第四章鼻科疾病病人的護理一、鼻癤概述鼻癤是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥。多為單側發病。病因1.致病菌：金黃色葡萄球菌為主；2.外傷：挖鼻、拔鼻毛致鼻前庭皮膚損傷；3.繼發于鼻前庭炎；4.機體抵抗力低時：如糖尿病病人易患此病。鼻前庭炎：鼻前庭皮膚的彌漫性炎癥。臨床表現癥狀局部疼痛劇烈，可伴全身不適或伴低熱。體征發病初期，鼻前庭內出現丘狀隆起，周圍組織因浸潤發硬、發紅，局部跳痛，檢查時觸痛明顯。癤腫成熟后，丘狀隆起頂部出現黃色膿點，多在一周內自行破潰而愈。并發癥如處理不當或受擠壓，炎癥向周圍擴散，可引起上唇和面頰部蜂窩組織炎，表現為同側上唇、面頰和下瞼紅腫熱痛等。如炎癥循靜脈向顱內擴散，則引起最嚴重的并發癥：海綿竇血栓性靜脈炎。臨床表現為寒顫、高熱、頭劇痛、患側眼瞼及結膜水腫、眼球突出、固定、甚或失明，以及眼底靜脈擴張和視盤水腫等。若不及時治療，1~2日后可發展到對側，嚴重者可危及生命或遺留眼或腦部后遺癥。治療癤腫未成熟者：癤腫成熟者:理療：熱敷、超短波、紅外線照射消炎止痛；

涂1%白降汞軟膏、10%魚石脂軟膏促其成熟；全身應用抗生素。待其穿破；促其破潰排膿：15%硝酸銀腐蝕膿頭或尖刀挑破，小吸引器頭吸出膿液。切開時務必不要切及周圍浸潤部分，嚴禁擠壓。癤破潰后：局部清潔消毒；破口涂抗生素軟膏合并海綿竇感染者：足量抗生素，請眼科和神經內科醫生會診，協助治療。二、慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻腔黏膜和黏膜下層的慢性炎癥性疾病。臨床表現以鼻腔黏膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續數月以上或反復發作為特征。慢性鼻炎是一種常見病。臨床上分為：

--慢性單純性鼻炎

--慢性肥厚性鼻炎

概念主要有2種病理類型。鼻黏膜深層動脈和靜脈血管、特別是下鼻甲的海綿狀血竇呈慢性擴張和通透性增加，血管和腺體周圍有以淋巴細胞和漿細胞為主的細胞浸潤，粘液腺功能活躍，分泌增加。早期表現黏膜固有層動、靜脈擴張，靜脈和淋巴管周圍淋巴細胞和漿細胞浸潤，靜脈和淋巴管回流障礙，靜脈通透性增加，黏膜固有層水腫。晚期發展為黏膜、黏膜下層、甚至骨膜和骨的局限性或彌漫性纖維組織增生、肥厚。下鼻甲最明顯，其前、后端和下緣可呈結節狀、桑椹狀或分葉狀肥厚，或發生息肉樣變。中鼻甲前端和鼻中隔黏膜亦可增生、肥厚，或息肉樣變。病理以上述2種病理類型和臨床表現為依據，臨床上分為2種類型：

