醫院(drgs付費制度)療服務付費方式綜述醫療服務付費方式是指貨幣由個人、政府、保險公司或其他資金持有者手中流入到醫療服務提供者手中的方式。醫療服務付費方式的設計是整個醫療制度中比較關鍵的環節。國內外很多醫療保險實踐已經證明，醫療保險費用的支付方式是控制醫療費用的重要手段，不同的支付方式可在一定程度上規范醫療服務提供方的行為，影響著醫療體系的運行效率，合理的醫療費用支付方式對醫療服務提供方的激勵將達到最佳程度。常見的醫療服務付費方式包括以下五種:按服務項目付費、總額預算付費、按人頭付費、按病種付費、混合付費[1]1國外醫療服務付費情況1.1按服務項目付費是指醫生和醫務人員根據提供給患者的服務類型和數量的不同獲得不同的補償。在這種付費方式中，醫務人員按照事先確定的價目表或當時通行的價格收取服務費用。其優點是醫生有強烈的動機增加醫療服務的數量和提高質量，那些需要更多的或更復雜的治療方案的病人，不大可能拒之門外。通常，無須自掏腰包或只承擔很小份額醫療費的消費者對此制度滿意。缺點是:可能導致醫療服務的過度供給，增加醫療支出負擔。此外，按服務項目付費導致較高的管理成本。按服務項目付費是最傳統，也是運用最廣泛的一種費用償付方式。目前，該付費方式仍被普遍應用，即使在推行按病種付費多年的國家，部分服務項目仍采用按服務項目付費的方式。1.2總額預算付費它是政府部門或保險機構與醫療機構協商確定的年度醫療費用預算總額，預算總額一旦確定，醫療機構收入就不能隨服務量的增長而增長，一旦出現虧損，虧損部分山醫療機構承擔。其優點是政府或保險機構可有效控制醫療總費用的支出，管理相對簡單，減小費用風險。缺點是預算標準難以準確制訂，預算過高，會導致醫療服務供給不合理增長；預算偏低，可能會導致醫療服務提供方減少醫療服務供給，抑制合理的醫療服務需求，影響醫療服務提供方的積極性，降低醫療服務質量，最終影響醫療服務提供者、消費者的利益。目前，最典型的實行總額預算制的國家是英國，其對公立醫院的住院費用補償方式采取總額預算的方式。1.3按人頭付費它是指政府或保險機構根據醫療機構一定時期(年或月)內為多少人提供醫療服務，醫療機構的收入與服務人數成正比，服務的人數越多則醫療機構收入越多，反之則愈少。這種付費方式對醫療機構的服務和費用均有高度控制，可促使醫院開展疾病預防工作，降低發病率，減輕將來的工作量和疾病成本。缺點是可能出現醫療服務提供方為節省費用而減少必要的醫療服務提供或降低服務質量、標準，甚至拒絕危重患者的現象。如美國的健康維持組織(hmo)、英國持有基金的通科醫生(gp)均采取這種支付方式。1.4按病種付費按病種付費是以國際疾病診斷分類標準(icd-10)將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據病種病情輕重程度及有無并發癥、合并癥，是否手術等確定疾病診斷相關分類標準，即所謂的dRgs。在這種付費方式下，醫療機構獲得的費用補償是按所服務的每位患者所屬疾病診斷組來計算的。其優越性在于:①通過制定疾病預付標準，約束醫療服務提供者分擔經濟風險。②客觀上促使醫院主動規范醫務人員行為，增強成本意識，尋求最合理的治療流程，提高服務效率。缺點是對醫療信息系統要求較高，管理運行成本較大。此外，還可能醫療機構選擇性地治療病人，降低服務質量。該付費方式起源于美國，經過30多年的應用，得到了不斷的發展和推廣，世界上許多國家都在此基礎上借鑒發展了dRgs-pps系統。目前，己建立按疾病分類支付制度的國家包括美國、瑞典、加拿大、澳大利亞、愛爾蘭、比利時、德國、意大利、奧地利、法國、瑞士、西班牙、丹麥、挪威和荷蘭等國家[4]。1.5混合付費即包含了以上兩種或兩種以上的付費方式。如泰國醫療服務付費方式采用按人頭和按病種付費相結合。英國以總額預算為主，同時實行按人頭、按服務項目、按病種付費。2我國目前的醫療付費制度我國是典型的實行混合付費制度的國家，從二十世紀50年代建立的公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療到目前的公費醫療、勞保醫療、城鎮職工醫療保險(1998年建立)、城市居民醫療保險(20xx年建立)、新型農村合作醫療(20xx年建立)、醫療救助等制度分別采取了不同的醫療付費方式[3]。