌基金支付。社區就醫個人承擔降5個百分點個人承擔5%，其余由統籌基金支付個人承擔5%，其余由大病救助金支付退休人員個人承擔15%，其余由統籌基金支付。社區就醫個人承擔降5個百分點個人承擔10%，其余由統籌基金支付。社區就醫個人承擔降5個百分點案例：某企業58歲在職職工，本年賬戶結余1000元，歷年賬戶結余4000元，本年度首次住院，在人民醫院進行雙眼人工晶體植入術，總費用9200，其中甲類藥800元、乙類藥300元、自費伙食費100，人工晶體單片2000，甲類手術費2500，甲類化驗費1000，其他甲類材料費500，請計算待遇。

住院有效費用：（9200-300*3%-100-1000）=8010乙類自付90，自費100，超限價1000

住院自負段：900統籌支付（8010-900）*0.8=5688，個人承擔1422，歷年帳戶：90+1000+900+1422=3412.個人現金：100結論：1、當年賬戶結余不可用于住院。2、如果歷年賬戶有足夠結余，且沒有自費項目，那么個人現金支付為零。295、特殊病種治療待遇

經過審批且符合特殊病種治療范圍的費用個人承擔均為8％，其余由統籌基金支付。306、職工醫保綜合減負

對患大病重病的職工醫保參保人員實施綜合減負辦法，職工醫療保險參保人員年度內門診、住院及特殊病種治療醫療費中，個人自負+個人承擔醫療費累計在3000元以上部分可以減負補助。待遇：年度內個人自負+個人承擔醫療費累計在3000元以上2萬元以下部分由大病救助金補助80%，2萬元以上部分由大病救助金補助90%。結算辦法：每年9月前打入社保卡對應銀行賬戶。314、就醫管理321、可以由醫療機構代為申報的項目項目醫院提出意見辦理核準特殊病種治療指定醫院（市內6家）副主任及以上職稱醫師（精神病特病治療由專科醫師）提出診斷治療意見，填寫《特殊病種治療審核表》由醫院通過醫保網上平臺，代為辦理申報手續，經醫保中心核準；或到醫保中心辦理核準設立家庭病床惡性腫瘤晚期、癱瘓或80歲以上行動不便老人因治療需要可申請設立家庭病床，患肺心病、嚴重肺氣腫及下肢骨折恢復期內的參保人員也可在社區衛生服務中心申請設立家庭病床，由定點醫院家庭病床專職醫生填寫《家庭病床申請表》，按照住院待遇結算。由該專職醫生負責按日錄入醫保計算機管理系統，6個月期滿后進行結算。轉外地就醫指定醫院（市內6家）副主任及以上職稱醫師提出診療意見，填寫《轉院證明》。轉往上海、杭州等地指定的醫保定點醫院，發生的醫療費應由個人先支付5%，轉住寧波市區統籌范圍外其他醫保定點醫療機構的，個人先自付比例分別為三級醫療機構15%，二級、一級及其它醫療機構20%，再按我市定點醫院就醫同樣待遇結算。院外檢查（治療）住院期間醫院無相應設備需到其它定點醫院檢查、治療的，由所住醫院填寫《院外檢查（治療）申請表》。醫療費單獨記賬，使用《醫保卡》劃卡結算，在職職工個人承擔20%，退休人員個人承擔15%33特殊病種治療

特殊病種治療項目：

1、惡性腫瘤化療、放療；2、重癥尿毒癥透析治療；

3、器官、組織移植術的符合醫保支付范圍的術后抗排異治療；4、7種精神類疾病專科治療：精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病；5、系統性紅斑狼瘡治療；6、再生障礙性貧血治療；7、血友病治療。

申報辦法：由指定的定點醫療機構副主任及以上職稱的醫生提出診斷和治療意見，填寫《寧波市城鎮職工醫療保險特殊病種治療審核表》，并加蓋定點醫療機構印章和醫生專用印章。A:憑審核表、醫保證歷本及相關疾病診斷依據到參保所在地醫保中心辦理核準。B:由該醫療機構通過醫保計算機系統代為辦理申報手續，經醫保中心核準后方可進行特殊病種治療。34特殊病種治療就醫規定：統籌地區范圍內可在指定的定點醫療機構進行特殊病種治療。轉出統籌地區外的，僅限指定的醫療機構或非指定的三級醫療機構。異地定點就醫的限當地二級及以上醫療機構。精神疾病治療可在當地精神病專科醫院。35設立家庭病床申請條件：A:惡性腫瘤晚期、癱瘓或年滿80周歲且行動不便的，因治療需要;B:患肺心病、嚴重肺氣腫或下肢骨折恢復期內的參保人員

申報手續：由定點醫療機構家庭病床專職醫生填寫《慈溪市城鎮職工醫療保險家庭病床申請表》，并加蓋醫療機構印章和醫生印章。A:憑《申請表》、醫保證歷本到參保所在地醫保中心辦理核準。B:由該醫療機構通過醫保計算機系統代為辦理申報手續，經醫保中心核準后方可進行家庭病床登記及治療。待遇及結算辦法：按照住院待遇結算。由該專職醫生負責按日錄入醫保計算機管理系統，6個月期滿后進行結算。36設立家庭病床家庭病床核準有效期：6個月。到期后需延長設床時間的，應先結算本次費用后，再辦理延期手續。