--慢性單純性鼻炎：病理主要表現為第1種病理類型。

--慢性肥厚性鼻炎：病理主要表現為第2種病理類型。兩種臨床類型在病理學上雖有不同，但實際上無明確的界線。在病理上前者可發展、轉化為后者。但兩者臨床表現不同，治療亦有區別。病因未明。一般認為，本病不是感染性疾病。即使有感染存在，也是繼發性的。目前認為，本病與很多因素相關。局部因素急性鼻炎反復發作或未獲徹底治療。鼻腔及鼻竇慢性疾病。鄰近感染性病灶。鼻腔用藥不當或過久。職業及環境因素全身因素全身性慢性疾病。營養不良。內分泌疾病或失調。其他如煙酒嗜好，長期過度疲勞，免疫功能障礙，變應性鼻炎等。[癥狀]鼻塞特點是：①間歇性：白天、夏季、勞動或運動時減輕，夜間、休息、寒冷時加重。②交替性：變換側臥方位時，兩側鼻腔阻塞隨之交替。居下位的鼻腔阻塞，居上位者則通氣。多涕一般為粘液涕，繼發感染時有膿涕。有時可有頭痛、頭昏、咽干、咽痛。閉塞性鼻音、嗅覺減退、耳鳴和耳閉塞感不明顯。臨床表現——慢性單純性鼻炎[體征]鼻黏膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑，柔軟，富于彈性，探針輕壓凹陷，探針移開后立即復原，對血管收縮劑敏感。分泌物較粘稠，主要位于鼻腔底、下鼻道或總鼻道。正常的下鼻甲腫脹的下鼻甲血管收縮的下鼻甲下鼻甲收縮前后[癥狀]單側或雙側持續性鼻塞，無交替性。鼻涕不多，粘液性或粘膿性，不易擤出。常有閉塞性鼻音、耳鳴和耳閉塞感并有頭痛、頭昏、咽干、咽痛。少數病人可能有嗅覺減退。臨床表現——慢性肥厚性鼻炎[體征]下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨肥大。黏膜表面不平，呈結節狀或桑椹樣，尤以下鼻甲前端和后端游離緣為甚。探針輕壓為實質感，無凹陷，或雖有凹陷，但不立即復原。對血管收縮劑不敏感。分泌物為粘液性或粘膿性，主要見于鼻腔底和下鼻道。治療原則根除病因，恢復鼻腔通氣功能。病因治療找出全身和局部病因，及時治療全身慢性疾病、鼻竇炎、鄰近感染病灶和鼻中隔偏曲等。改善生活和工作環境，鍛煉身體，提高機體抵抗力。局部治療治療——慢性單純性鼻炎鼻內用減充血劑鹽酸羥甲唑啉噴霧劑（連續應用不宜超過7天），禁用奈甲唑林（滴鼻凈）。鼻內用糖皮質激素良好的抗炎作用。洗鼻治療針對鼻內分泌物較多或粘稠者，可用生理鹽水清洗鼻腔。封閉療法普魯卡因黏膜下注射，注意過敏。針刺療法迎香、鼻通穴治療——慢性單純性鼻炎保守治療鼻黏膜收縮尚好者，與慢性單純性鼻炎相同療法。對減充血劑不敏感者，可采用下鼻甲硬化劑注射法、激光治療、冷凍療法、黏膜下電凝固術，使局部黏膜下產生疤痕，縮小下鼻甲。手術治療下鼻甲黏膜部分切除術下鼻甲黏-骨膜切除術治療——慢性肥厚性鼻炎癥狀與體征慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞間歇性，交替性持續性鼻涕略多，粘液性多，粘液或粘膿性，不易擤出嗅覺減退不明顯可有閉塞性鼻音無有頭痛，頭昏可有常有咽干，咽痛可有常有耳鳴，耳閉無可有下鼻甲形態黏膜腫脹，暗紅色，表面光滑黏膜肥厚，暗紅色，表面不平，呈結節狀或桑椹樣，鼻甲骨大下鼻甲彈性柔軟，有彈性硬實，無彈性對麻黃堿反應有明顯反應小反應或無反應治療非手術以手術為主慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鑒別三、變應性鼻炎概念又稱過敏性鼻炎，是發生在鼻黏膜的變態反應性疾病。以兒童、青壯年發病居多。近來年本病發病率有明顯增加趨勢，發達國家已達總人口的10％～20％以上，部分發達國家甚至高達30%；現已證實與大氣污染有關：空氣中SO2、室內甲醛。根據發作時間不同，分為常年性和季節性兩種。病因發病與遺傳及環境密切相關。1、特應性個體即個體差異、過敏性體質。某些抗原物質對大多數人無害，但一旦作用于易感個體，便引起變態反應。患者常有支氣管哮喘、蕁麻疹、血管神經性水腫等變態反應性疾病病史，或有變態反應性疾病家族史。2、變應原刺激是誘發本病的主要原因。季節性變應性鼻炎主要由樹木、野草、農作物在花粉播散季節，大量花粉隨風漂游，吸入呼吸道引發本病，故又稱花粉癥。常年性變應性鼻炎主要由屋塵螨、屋塵、真菌、動物皮屑、羽絨等引起。由于上述變應原作用機體時皆經呼吸道吸入，故又稱吸入性變應原。某些食物性變應原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果也可引起。其他：某些藥品、化妝品、燃料、冷熱刺激，偶可致病。吸入性變應原食物性變應原接觸物

