兒科學TheKissingDisease病例：男,14歲主訴：發熱1周,伴乏力查體見：皮膚輕度黃染,咽峽炎，頸部淋巴結腫大,腹部膨隆，肝大,脾大擬診：ALL？急性淋巴細胞白血病Hepatitis？肝炎CaseTwo：女,8歲發熱3天，T>38.5℃P.E：

咽峽炎，粘膜疹，眼瞼浮腫，淋巴結腫大suppurativetonsillitis？化膿性扁桃體炎？擬診:whatthediseaseis?咽峽炎+咽部白色偽膜+發熱=

化膿性扁桃體炎？

肝臟增大+輕度黃染+淺表淋巴結腫大=急性白血病？眼瞼水腫=腎炎？

傳染性單核細胞增多癥

InfectiousMononucleosis6傳染性單核細胞增多癥概述病原學流行病學發病機制病理臨床表現實驗室檢查診斷預后治療預防78概述由EB病毒（Epstein-Barrvirus,EBV）所導致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和青少年，臨床上以發熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結腫大、外周血中淋巴細胞增多并出現異型淋巴細胞等為其特征。由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來一定困難。

9病原學EBV是本病的病原體。1964年由Epstein和Barr首先從患惡性淋巴瘤(BurkittLymphoma)非洲兒童的瘤組織中發現，1968年由Henle等報道為本病的病原體，并在此后眾多的研究中得到證實。10病原學EBV屬于皰疹病毒屬，是一種嗜淋巴細胞的DNA病毒，具有潛伏及轉化的特征。電鏡下病毒呈球形，直徑約150～180nm。EBV基因組呈線狀，但在受染細胞內，病毒DNA存在兩種形式，一是線狀DNA整合到宿主細胞染色體DNA中；另一種是以環狀的游離體游離于宿主細胞DNA之外。這兩種形式的DNA，因不同的宿主細胞而可獨立或并存。11病原學EBV有5種抗原成分，均能產生各自相應的抗體：衣殼抗原（Viralcapsidantigen,VCA）：可產生IgM和IgG抗體，VCA-IgM抗體早期出現，在1～2個月后消失，是新近受EBV感染的標志；VCA-IgG出現稍遲于前者，可持續多年或終生，故不能區別新近感染與既往感染。病原學早期抗原（earlyantigen,EA）是EBV進入增殖性周期初期形成的一種抗原，其中EA-D成分具有EBV活躍增殖的標志。EA-IgG抗體于病后3～4周達高峰，持續3～6個月。核心抗原（nuclearantigen,EBNA）：EBNA-IgG于病后3～4周出現，持續終生，是既往感染的標志。1213病原學淋巴細胞決定的膜抗原（Lymphocytedeterminantmembraneantigen,LYDMA）：帶有LYDMA的B細胞是細胞毒性T(Tc)細胞攻擊的靶細胞，其抗體為補體結合抗體，出現和持續時間與EBNA-IgG相同，也是既往感染的標志。病原學膜抗原（membraneantigen,MA）：是中和性抗原，可產生相應中和抗體，其出現和持續時間與EBNA-IgG相同。1415流行病學口-口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播雖有可能但并不重要，偶可經輸血傳播本病主要見于兒童和青少年，性別差異不大。6歲以下小兒得病后大多表現為隱性或輕型感染，15歲以上感染者則多呈典型癥狀16發病機制EBV進入口腔后，主要累及咽部上皮細胞、B淋巴細胞、T淋巴細胞及NK細胞，因這些細胞均具有EBV的受體CD21EBV進入血液，通過病毒血癥或受感染的B淋巴細胞進行播撒，繼而累及周身淋巴系統。