注意事項：1、設床期間，因病需要到其他醫療機構檢查、治療的，應辦理院外檢查、治療手續。2、需住院治療的，先辦理撤床手續，并在病歷中記錄撤床原因，待費用結算后，再辦理住院（轉院）手續。3、撤床后再次申請的，應重新辦理核準手續。37轉外就醫

轉外地就醫待遇：轉往上海、杭州等地指定的醫保定點醫院，發生的醫療費由個人先支付5%，轉住寧波市統籌范圍外其他非指定醫療機構的，個人先自付比例分別為三級醫療機構15%，二級、一級及其它醫療機構20%，再按我市定點醫院就醫同樣待遇結算。未辦理轉外核準手續而自行去外地就醫的，在提供相關就醫前資料并經審核屬實后，個人先自付比例在原基礎上增加5％。

申報辦法：由指定的定點醫療機構副主任及以上職稱的醫生提出診療意見，填寫《慈溪市城鎮職工醫療保險轉院證明》，并加蓋定點醫療機構印章和醫生專用印章。A:憑《轉院證明》、醫保證歷本到參保所在地醫保中心辦理核準。B:由該醫療機構通過醫保計算機系統代為辦理申報手續，核準后方可轉外就醫。38轉外就醫個人自付比例寧波大市內定點醫療機構0％上海、杭州等地指定醫療機構5％寧波大市外非指定三級醫療機構15％寧波大市外非指定一、二級及其他醫療機構20％轉外就醫39轉外就醫轉外地就醫注意事項：1、轉外地就醫每次核準限選一家醫療機構，一次核準有效期為6個月。2、因病需轉往第二家醫療機構時，應由第一家醫療機構出具轉院意見。3、轉外就醫兩個目錄使用

藥品目錄：可選擇我省藥品目錄或選擇費用發生地所在省藥品目錄（由參保人員提供當地醫保費用清單或當地醫保中心出具的證明）

限定支付及個人自付比例均參照目錄選用地。診療服務項目和材料：范圍及支付標準按我省規定執行（即《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《浙江省醫療服務項目價格手冊》）。40院外檢查治療

院外檢查治療待遇：住院時符合規定的院外檢查（治療）醫療費可單獨記帳，在職職工個人承擔20％，退休人員個人承擔15％。院外檢查（治療）費用不計入醫療費年度累計。

申報手續：住院期間因所住定點醫療機構無相應設備需要院外檢查、治療的，應有該醫療機構填寫《慈溪市城鎮職工醫療保險院外檢查（治療）申請表》，并加蓋定點醫療機構印章。A:憑《申請表》到參保所在地醫保中心辦理核準。B:由該醫療機構通過醫保計算機系統代為辦理申報手續，核準后方可進行審批項目的院外檢查、治療。結算辦法：接受檢查治療的醫療機構應憑證歷本，按《申請表》內容進行相應的檢查治療，其發生的費用使用醫保證歷本實時結算。41異地定點就醫異地定點就醫政策（異地安置和在職駐外）

申請條件：一、在職職工駐外地工作、進修學習時間在6個月以上二、退休人員異地居住（安置）三、失業人員、自由職業者、個體工商戶在外地工作、居住6個月以上申報手續：①參保人員醫保證歷本及社保卡銀行賬號復印件；②《異地安置（長期駐外）申請表》；③戶籍已遷往居住地的提供居住地派出所戶籍證明；戶籍未遷出的，且未在居住地購房的，提供居住地派出所的暫住證明;在居住地購房的提供房產證復印件。④單位長期派外工作的，另需提供單位長期外派證明及外派地相關部門出具的派出機構證明；如為勞務輸出，需提供雙方單位的勞務派遣協議。個體工商戶需提供工商營業執照復印件。⑤在職人員在外地進修學習時間在6個月以的需提供單位證明、培訓通知及培訓機構的證明。43異地定點就醫辦理地點：①北三環東路1999號一樓18號窗口。②各鎮（街道）勞保所。治療待遇：無轉外自付比例，在居住地醫保定點醫療機構就醫參照市內同級別醫療機構待遇結算。

報銷方式及時限：信件郵寄報銷或前臺零星報銷。報銷時限為票據出具之日起12個月內。44回原籍住院治療申請條件：本地無親屬的原籍貫非本市的在職職工和外來務工人員因病需住院治療可以申請辦理回原籍住院治療。應確定原籍一家醫療保險定點醫療機構作為本人回原籍住院治療的定點醫療機構。須攜帶資料：①參保人員醫保證歷本；②《慈溪市城鎮職工醫療保險回原籍治療申請表》；③身份證復印件；④本人申請及用人單位證明。

回原籍住院治療

治療待遇：參照異地安置。即在指定的原籍地醫療機構住院治療無轉外自付比例，參照市內同級別醫療