室內、室外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等

魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等

化妝品、油漆、汽油、酒精等常見呼吸道變應原常見食入性變應原病理是由IgE介導的I型超敏反應（速發型）臨床表現多呈陣發性發作，有一定時間性和規律性，當與過敏原接觸后，突然發病，發作后可迅速恢復正常。典型癥狀首先鼻癢（多突然發生）；繼之陣發性噴嚏接連不止，少則3～5個，多則十幾個；鼻腔流大量清水樣分泌物。若有繼發性感染，則呈黏液膿性涕；鼻塞伴嗅覺下降（與鼻黏膜廣泛水腫有關）。有時可伴有流淚，眼部發癢，頭痛，耳鳴及聽力障礙。臨床表現檢查1.鼻鏡檢查：鼻黏膜水腫，以下鼻甲最明顯，黏膜呈蒼白或紫淡藍色，鼻腔內有多量清水樣分泌物；反復發作者黏膜增生、肥厚，有息肉形成；2.鼻分泌物涂片檢查：可見大量嗜酸性細胞；3.查找致敏變應原：特異性皮膚試驗；鼻黏膜激發試驗；體外特異性IgE檢測。變應性鼻炎誘發多種疾病過敏性眼結膜炎哮喘鼻竇炎、鼻息肉滲出性中耳炎治療治療藥物治療脫敏療法外科治療避免接觸變應原最有效的防治措施2.糖皮質激素3.肥大細胞膜穩定劑4.鼻內減充血劑5.鼻內抗膽堿能藥物藥物治療6.中藥1.抗組胺藥抗組胺藥作用機制特異性脫敏療法：根據變應原皮膚試驗結果，用皮膚試驗陽性的相應變應原制成提取液，從小劑量開始作皮下注射（每周2～3次），逐漸增加劑量和濃度，數周（快速減敏）或數月注射至一定濃度（最大耐受量）改為維持劑量，直至癥狀減輕消失。組胺脫敏療法：用微量組織胺作脫敏注射，逐漸增加劑量，使機體對組胺產生耐受性，以達到治療目的。免疫治療外科治療適應癥：鼻塞患者經藥物或免疫治療效果不好，影響生活質量；鼻腔有明顯的解剖學變異，伴有功能障礙；合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳。方法：降低鼻腔黏膜的敏感性：下鼻甲冷凍、激光、封閉等；鼻內選擇性神經切斷術：篩前神經切斷術、翼管神經切斷術等。四、急性鼻竇炎一種常見的鼻竇黏膜的急性化膿性炎癥，嚴重者可累及骨壁，甚至可引起周圍組織和鄰近器官的并發癥。臨床上以上頜竇炎發病率最高，蝶竇發病率低。概念上頜竇:發育早，竇腔大，底低，自然開口高，處于額篩引流通道下方，發病率最高。篩竇：發育早，吸入氣流的首先沖擊部（前篩），發病率次于上額竇。額竇：位于篩竇之上，感染來源于額隱窩，發病率位于第三。蝶竇：位置最深，常規檢查不易，發病率最低。鼻竇解剖特點常見致病菌：肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌和流感桿菌等。臨床上絕大多數為混合感染。牙源性鼻竇炎常為厭氧菌感染。病因全身因素：過度疲勞、受涼潮濕、營養不良、維生素缺乏、衛生條件差、慢性疾病等。局部因素：1.鼻腔疾?。杭毙员茄诪樽钪饕脑颉Ｆ渌材茏璧K鼻竇竇口通氣引流的因素均可導致鼻竇炎。

2.鄰近感染性病灶：如扁桃體炎、根尖感染等。額竇炎前組篩竇炎后組篩竇炎蝶竇炎上頜竇炎上下后后3.鼻竇之間相互感染：4.直接感染：上頜竇、額竇開放性骨折；擤鼻方式不當；游泳姿勢不當或嗆水等。5.氣壓創傷其他：醫源性，如鼻腔填塞（局部刺激、繼發感染、妨礙引流和通氣）。病理鼻竇黏膜初期短暫缺血，繼之血管擴張充血，黏膜水腫，纖毛運動減弱，有多形核白細胞及淋巴細胞浸潤，腺體分泌亢進?！ㄋ谌缪装Y繼續發展，黏膜充血及細胞浸潤劇增，繼而出現上皮細胞壞死，纖毛脫落，分泌物變膿性?！撈谥卣哐装Y可侵犯骨質或經血液循環擴散引起骨髓炎或眶內、顱內并發癥。——并發癥期全身癥狀：1.畏寒、發熱、周身不適等癥狀再次出現或加重；2.小兒可出現消化道及呼吸道癥狀：嘔吐、腹瀉、抽搐等。局部癥狀：1.鼻塞多為持續性，常伴有暫時性嗅覺減退。2.多膿涕大量、黏稠，難以擤盡。牙源性感染者有腐臭味。3.頭痛或局部疼痛最常見癥狀。臨床表現疼痛部位