受感染的B淋巴細胞表面抗原發生改變，引起T淋巴細胞的強烈免疫應答而轉化為細胞毒性T細胞（主要是CD8+T細胞，TCL）發病機制1718發病機制TCL細胞在免疫病理損傷形成中起著非常重要的作用，它一方面殺傷感染EBV的B細胞，另一方面侵犯許多組織器官而產生一系列的臨床表現。患者血中的大量異常淋巴細胞（又稱為異型細胞）就是這種具有殺傷能力的T細胞此外，還有免疫復合物的沉積以及病毒對細胞的直接損害等因素。T淋巴細胞活化后產生的細胞因子亦可能在IM的發病中起一定作用，機制尚不清楚。發病機制1920病理淋巴細胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所見非化膿性淋巴結腫大，淋巴細胞及單核-吞噬細胞高度增生。21臨床表現潛伏期5～15天。起病急緩不一，癥狀呈多樣性，多數患者有乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前驅癥狀發熱：一般均有發熱，體溫38～40℃不等，無固定熱型，熱程大多1～2周，少數可達數月。中毒癥狀多不嚴重22臨床表現咽峽炎：咽部、扁桃體、腭垂充血腫脹，可見出血點，伴有咽痛，部分患兒扁桃體表面可見白色滲出物或假膜形成。咽部腫脹嚴重者可出現呼吸及吞咽困難23臨床表現淋巴結腫大：全身淋巴結均可腫大，在病程第1周就可出現。以頸部最為常見。肘部滑車淋巴結腫大常提示有本病可能。腫大淋巴結直徑很少超過3cm，中等硬度，無明顯壓痛和粘連，腸系膜淋巴結腫大時，可引起腹痛。腫大淋巴結常在熱退后數周才消退，亦可數月消退24臨床表現肝、脾大：大多數在肋下2cm以內，可出現肝功能異常，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀，部分有輕度黃疸。約半數患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可發生脾破裂25臨床表現皮疹:部分患者在病程中出現多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、出血性皮疹等。多見于軀干。皮疹大多在4～6日出現，持續1周左右消退。消退后不脫屑，也無色素沉著26臨床表現本病病程一般為2～3周，也可長至數月。偶有復發，但病程短，病情輕。嬰幼兒感染常無典型表現，但血清EBV抗體可陽性。27臨床表現并發癥神經系統疾病：如格林-巴利綜合征、腦膜腦炎或周圍神經炎等心包炎、心肌炎EB病毒相關性噬血細胞綜合癥其他少見的并發癥：間質性肺炎、胃腸道出血、腎炎、自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥及血小板減少脾破裂雖然少見，但極嚴重，輕微創傷即可誘發28實驗室檢查血常規:外周血象改變是本病的重要特征異型淋巴細胞超過10%或其絕對值超過1.0×109/L時，具有診斷意義。血清嗜異凝集試驗(heterophilagglutinationtest,HAT):起病一周內患兒血清中出現IgM嗜異性抗體，此抗體體內持續存在2～5個月。實驗室檢查2930實驗室檢查EBV特異性抗體:VCA-IgM陽性是新近EBV感染的標志，EA-IgG一過性升高是近期感染或EBV復制活躍的標志，均具有診斷價值。EBV-DNA檢測采用RT-PCR方法能快速、敏感、特異的檢測患兒血清中含有高濃度EBV-DNA，提示存在病毒血癥。31診斷典型臨床表現（發熱、咽痛、肝脾及淋巴結腫大）外周血異型淋巴細胞＞10%、嗜異凝集試驗陽性EB病毒特異性抗體（VCA-IgM、EA-IgG）和EBV-DNA檢測陽性可做出臨床診斷特別是VCA-IgM陽性或急性期及恢復期雙份血清VCA-IgG抗體效價呈4倍以上增高是診斷EBV急性感染最特異和最有價值的血清學試驗，陽性可以確診傳單的診斷標準：

