峰峰集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤科膀胱癌膀胱癌總論膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)中最多見的腫瘤之一。世界范圍看，膀胱癌發(fā)病率在男性中占全身惡性腫瘤的第8位，女性第25位。好發(fā)年齡50~70歲，男女發(fā)病比例3:1。病因病因：化學(xué)物質(zhì)

工業(yè)污染--芳香族胺類（β-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯等），日常生活中接觸的染料、橡膠、塑料制品、油漆、洗滌劑等，慢性炎癥膀胱結(jié)石、長(zhǎng)期導(dǎo)尿、血吸蟲病等。癌前期狀態(tài)發(fā)育不良、乳頭狀瘤、膀胱白斑其它吸煙、過量咖啡/膀胱接受過放射線照射/人造糖精/核糖核酸病毒病理組織學(xué)類型上皮性腫瘤占絕大多數(shù)尿路上皮癌（移行細(xì)胞乳頭狀瘤）：最多見，根據(jù)核異型和組織結(jié)構(gòu)，分低級(jí)別、高級(jí)別兩級(jí)。鱗狀上皮癌：占3%左右。腺癌：占3%左右。非上皮性腫瘤極少，如肉瘤等。病理生長(zhǎng)方式原位癌局限在粘膜內(nèi)。乳頭狀癌

移行細(xì)胞癌多為此型。浸潤(rùn)癌腺癌及鱗癌多為此型。浸潤(rùn)深度（臨床和病理分期的依據(jù)）原位癌Tis限于固有層以內(nèi)PT1浸潤(rùn)淺肌層PT2浸潤(rùn)深肌層或穿透膀胱壁PT3浸潤(rùn)前列腺或膀胱臨近組織PT4病理轉(zhuǎn)移方式直接侵犯男性：前列腺、后尿道；女性陰道、子宮。少數(shù)直腸，晚期盆壁、腹壁。淋巴道轉(zhuǎn)移

常見，浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，達(dá)深肌層者，幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞。血性轉(zhuǎn)移晚期可轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、皮膚等部位。臨床表現(xiàn)血尿間歇性、無痛性肉眼血尿。通常全程血尿，終末時(shí)增多。分化好的乳頭狀瘤血尿重，分化不好的浸潤(rùn)癌和非上皮性腫瘤較輕。尿路刺激癥狀晚期癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴留、尿不盡等癥狀。膀胱刺激癥狀一般由腫瘤壞死、潰瘍或合并感染引起，排尿困難和尿潴留因腫塊壓迫所致。輔助檢查脫落細(xì)胞檢查

簡(jiǎn)便，宜反復(fù)多次，常用初步檢查手段，分化好的類型，不易檢出。超聲檢查

優(yōu)點(diǎn)：區(qū)別結(jié)石與軟組織病變；局限：腫瘤與壞死乳頭、血塊、基質(zhì)結(jié)石不易區(qū)別。X線檢查排泄性尿路造影，可了解腎盂、輸尿管情況，腎積水或顯影不良，提示腫瘤浸潤(rùn)尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。膀胱鏡檢查

最直觀、可靠。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等。其它：CT檢查--用于膀胱腫瘤分期，骨掃描等。診斷診斷：>40歲間歇性、無痛性肉眼血尿血尿伴有膀胱刺激征→進(jìn)一步檢查，膀胱鏡確診，影像學(xué)檢查分期。鑒別診斷腎輸尿管腫瘤通常無膀胱刺激癥狀，血塊可為條狀，排尿無障礙，血尿全程均勻，可以觸及腫大的腎臟。非特異性膀胱炎血尿突然發(fā)生，且出現(xiàn)于膀胱刺激癥狀后。泌尿系統(tǒng)結(jié)核常在尿頻后出現(xiàn)少量終末血尿，尿中可查到抗酸桿菌（結(jié)核菌），可有結(jié)核中毒癥狀。泌尿系結(jié)石血尿伴尿痛，多為鏡下血尿，少有膀胱刺激癥狀。分期2010年AJCC膀胱癌的分期分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀癌Tis原位癌(扁平癌)T1腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織T2腫瘤侵及肌層T2a腫瘤侵及淺肌層(內(nèi)1/2)T2b腫瘤侵及深肌層(外1/2)T3腫瘤侵及膀胱周圍組織T3a顯微鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及膀胱周圍組織T3b肉眼見腫瘤侵及膀胱周圍組織T4腫瘤侵及鄰近器官如前列腺、子宮、陰道、骨盆壁或腹壁T4a腫瘤侵及前列腺、子宮或陰道T4b腫瘤侵及骨盆壁或腹壁

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)真骨盆內(nèi)淋巴結(jié)N2多個(gè)真骨盆內(nèi)淋巴結(jié)N3髂總淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期TNM0a期TaN0M00is期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2aN0M0T2bN0M0Ⅲ期T3aN0M0T3bN0M0T4aN0M0Ⅳ期T4N0M0任何TN1~3M0任何T任何NM1治療原則非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（TisTaT1）首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）術(shù)后選擇后續(xù)治療方案（膀胱灌注化療/BUG治療→定期復(fù)查膀胱鏡→復(fù)發(fā)后再次TURBT或根治術(shù)或放療）高危患者可直接選擇根治性手術(shù)或放療。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2~T4a）術(shù)前化療（鉑類為基礎(chǔ)）+根治性膀胱切除術(shù)。術(shù)后切緣陽(yáng)性、腫瘤外侵、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、姑息性腫物切除，行術(shù)后放療及輔助化療。希望保留膀胱者，最大程度的TURBT+同步放化療。放療45~50Gy時(shí)膀胱鏡評(píng)價(jià)，有效→完成后續(xù)放療，效果差→挽救手術(shù)。T4bN+M+者全身化療或放化療為主。放射治療TURBT術(shù)后放療（保留膀胱的肌層浸潤(rùn)性癌）定位：排空直腸和膀胱，仰臥位，雙手上舉抱肘置于額前，熱塑膜固定下腹。掃描范圍自L3至坐骨結(jié)節(jié)下5cm。靶區(qū)：GTV為確診的膀胱腫物，GTVnd為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，CTV1（盆腔）包括髂總血管分叉以下的盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)、膀胱、前列腺；CTV2指全膀胱；PTV為CTV適當(dāng)外擴(kuò)。劑量：整個(gè)膀胱±盆腔45~50Gy，單次1.8~2Gy，腫瘤加量至60~66Gy。放射治療術(shù)前放療有爭(zhēng)議，肌層浸潤(rùn)性癌可行術(shù)前放療。術(shù)后放療有爭(zhēng)議推薦適應(yīng)癥：局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后切緣陽(yáng)性、局部較晚或僅行姑息性腫物切除。推薦劑量：盆腔45~50Gy，單次1.8~2Gy，術(shù)后殘存者局部推量至根治劑量。毒副作用放療的毒副作用消化系統(tǒng)排便次數(shù)增多，里急后重。泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急等尿路刺激癥狀，療后1月多數(shù)患者可明顯緩解