前組鼻竇炎：額部和頜面部；后組鼻竇炎：頭顱深部或枕部。通常各鼻竇引起的疼痛多有特定的部位和明顯的時間規律性。膿性分泌物黏膜腫脹

↓刺激和壓迫神經末稍細菌毒素被吸收發生機制1、急性上頜竇炎2、急性額竇炎3、慢性額竇炎4、慢性篩竇炎5、慢性蝶竇炎頭痛的特點急性上頜竇炎部位前額；同側面頰、上頜磨牙。特點晨起輕，午后重。急性篩竇炎部位內眥、鼻根部；頭頂部。特點一般頭痛較輕；前組篩竇似額竇炎；后組篩竇似蝶竇炎。部位前額部。特點真空性頭痛（晨起即感頭痛逐漸加重，至午后開始減輕，晚間則完全消失，次日又重復發作）。急性額竇炎急性蝶竇炎部位頭顱深部及眼球后方；頭頂；枕部。特點晨起輕，午后加重。檢查1.局部紅腫和壓痛上頜竇：頜面、下瞼；額竇：額部、眶內上角、額竇前壁叩痛；篩竇：鼻根、內眥；蝶竇：無。2.鼻腔檢查鼻黏膜急性充血、腫脹，鼻腔內見大量粘膿性或膿性鼻涕；前組鼻竇炎—中鼻道；后組鼻竇炎—上鼻道或嗅裂；牙源性上頜竇炎—腐臭味膿涕。3.鼻內鏡檢查可較精確判斷鼻腔黏膜病理改變，包括竇口形態、黏膜紅腫、息肉樣變及膿性分泌物的來源。前鼻鏡像后鼻鏡像急性鼻竇炎檢查4.影像學檢查X線片及CT檢查示：鼻竇黏膜增厚、竇腔密度增高、上頜竇可見液平面。并發癥眶內并發癥顱內并發癥治療原則：根除病因，保證鼻竇引流通暢，控制感染，預防并發癥。1.全身治療：一般治療，適當休息；全身應用足量抗生素；2.局部治療：鼻內應用血管收縮劑和激素；3.體位引流：促進鼻竇內膿液的引流；4.物理療法：局部熱敷、紅外線照射、超短波熱透；5.上頜竇穿刺沖洗：診斷+治療。6.病因治療：待急性炎癥消退后查明病因，消除病灶。體位引流目的：通過體位引流觀察中鼻道、嗅裂處有無膿性分泌物，用于鼻道內未發現膿性分泌物但又疑為鼻竇炎。體位：上頜竇炎：頭前傾90o，患側居上；額竇炎：正坐位，頭位直立；前組篩竇炎：頭位稍向后傾；后組篩竇炎：頭位稍向前傾；蝶竇炎：低頭位；亦可坐位，下肢自然分開，屈身，頭垂抵膝。應在全身癥狀消退和局部炎癥基本控制后施行。上頜竇穿刺五、慢性鼻竇炎概述是鼻竇黏膜的慢性炎癥，多因急性鼻竇炎反復發作或未徹底治愈而遷延所致。多數與變態反應有關。常為雙側或多竇發病——全鼻竇炎。病因多因急性炎癥反復發作或治療不徹底遷延而來；變態反應體質與本病關系密切；致病菌與急性鼻竇炎相似。全身癥狀多不明顯，常有精神不振、易疲勞、注意力不集中、記憶力減退及頭昏等。患兒常因長期鼻塞，張口呼吸而影響面部及胸廓發育。臨床表現局部癥狀流膿涕：為慢性鼻竇炎的主要癥狀之一，量多少不定。鼻塞：多為持續性，擤出膿涕后，鼻塞可暫時緩解。嗅覺障礙：因鼻塞常伴有嗅覺減退，慢性篩竇炎時嗅覺障礙更為明顯。頭痛：一般不明顯。多表現為鈍痛、悶痛和頭部沉痛壓迫感。視功能障礙：眶并發癥之一。體征1.鼻腔檢查前鼻鏡檢查可見鼻黏膜慢性充血、腫脹或肥厚。中鼻甲肥大或息肉樣變；中鼻道息肉。必要時可做鼻內鏡檢查。2.體位引流懷疑鼻竇炎但檢查未見鼻道有膿液者可作。3.檢查上頜牙排除牙源性感染。4.影像學檢查鼻竇X線攝片是診斷本病的重要手段。5.上頜竇穿刺沖洗6.鼻竇A型超聲波檢查適用于上頜竇和額竇，可發現竇內積液、息肉、腫瘤等。治療全身治療去除病因，鍛煉身體，提高機體抵抗力；中醫中藥治療。局部治療1.鼻內應用血管收縮劑和糖皮質激素；2.上頜竇穿刺沖洗術；3.鼻竇置換療法；4.手術治療。負壓置換法：用負壓吸引法使藥液進入鼻竇；應用于額竇炎、篩竇炎和蝶竇炎；最宜用于慢性全鼻竇炎患者。鼻腔病變手術目的：解除中鼻道及其附近區域的阻塞改善鼻竇通氣和引流，促進鼻竇炎癥的消退。包括下鼻甲、中鼻甲部分切除、鼻息肉摘除、糾正高位鼻中隔偏曲。鼻竇手術目的：保持和恢復鼻腔鼻竇的生理功能。應以解除鼻腔和鼻竇口的引流和通氣障礙為關鍵，盡可能地保留鼻腔和鼻竇結構（如中鼻甲以及鼻竇正常黏膜和可良性轉歸的病變黏膜）。傳統手術如上頜竇根治術、鼻外篩竇切除術等。功能性內鏡鼻竇手術（FESS）奧地利學者Messerklinger于20世紀80年代創立。定義：在鼻內窺鏡直視下，通過手術去除鼻內病變組織，使鼻-鼻竇引流通暢，為恢復黏液纖毛清除防御系統的功能創造有利條件。原則：通過微創技術解除鼻竇竇口的機械性阻塞，借助鼻腔及鼻竇正常的黏液纖毛清除功能，恢復鼻竇竇口正常的通氣引流及鼻腔、鼻竇黏膜的功能，從而解決廣泛的鼻竇病變。優點：內鏡直視下視野清晰、創傷小、操作精細、術中及術后痛苦小、出血少、手術徹底等。術式：鉤突切除術、前組篩竇開放術、全組篩竇開放術、上額竇自然口擴大術、蝶竇開放術。