臨床癥狀至少3項以上陽性

1、發熱。2、咽炎、扁桃體炎。3、頸部淋巴結大。4、肝大（4歲以下，2cm以上，4歲以上，可觸及）。5、脾大。

血象檢查:1、白細胞分類淋巴細胞占50％以上或淋巴細胞總數高于5×10^9/l。

2、異淋大于10％或總數高于1×10^9/l

EB病毒檢查：

1、VCA-IgM抗體初期陽性，以后轉陰

2、雙份血清VCA-Ig抗G體滴度升高4倍以上。

3、EA抗體一過性升高。33診斷鑒別診斷：本病需與巨細胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風疹等感染所致的淋巴細胞和單核細胞增多相鑒別。其中巨細胞病毒所致者最常見，有人認為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細胞增多癥中，幾乎半數與CMV有關。34預后本病系自限性疾病，預后大多良好，自然病程約2～4周。少數恢復緩慢，可達數周至數月。病死率約為1%～2%多由嚴重并發癥所致35治療臨床上無特效的治療方法，主要采取對癥治療。抗菌藥物對本病無效，僅在繼發細菌感染時應用,約95%的患者應用氨芐青霉素或羥氨芐青霉素可出現多形性皮疹。抗病毒治療可用阿昔洛韋、更昔洛韋及伐昔洛韋等藥物，其確切療效尚存爭議靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善，縮短病程，早期給藥效果更好36治療α-干擾素亦有一定治療作用重型患者短療程應用腎上腺皮質激素可明顯減輕癥狀。發生脾破裂時，應立即輸血，并作手術治療37預防由于除了傳染性單核細胞增多癥以外，一些惡性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也與EB病毒感染有關。因此近年來，國內外正在研制EB病毒疫苗，除可用以預防本病外，尚考慮用于與EBV感染相關的兒童惡性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫預防。病例分享：12歲女孩，當時是發熱9天入院，傳染性單核細胞增多癥診斷明確。靜點更昔洛韋1周，丙種球蛋白400mg*3后，仍舊高熱，但一般情況好，查體除了傳單常見的淋巴結扁桃體增大外無明顯陽性體征。結果，病程20余天的時候患兒出現了胸腹水，穿刺提示血性，當時懷疑淋巴瘤，做了骨穿、淋巴結活檢、PETCT，均無陽性發現，最終患兒發熱近一月才逐漸好轉，痊愈出院，后隨訪未發現異常。男孩,15個月,發熱八天,入院時查體,神情,精神狀態好,全身皮膚未見出血點,面部可見濕疹,淺表淋巴結腫大，耳后的約1*1CM大,心肺無異常,肝肋下4.5CM,脾肋下4CM,神經系統無異常,血象:白細胞:18*109/L,血小板:86*109/L,入院后骨穿為傳染性單核細胞增多癥,給予治療。但是入院后體溫一直降不下來，高到40度，有一天出現抽搐，頸強，克氏征陽性，考慮合并腦膜腦炎，給予降顱壓治療，而且患兒開始出現皮疹，全身充血性皮疹，有癢感，考慮藥疹，給予鈣劑和激素等脫敏治療也不好，之后，患兒持續發熱，藥物控制不好，皮疹中有針尖樣出血點，精神狀態差，高熱，建議去上級醫院，家長沒同意，經濟有困難，住院11天后，夜里突然出現腦疝，呼吸衰竭死亡。死亡前一天的血小板復查有8萬多。皮疹一直沒有好轉。在收治的２６例傳染性單核細胞增多癥患者中，男性14例，女性12例。平均年齡（18.4±12.3）歲（4～50歲），其中15歲以下患者13例（50％），15～30歲９例（34.3％），30歲以上４例（15.2％）。１．發熱：２６例患者均有發熱（100%），持續３～７２天。其中高熱（39.1℃～４１℃）17例（65.3％），中度發熱（38.1℃～39℃）７例（27％），僅有２例體溫在38.1℃以下。發熱高峰時間在病期的（5.9±3.2）天。

２．咽峽炎：２１例（80.8％）患者有咽峽炎，１７例（65.4％）扁桃體腫大，其中１１例腫大在Ⅱ度以上，８例伴有滲出。３．淋巴結腫大：１９例（73.1％）患者有頸部淋巴結腫大，９例（34.7％）有其他部位（頜下、耳后、枕后、腋下和腹股溝等）淋巴結腫大。

４．脾腫大：１６例（61.6％）。

５．皮疹：８例（30.8％）。６．其他癥狀：１１例有咳嗽，多為干咳，無痰或少量白痰；３例患者雙肺呼吸音粗，１例肺部有羅音，經胸片證實均為支氣管肺炎；７例有心悸，心電圖檢查顯示，６例有竇性心動過速，２例有Ｔ波改變，１例有交界性早搏。此外，２例出現眼瞼水腫；有關節痛，腰痛、腹瀉、陰囊和睪丸腫痛癥狀的患者各１例。實驗室檢查結果為：

１．血象：外周血白細胞計數輕度增高，平均為（11.4±5.9）×109／Ｌ。19例患者淋巴細胞比例增高，１５例異型淋巴細胞＞10％。

２．血清免疫學檢查：15例ＥＢ病毒lgＭ抗體陽性；嗜異性凝集實驗陽性者８例。

３．肝、腎功能檢查：肝功能ＡＬＴ＞40lu/L者17例，總膽紅素升