2.1按總額預算付費我國于上世紀50年代建立起了公費醫療制度，采取總額預算的方式付費。由于總額預算下的公費醫療制度覆蓋面小，人口老齡化加劇，而且浪費現象突出，出現了“一人辦證（—公費醫療證），全家享受（公費醫療）”，費用過快增長，入不敷出的局面。20xx年廣東省直單位公費醫療預算為5844萬元，實際發生公費醫療費用40711.4萬元，超支600%[2]。經歷多年的發展變化，公費醫療的范圍逐漸萎縮，取而代之的是城鎮職工基本醫療保險制度。目前多數地區的公費醫療采用“總額控制，超額分攤”的辦法。2.2按人頭付費二十世紀80~90年代改革了公費醫療制度，將公費醫療經費按人頭撥付給定點醫院，由定點醫院直接管理預算經費，結余部分按比例獎勵給醫院，超額部分醫院按比例分攤。隨著城鎮職工醫療保險制度的實施，國內許多地區開始實行另一種人頭付費方式，即對住院病服務按人頭定額乘以治療人數的辦法由保險經辦機構與醫院結算。但對自費項目仍然是以按服務項目付費的方式，由患者與醫院結算。按人頭定額付費方式，管理相對簡單，管理成本較低，但定額標準的制定，難以做到科學、合理，醫療機構傾向選擇病情較輕的患者或治療成本較低的病種，出現拒絕疑難病例的情況。2.3按服務項目付費我國目前仍以服務項目計費為主，國內多數醫院自費結算或商業保險結算均按服務項目收費，即使是公費醫療，患者自費部分也是按服務項目費用的一定比例付費。在非營利性醫療機構醫療服務項目及價格是政府以制定的，具有行政法規效力，不可隨意更改;在營利性醫療機構，醫療服務項目價格可自行制定。該付費方式的優點是醫療服務提供者為患者提供了哪些醫療服務一目了然，國家衛生部推行的一日清單制度就是基于此。2.4按病種付費當前，國內尚未建立起真正意義的按病種付費dRgs，還處于理論研究和試點階段。黃惠英等進行診斷相關分類法在北京地區醫院可行性研究[5]。他們引入美國dRgs最新版本ap-dRgs-Ⅷ，對北京地區有代表性的10所醫院的近10萬份病例進行dRgs分組，研究結果表明，對出院病例進行病例組合是可行的。實施病例組合對科學評估醫院管理效益較病種管理更全面、合理和實用，但有部分dRgs組內同質性不好，組間異質性不強，即同一dRgs組內的費用和住院天數變異太大，而有些組間的費用和住院天數無顯著性差異。由于我國尚未完全推廣使用國際疾病編碼(icd-10)，醫院信息化建設也參差不齊，地區經濟發展極不平衡，推廣使用dRgs還存在諸多困難，單病種費用結算可作為推廣使用dRgs的過渡措施。陶紅兵等通過選取5家開展單病種臨床路徑費用控制的醫院，進行了“臨床路徑費用控制的影響因素分析及控制策略探討”。[6]。從20xx年9月1日開始，根據江蘇省衛生廳和物價局要求，江蘇省內二級以上(含二級)公立醫院原則上都要開展單病種限價管理工作，三級綜合醫院開展單病種限價管理不少于10種，二級綜合醫院和三級?？漆t院原則上不少于5種。但由于此次單病種限價的價格測算并不科學，有關部門只是將某一醫院在一年內對某一病種手術費用綜合簡單除以一年內該種手術總數，便得出限價的最高價。因此，未能得到很好地推廣。廣州市醫療保險管理中心從20xx年起對部分醫療機構的服務單元如腫瘤病區、心血管病區及病種如腎移植術、骨科內固定術等按病種結算的方式。3對我國醫療付費方式發展的展望我國社會經濟發展不平衡，地區差異較大，不大可能用一種付費方式來面對各種復雜的醫療衛生服務，在解決不同的衛生問題和醫療需求方面，不同的付費方式有其獨特的優點。因此，我國仍將堅持混合付費方式[7]。新中國成立以來，我國始終堅持“預防為主，防治結合”的醫療衛生政策，但隨著企業醫院的轉制，勞保醫療的終結，在醫療服務付費方面未能體現防治結合的理念，有必要建立起類似美國的健康維持組織(hmo)或健康管理組織(mco)[8]，通過向醫療機構支付人頭費，由醫療機構和社區醫生的密切合作，將社區衛生的防治有機結合起來，實現社區的健康管理，減輕疾病經濟負擔。在門診醫療服務付費方面，由于門診服務的差異性較大，頻次較高，按服務項目付費可能仍是最好的選擇。在住院服務方面，按疾病診斷相關分組的預付費制度(dRgs-pps)作為目前較為先進的付費方式已被許多國家或地區采用，實踐證明，dRgs-pps可以有效控制醫療費用的不