影像引導定位手術（導航手術）六、鼻出血概述鼻出血是鼻部常見癥狀之一。是常見的急癥之一，需作緊急處理。因鼻腔、鼻竇病變引起由全身疾病引起局部因素全身因素病因局部因素鼻和鼻竇外傷或醫源性損傷；鼻腔和鼻竇炎癥；鼻中隔病變；鼻、鼻竇、咽部腫瘤；物理因素。鼻中隔毛細血管瘤全身因素——凡能引起動靜脈壓力增高、凝血機能障礙或血管張力發生改變的疾病。心血管疾?。患毙园l熱性傳染??；血液?。粻I養障礙或維生素缺乏；內分泌失調；其他：如肝、腎等慢性疾病、風濕熱；磷、汞、苯等中毒，長期使用水楊酸藥物。臨床表現多數為單側出血，少數為雙側鼻腔的出血；可間歇性反復出血，亦可為持續性出血；出血量多少不一，輕者鼻涕中帶血，重者可引起失血性休克，反復出血可導致貧血；出血部位可發生于鼻腔的任何部位。鼻腔前部出血：鼻中隔前下方的易出血區。好發年齡：兒童和青年。鼻腔后部出血：鼻－鼻咽靜脈叢，鼻中隔后部動脈。好發年齡：中老年。估計失血量少量出血可無任何癥狀；出血量達500ml可出現頭昏、口渴、乏力、面色蒼白；500ml-1000ml表現為出冷汗、血壓下降、脈速乏力等；若收縮壓低于80mmHg，提示血容量損失約1/4。全身檢查結合病史和病情：測血壓、血常規、出凝血時間、血小板計數、毛細血管脆性試驗、血脂、血糖、肝腎功等。治療原則先止血，再查病因，然后針對病因進行治療。一般處理1.安慰病人，消除其緊張情緒，過度緊張者可給予鎮靜劑。2.患者取坐位或半臥位，疑休克時可取平臥位。3.囑病人勿將血液咽下，以免刺激胃腸道引起嘔吐。止血方法：首先要估計、明確出血部位，采用不同的方法指壓法；燒灼法；前鼻孔填塞法；水囊或氣囊壓迫止血法；后鼻孔填塞法；血管結扎法。輕度出血重度出血成人失血量在400ml以上兒童失血量在100ml以上指壓法用于鼻腔前部少量出血。囑患者用手指捏緊兩側鼻翼（旨在壓迫鼻中隔前下部）10～15min，同時用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，以促使血管收縮減少出血。用浸以1％麻黃素生理鹽水或0.1％腎上腺